Новости

Примитивное представление о донорстве органов тормозит развитие трансплантологии

В 2013 году Петербургский центр органного донорства работал всего с 13 посмертными донорами. На начало декабря в городе было сделано 22 посмертные пересадки почек, 4 - сердца, 8 – печени. В сравнении с 2012 годом, когда было пересажено в общей сложности более 90 органов (не говоря уже о 2008-2009 годах, когда их было более 100), в этом году пациенты, жизнь которых зависит от трансплантации важных органов, оказалась под угрозой. Общественная организация пациентов с хронической почечной недостаточностью «Нефро-лига» обратилась по этому поводу в правительство Петербурга практически с криком SOS. И получила ответ вице-губернатора Ольги Казанской: «С 1.09.2013 впервые на региональном уровне в ежедневную клиническую практику внедрен медико-экономический стандарт «Реанимационное пособие с проведением дифференциальной диагностики критических состояний головного мозга», который определяет порядок финансирования процедуры констатации смерти головного мозга в реанимационных отделениях». Кроме того, предполагается создание информационной системы ежедневного учета умерших в государственных стационарах Петербурга – «донорских баз»; разрабатывается отраслевой технологический регламент «Кондиционирование потенциального донора», устанавливающий порядок финансирования кондиционирования потенциального донора. «В ближайшее время планируется разработать правовой акт комитета по здравоохранению, регламентирующий организацию органного донорства в Петербурге.»

(Почему в Петербурге и в России погибают люди, нуждающиеся в трансплантации, читайте здесь)

За этими мудреными фразами скрыта практически революция в организации органного донорства в Петербурге, а значит, и в трансплантации. Потому что до сих пор главной проблемой недостатка органов для пересадки было то, что скоропомощные больницы вовсе не обязаны были работать с донорами (умершими, у которых можно было изъять органы для пересадки), а если они и занимались этой работой, то никто ее не оплачивал. Теперь же с 1 сентября для городских больниц организация органного донорства оплачивается по полному тарифу и скоро будет регламентирована региональными нормативами. Потому что, судя по уже второму проекту закона РФ о донорстве и трансплантации, надежды на скорые изменения в этой сфере медицины на федеральном уровне мало.

Что такое органное донорство

Пересадка органов от умершего человека другому - умирающему, давно уже превратилась бы в рутинную операцию, если бы не была самой сложной областью в системе здравоохранения, в которой переплелись, как в клубке, хирургические, анестезиологические, реаниматологические, неврологические, юридические, этические и философские проблемы. И еще – организационные и материальные. Последние оказываются выше любых других, выше собственно технологии пришивания органа, взятого у одного человека, – другому. И ни первым проектом закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации», ни вторым, опубликованным Минздравом на прошлой неделе, они не решены.

Изначально в нашей системе «донорство – трансплантация» сложилась парадоксальная ситуация: трансплантация органа – дело поощряемое и солидно оплачиваемое в федеральных центрах, а органное донорство – занятие для энтузиастов в обычных больницах, которые должны, выполняя все требования законодательства, этики и морали, обеспечивать трансплантологов работой (органами) между делом, за счет медицинского учреждения, в котором погиб человек – потенциальный донор.

Олег Резник: «Донорство органов – стыдливый пасынок здравоохранения»

Руководитель Городского центра органного и тканевого донорства, д.м.н. Олег Резник уже 15 лет работает в системе органного донорства. «Доктор Питер» обратился к нему с вопросом: «Почему резко сократилось число доноров в Петербурге в 2013 году?».

- С 2009 года все шло к этому сокращению – совершенствовался уровень оказания медицинской помощи пациентам с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), которые традиционно и становятся донорами. В этих условиях до тех пор, пока не будет закона, обязывающего скоропомощные стационары организовывать донорство, а к нему – механизма восполнения финансовых затрат этой работы, пока в больницах не появится трансплантационный координатор, наделенный полномочиями принимать решения, касающиеся всех аспектов донорства, мы не сдвинемся с места. К счастью, в Петербурге часть этих задач уже выполняется.

Проблема №1: необязательность донорства для руководителей клиник и отсутствие финансирования работ, связанных донорством

- Обществу навязывается довольно примитивное представление о технологии получения донорских органов, поскольку считается, что если человек умер, так и технологии работы с ним упрощаются. Это совсем не так: поддержание жизнеспособности органов в умершем человеке до эксплантации (изъятия) – сложнейшая задача для целого коллектива реанимации, иногда сложнее самой трансплантации.

Золотой стандарт – это доноры, у которых констатирована смерть мозга (чаще всего из-за ЧМТ) в условиях реанимации. Фактически после смерти мозга организм - это уже не целостная система, а разбалансированный органокомплекс. И чтобы в этом состоянии органы оставались живыми и пригодными для пересадки, требуется введение определенных препаратов, подключение аппаратов, поддерживающих работу сердечно-сосудистой системы и функции внешнего дыхания (ИВЛ), согревание тела… А еще необходимо постоянное мониторирование состояния, выполнение диагностических процедур. Этим занимаются конкретные люди, работающие в отделении реанимации и интенсивной терапии, у которых еще десяток живых пациентов, требующих постоянного внимания.

