Новости

Попович: страховые компании в ОМС создавались как адвокаты пациента

Если лечение не принесло эффекта, а поход к врачу вместо облегчения состояния добавил проблем, многие из россиян обращаются с жалобой к главному врачу, ударяются в самолечение, идут к знахарям и экстрасенсам. Мало кто знает, что помочь может и должна страховая компания, выдавшая полис обязательного медицинского страхования. О проблемах выбора страховой компании и об оценке качества их работы рассказала в интервью корреспонденту РИА Новости Ирине Зубковой директор Независимого института социальных инноваций Лариса Попович.

 

 

— Лариса Дмитриевна, кто может помочь человеку, если с получением медпомощи возникает проблема?

— Статистика показывает: люди жалуются в Росздравнадзор, в региональный Минздрав — куда угодно, но не в страховую компанию. Туда люди идут только за полисом, а по поводу защиты прав пациента и помощи в получении медицинской услуги обращаются не более одного-двух процентов. При этом страховые компании в системе ОМС создавались именно для того, чтобы организовывать медицинскую помощь, сопровождать пациента, отстаивать его права на всем пути — от первого обращения к врачу до окончательной реабилитации. Человек звонит в страховую и говорит: «У меня болит за правой пяткой, пожалуйста, организуйте помощь». И компания должна найти специалиста и организовать лечение, отследив весь его процесс — точно так же, как они это делают в системе добровольного медицинского страхования. Именно так работают страховые компании за рубежом: санкционируют каждую процедуру, каждое обращение, отслеживают удовлетворенность клиента — и платят медицинскому учреждению только тогда, когда пациент скажет: «Да, о’кей. Мне помогли, действия персонала были эффективны, мне никто не нахамил…». Предполагалось, что и у нас это будет так. Везде рядом с больным должен быть эксперт, и в случае необходимости компания выступает адвокатом пациента.

— Но пациенты, наверное, просто этого не знают?

— А кто же должен рассказывать людям о своих функциях, вести просветительскую и информационную работу, если не сами страховые компании? Только так они и могут доказать, что они необходимы. Раз люди не знают свои права — значит, не работают страховые компании. Однако они предпочитают минимизировать активность и свои трудозатраты, так что даже и не напоминают пациенту о том, что у него есть такие возможности.

— Почему?

— Вероятно, просто не видят в этом необходимости. При разработке закона о медстраховании в первых версиях проекта была норма, по которой страховая компания отвечала собственными средствами за некачественную работу. Норма ушла, в результате сейчас они ни за что ничем не отвечают, но при этом имеют полномочия штрафовать медицинские учреждения и получать практически половину от этих штрафов себе в доход. Вот и сосредотачивают время и силы на проверках медицинских организаций. Представьте себе ситуацию: сотрудникам ГИБДД дали бы право оставлять себе половину денег, полученных в качестве штрафа. Что они будут делать?

— Штрафовать всех подряд — по поводу и без.

— Вот и тут такая же история. Норматив предписывает страховщикам проверять выполнение стандартов медицинской помощи. Но стандарты недофинансированы, так что выполнить их очень сложно. В результате бывает так: приходит в поликлинику эксперт, давно не работающий в системе здравоохранения, и говорит: «Вот это обследование должны проходить три человека из десяти, а у вас прошли только два. Стандарт не выполнен, снимаем с вас деньги». То же самое, если исследование прошли четыре-пять человек вместо трех.

— А если оно только двоим необходимо?

— В этом и состоит проблема стандарта: в нем усредненная статистическая частота применения того или иного действия, манипуляции. Допустим, человек поскользнулся, упал и обратился в травмпункт. Даже если нет никаких клинических симптомов того, что имеются серьезные проблемы, его направляют на компьютерную томографию — просто на всякий случай, чтобы не допустить недовыполнения стандарта. Из-за этого захлебываются диагносты, они не готовы к такой нагрузке, возникают дикие очереди.
В свое время, в 90-е годы, когда я еще работала в страховой компании, мы проводили экспертизы качества, выявляли ошибки — и за счет компании проводили систему обучения врачей, повышения квалификации. То есть мы целенаправленно занимались не наказанием, не снятием штрафов, а выявлением проблем и их решением.

