Новости

ОМС: медполис есть, страховки нет

Гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь, но для этого у него должен быть полис обязательного медицинского страхования. Выбрать страховую компанию для оформления полиса ОМС поможет «Рейтинг сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2013 году», подготовленный РИА Новости в рамках проекта «Социальный навигатор».

 

Люди не всегда знают, чем страховые компании отличаются друг от друга, какую помощь можно получить по «бесплатному» полису и куда обращаться, если в поликлинике или больнице столкнулись с проблемами. Ответы можно получить на сайте медицинской страховой компании, но даже это многим неизвестно.

Не только полисы выдают

Головные боли у 65-летней Галины Трофимовны начались год назад, и вскоре родные стали замечать, что ее голова сильно увеличилась в размерах. «Стала как баскетбольный мяч», — шутила она, пока была в состоянии смеяться. С каждым днем она чувствовала себя всё хуже, и несколько обследований в разных поликлиниках и больницах в противоположных концах города дались ей с огромным трудом. Наконец диагноз: лимфома Ходжкина. После химиотерапии через строго определенное время требовался еще один ее курс и инъекции препарата стоимостью более 1,5 миллиона рублей: онкобольным его предоставляют бесплатно. Пациентка отдала комплект документов в поликлинику. «Приходите за два дня до плановой госпитализации», — сказали ей. Однако в срок лекарство получить не удалось: карточка из регистратуры вместе с заключениями и результатами онкообследований куда-то исчезла, участкового терапевта нет, завотделением в отпуске. «Я не в состоянии снова ездить по пяти разным больницам и анализы собирать, — пугалась Галина Трофимовна. — По квартире-то еле хожу. Главврач даже не пытается найти документы, а время утекает». Семья пробовала обратиться за помощью в областной Росздравнадзор и в региональный Минздрав, но без успеха: на их сайтах нет формы обратной связи, по телефону жалобы не принимают, записаться на ближайший день невозможно, да больная и не может ходить по кабинетам.

Пациентка была крайне удивлена, услышав, что помочь в ситуации, когда нарушаются права пациента, должна страховая компания: «Разве они не только полисы ОМС выдают?» На сайте компании отсутствовала форма для жалобы. Дозвониться по номеру, указанному в полисе, удалось далеко не сразу — существенно позже, чем отреагировали на просьбу о помощи в территориальном фонде медицинского страхования. Уже через считанные часы после того, как дочь пациентки обратилась через сайт в фонд ОМС, ей позвонили и предложили прийти в поликлинику за препаратом. Курс химиотерапии и инъекций удалось начать почти вовремя.

Права и обязанности жителей Российской Федерации, имеющих полис ОМС>>>

Население нужно просвещать

«Действительно, большинство россиян понятия не имеют о том, что медицинские страховые компании призваны защищать пациента, — говорит директор Независимого института социальных инноваций Лариса Попович. — Они предпочитают не вести просветительскую работу среди населения. В результате пациент в сложной ситуации остается один на один с врачами, которые иногда, злонамеренно или по незнанию, но нарушают его права, в том числе на бесплатную помощь».

Как сообщили РИА Новости в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, в задачи страховой медицинской организации входят не только собственно страхование, оформление (переоформление), выдача полисов и ведение учета, сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и оплата медицинской помощи, но и информирование застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи. Кроме того, по словам начальника управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Светланы Кравчук, страховая компания информирует пациента о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на выбор (замену) страховой медицинской организации, медицинской организации, о порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц, предоставляет информацию каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос по электронной почте или через информационно-коммуникационную сеть (интернет) в режиме вопросов-ответов, не позднее 5 рабочих дней; размещает на собственном официальном сайте и доводит иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами до застрахованных лиц сведения и информацию о своей деятельности.

«Страховые медицинские организации имеют полное право обращаться от имени пациента в суды, предъявлять претензии, жалобы, — объясняет директор по юридическим вопросам социальной сети для врачей «Доктор на работе» Иван Печерей. — Но сейчас мы этой работы не видим. Выявляется большое число дефектов оказания медицинской помощи, но предметом судебных исков они не становятся». По словам эксперта, если пациент почувствует, что в той или иной страховой компании его интересы действительно отстаивают, он выберет именно ее.