То есть суть донорства - не только в выполнении юридических формальностей, которым посвящено 2\3 предлагаемого Минздравом закона о донорстве (получение согласия родственников умершего на изъятие органов, оформление документов). Когда решены эти организационные проблемы, надо решать чисто медицинскую задачу – обследовать, поддерживать в умершем человеке кровообращение, функции органов (обеспечить кондиционирование). А об этом говорится вскользь, как о чем-то само собой разумеющемся.

Да, в медицинских учреждениях специалисты прекрасно знают, что органы умершего могут спасти другого человека и даже не одного. Поэтому теоретически в стационарах нет негативного отношения к донорству. Но не существует нормативного документа, обязывающего главных врачей организовывать его в своих клиниках. И главному врачу, работающему с многомиллионными оборотами средств, легче отказаться от компенсации затрат на доноров, чем организовывать комплекс работ (прежде и вовсе бесплатных) по их выявлению среди умирающих. И чаще мы их «теряем», так как смерть мозга, при которой возможно изъятие органов, является в некоторой степени искусственным состоянием, сохранение работы органов в умершем человеке возможно только при организации подобия индивидуального поста.

Нейрохирурги лишили работы трансплантологов

- Можно сколько угодно говорить, что наша медицина оставляет желать лучшего, но никто, не знает так хорошо жизнь городских стационаров, как сотрудники донорской службы. Мы - своего рода независимые аудиторы, которые в ходе работы взаимодействуют с санитарами, лифтерами, сестрами, реаниматологами, нейрохирургами, неврологами, судмедэкспертами и ответственными дежурными по больницам. Могу со всей ответственностью заявить, что в Петербурге образцово организовали нейрохирургическую службу за последние 5 лет, поэтому от изолированной черепно-мозговой травмы умирают в 8 раз реже, чем еще 3-4 года назад. – говорит Олег Резник. – Количество случаев насильственной смерти в Петербурге за 8 лет сократилось с 9 тыс до 1 тыс (под насильственной смертью подразумевается и падение с высоты, и ДТП), а значит, сократилось и число умерших в стационарах Петербурга от изолированной ЧМТ.

Мне на это обычно возражают: в Москве доноров гораздо больше, там хуже развита нейрохирургия? Убежден, хуже. Кроме того, при развитии общего уровня медицины, количество доноров неизбежно будет сокращаться.

Проблема (?) № 2: люди реже умирают от черепно-мозговых травм

Только цифры: в прошлом году в стационарах умерли 181 человек с изолированной черепно-мозговой травмой, 50 из них стали донорами. Это нормальное соотношение, поскольку у кого-то выявлены инфекции, чьи-то родственники отказались от изъятия органов. В этом году всего 50 человек с ЧМТ умерли в реанимациях городских больниц.

Получается, что масштабы донорства и трансплантации – лакмусовая бумажка для оценки уровня медицины в стране. Чем хуже в ней оказывается нейрохирургическая помощь, тем проще развивать трансплантацию. Она растет в таких странах, как Эквадор, Боливия, Перу, Вьетнам. В странах с высоким уровнем развития медицины последнее десятилетие число доноров остается постоянным.

(Почему в России муж и жена не могут стать донорами друг для друга, читайте здесь)

Когда пациентов с черепно-мозговой травмой лечили плохо, и они умирали на реанимационной койке часто, всего одного из 100 погибших в Петербурге клиника готовила в качестве донора, поскольку не была в этом заинтересована. Сейчас умерших от ЧМТ настолько мало, что выбрать из них донора, подходящего по медицинским и парамедицинским показаниям, очень сложно.

Но ежегодно в стационарах города до 3 тысяч человек умирают от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Погибшие от сосудистой патологии головного мозга сегодня стали основным источником донорства в мировой практике. У нас в больницах их чаще даже не рассматривают в качестве доноров. Потому что, если пациент с тяжелым заболеванием головного мозга умер не в реанимации, он не может стать донором. Наша служба выявила парадокс – такие пациенты чаще погибают на непрофильных отделениях, обеспечивая высокий уровень «внереанимационной смертности». С одной стороны, попади они в реанимацию, возможно, и выжили бы. С другой, это одна из существенных причин отсутствия доноров. То есть, ненадлежащее исполнение порядков и стандартов оказания реаниматологической помощи при сосудистых заболеваниях ЦНС не только не приводит к выздоровлению многих пациентов, но и ухудшает показатели донорства.