— Как страховая компания действительно может защитить пациента?

— Прежде всего, она должна регулярно проводить так называемую очную экспертизу: выборочно приходить на прием к врачу и наблюдать, насколько удовлетворен пациент, какие назначения врач делает в процессе приема. Она должна отследить по медкарте, как проходил процесс лечения, выработать соответствующие рекомендации. Она может и должна проводить опросы среди пациентов — это входит в обязательные функции страховых компаний, и некоторые их делают, но зачастую это просто профанация. Если же возникают какие-то проблемы, то разбираться, кто прав, кто виноват, тоже должны страховщики: на досудебном уровне или, если необходимо, сопровождать в суде, предоставляя экспертизу медпомощи. Но количество судебных, а тем более досудебных урегулирований проблем у нас крайне мало.

— Сколько же для этого надо врачей и юристов в штате страховых компаний?

— Много, конечно. По моим расчетам, врачей-экспертов нужно раз в пять больше, чем теперь, а юристов — почти в двадцать.

— Какая информация должна быть на сайте медицинской страховой компании, работающей в ОМС?

— Хороший, честный сайт — это тот, который, во-первых, информирует пациента об опциях по защите его прав. Во-вторых, о том, сколько и каких вопросов компания разобрала с конкретными примерами (конечно, без фамилий людей) и результатами: по каким поводам обращались люди, что компания сделала в проблемной ситуации, как это всё закончилось. В-третьих, там должна быть показана вся цепочка необходимых действий пациента: в таком-то случае позвонить по такому-то телефону (в том числе по горячей линии), пойти туда-то, выполнить то-то. В-четвертых — на сайте должно быть указано, что будет делать страховая компания на всех этапах возникновения потребности в медицинской помощи и ее удовлетворения. Но, боюсь, ни на одном сайте вы этого не увидите.

— А что увидим?

— Увидите выдержки из законодательных актов. Но этого недостаточно, ведь далеко не все в состоянии разобраться в сухих юридических формулировках и в хитросплетениях законодательных нормативов. Текст должен быть адаптированный, понятный, с примерами и картинками: Иван Иванович звонит туда-то и делает то-то. Мало того, на сайте каждой страховой компании должна быть «жалобная книга», и задача компании — добиваться того, чтобы туда обращались чаще.
Наконец, в-пятых, поскольку страховые компании за наши с вами деньги осуществляют посреднические функции, то им следовало бы показать, что именно они делают и сколько стоят их услуги. Иными словами, нужна финансовая открытость. Пока что они всего лишь пишут на сайтах, сколько денег к ним пришло и сколько было потрачено, этого явно недостаточно. Нужна и декларация о доходах руководителей, и сведения о средней  заработной плате по компании. Почему чиновники должны публично заявлять о своих доходах и об имуществе, а сотрудники медицинских страховых компаний, которые тоже занимаются государственным делом, — нет? Получается, что коммерческий интерес совмещается с государственной функцией, но финансовая информация закрыта. Вообще говоря, правильней было бы финансировать страховые компании в системе ОМС в соответствии с конкретным объемом их функций по нормативу стоимости этих функций и с ориентацией на результат. Больше и лучше работаешь — больше получаешь за свою работу. Ровно так же,  как страховщики предлагают финансировать медицинские организации.

— Страховщики говорят, что со временем конкуренция будет расти, и это будет стимулировать компании работать лучше.

— Системе ОМС в России уже двадцать лет, рынок этот за это время стал значительно более концентрированным: из 570 компаний осталось меньше 100. Так что конкуренция исчезает, а не развивается. Компании стали более крупными, а значит, менее гибкими и менее внимательными к каждому пациенту. Потому застрахованный и выбирает компанию не в связи с результативностью ее работы, а случайным образом — ориентируясь, например, на территориальное расположение пункта выдачи полисов.

— На что же нужно обращать внимание при выборе страховой компании?

— Сейчас — практически ни на что, они все одинаковые. В идеале, думаю, нужно было бы обратить внимание на наличие штата юристов, на число и характер обращений, количество звонков по горячей линии и на то, какие действия предприняла страховая компания для того, чтобы улучшить качество медицинской помощи.

 

---

источник :  http://ria.ru

вернуться в раздел новостей