Мы выбираем

В выборе компании поможет «Рейтинг сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2013 году». Он показывает уровень информационной прозрачности сайтов страховых компаний высок, на большинстве из них представлена информация, требуемая действующим законодательством: о деятельности, опыте работы, финансовых результатах, о поликлиниках и больницах, с которыми заключен договор, контактные данные… Но информационные запросы граждан гораздо шире. О том, какие услуги гражданин может получить в рамках ОМС, какие нарушения при оказании медпомощи выявляются экспертами — не сказано практически ни на одном сайте. Мало где можно найти контактную информацию территориального фонда ОМС и местных органов, защищающих права потребителей. Не работают форумы для консультирования застрахованных.

«Рейтинг сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС, формируется уже второй год, — рассказывает редактор-продюсер по направлению «Здоровье» проекта «Социальный навигатор» РИА Новости Людмила Кочеткова. — В этом году критериев оценки стало больше, особенно в блоках «Общая информация о компании на сайте» и «Аналитическая информация». Критерий «Отличие страховой компании от других» стал более развернутым: благотворительная деятельность компании, услуга вызова специалиста на дом. Обращает на себя внимание, что на некоторых сайтах информация обновляется не каждые три дня, как положено по закону, а гораздо реже. Есть сайты, где представленные сведения за 2010 и за 2011 год. Бывает, информация дана только по одному или нескольким регионам из тех, где работает компания. Кроме того, у части компаний на сайте информации нет, даются только ссылки на сайт территориального фонда ОМС или на региональный портал госуслуг».

Тем не менее, в целом, по словам составителей рейтинга, можно сделать вывод о высокой информационной прозрачности сайтов страховых компаний, работающих в ОМС: они сделаны действительно для обычных людей, а не для проверяющих и чиновников. Но анализ сайтов не дает ответа на вопрос, как именно страховые компании работают с пациентом. «Такое ощущение, что выдали полис и забыли,  — считает Кочеткова. — По крайней мере до тех пор, пока пациент не обратится к ним с жалобой. Зачем же тогда нужна страховая компания?»

Надо быть активнее

«В работе страховых компаний заинтересованы прежде всего пациенты, — полагает президент Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков Дмитрий Кузнецов. — Разумеется, медицинские работники не хотят, чтобы их контролировали. Госчиновникам тоже не нужна эта дополнительная работа: их зарплата не зависит от того, кого и как они проверяют и сколько нарушений выявляют. У пациента же должна быть возможность пожаловаться. Сейчас конкуренция между лечебными, страховыми медицинскими организациями в зачаточном состоянии, но ее механизм будет развиваться, страховые компании постараются привлечь к себе клиентов, поэтому будут быстрее реагировать на звонки и лучше помогать». Наиболее эффективна система здравоохранения в тех странах, где работают страховые компании. Там же, где медицину контролирует государство, население обычно недовольно ею, считает Кузнецов.

 «Страховые медицинские организации должны вести себя активнее,  — говорит Иван Печерей. — Надо показывать пациенту, что они в первую очередь защищают его интересы. Пока что такое ощущение, что они сосредоточены на получении максимального числа возможных штрафов с медицинских организаций, а не повышения числа застрахованных и качества услуг».

По словам Попович, статистика показывает, что подавляющее большинство обращений в страховые компании связано с получением полиса, и лишь 1–2% — это просьбы о помощи. «Для выдачи полисов можно было бы и почту нанять, вышло бы гораздо дешевле, — говорит она. — К тому же контролирующие и экспертные функции исполняет не только страховая компания, но и территориальный фонд ОМС, они дублируют друг друга». Страховые компании, по мнению Попович, минимизируют свой труд и активность и даже не напоминают пациенту о том, что у него есть возможность обратиться к ним за содействием. На хорошем сайте должна быть простым и понятным языком выстроена вся цепочка: что нужно сделать пациенту, в каких случаях куда звонить, даже среди ночи, что будет предпринимать компания на всех этапах, желательно с примерами, с картинками. Необходима возможность не только задать вопрос, но и проследить, как скоро будет ответ, кто конкретно занимается проблемой, каков телефон горячей линии. «Если такой информации нет, значит, компания вообще не заинтересована в пациенте», — считает Попович.

РИА Новости планирует продолжать изучение информационной прозрачности сайтов медицинских страховых организаций. Со временем, будем надеяться, на сайтах будет больше сведений о реальной помощи пациентам в сложных ситуациях.

 

---

источник :  http://ria.ru

вернуться в раздел новостей