За год в шести петербургских больницах экстренной помощи вполне может быть по 10 доноров. 60 доноров спасут от неминуемой смерти 30 человек, которым требуется пересадка сердца, 120 человек, страдающих ХПН, 45 человек, которым необходима трансплантация печени. И что бы там не говорили, для пятимиллионного города этого достаточно. Сейчас их нет.

Нужна национальная система донорства

- Во всех странах существует национальная служба донорства, которая не относится ни к трансплантологам, ни к реаниматологам, имеющая федеральный бюджет и трехуровневый принцип организации – национальное бюро, региональные отделения, представительства в каждой больнице. Она должна основываться на трансплантационной координации и финансироваться из федерального бюджета. Однако новый проект закона снова расплывчато рисует контуры такой организации, а основной акцент сделан на введении так называемого регистра волеизъявлений, затратного и трудоемкого. Его существование не приводит, согласно международному опыту, к улучшению ситуации с донорством.

Проблема №3: у нас нет трансплантационных координаторов

Если раньше, чтобы получить органы потенциального донора, достаточно было просто вовремя обратить на него внимание, то сейчас его надо искать. А для этого должен быть специальный человек – координатор, который не лечит пациентов, не проводит хирургические операции, а сводит воедино работу большого числа людей. То есть, это профессионал, а не «ответственное лицо» на общественных началах, назначенное для «галочки». Появиться и эффективно работать он может только при федеральном регулировании этой деликатной сферы деятельности.

Как это происходит сейчас? У пациента на реанимационной койке - тяжелое поражение головного мозга. Его спасают, а ему все хуже и сделать уже ничего нельзя. Анестезиолог-реаниматолог обкладывается документами для принятия решения о донорстве. Но тут его позвали к бабушке, у которой «замерцало» сердце. Врач вышел, вернулся, а у пациента с тяжелым поражением мозга сердце уже остановилось: дефибриллятор – смерть - морг. В чем не прав врач? Он все делал правильно, но не успел подготовить пациента к донорству. А должен быть человек, который скажет ему: «Занимайся живыми пациентами, а я займусь умирающим». Он же стабилизирует гемодинамику безнадежного больного, проведет лабораторные исследования и тесты, созовет комиссию, включающую судмедэкспертов, невролога и других специалистов, сообщит родственникам, подготовит документы, вызовет бригаду для эксплантации органов…

В Испании, например, координатор донорства (а есть еще и координаторы пересадки), как правило, сотрудник медицинского учреждения, по профессии - анестезиолог-реаниматолог. Я спросил у одного из них:

- Чем ты конкретно занимаешься?

- Донорами.

- А когда доноров нет?

- Я делаю все, чтобы они были.

Это не значит, что он стоит у кровати больного и считает часы до его кончины. Он обходит больницу, проверяет электронные истории болезней, беседует с заведующими приемным покоем, реанимацией, неврологическим центром, осматривает безнадежных пациентов, изучает их статус, документы, обсуждает прогнозы. Когда диагностирована смерть пациента, координатор берет на себя изнурительный труд получения согласия родственников погибшего на эксплантацию органов.

Работы по донорству должны вестись и «в промежутках» между появлением доноров – это учет, аудит, контроль и т.д. В той же Испании, например, признанной лидером в области донорства, в каждом госпитале его организацией занимается не один врач - трансплантационный координатор, о которых мы только мечтаем, - а целое подразделение, осуществляющее весь комплекс работ по донорству,- transplantprocurementmanagers, чтобы не отвлекать, в том числе и на выявление доноров, обычный коллектив реанимации.

В поисках новой модели донорства

- Почему так трудно дается классическое донорство? Необходимо, чтобы потенциальный донор умирал в условиях реанимации, в присутствии огромного количества людей (которых не всегда удается вовремя собрать в одном месте и в одно время спонтанно), чтобы зафиксировать смерть головного мозга. Затем несколько человек должны заниматься поддержанием органов в состоянии, пригодном для трансплантации (кондиционированием). Не надо быть медиком, чтобы понять, что никогда не получится так, чтобы для всех старых и больных хватило молодых и здоровых, умирающих в контролируемых условиях – при врачах, экспертах, юристах…

В США ежегодно делается 7 тысяч трансплантаций, а в листе ожидания - 130 тысяч пациентов. Такая же ситуация в Европе, Канаде. Там все чаще звучат предложения о поиске способа, который позволит использовать органы людей, умирающих от внезапной остановки кровообращения (без констатированной смерти мозга). К сожалению, людям свойственно чаще умирать в «неподходящих условиях», или, по-научному, в неконтролируемых условиях - в приемном покое, в шоковой, в реанимации – от остановки сердца. Но всегда считалось, что пациент, умерший от внезапной остановки сердца, донором быть не может.

Как вернуть органы к жизни, если донор умер от остановки сердца?

Смысл любой высокотехнологичной помощи – в ее доступности. Кардиохирургия была демонстрацией «хирургического чуда», пока счет операциям не стал идти на десятки тысяч. А доступность таких операций стала возможной лишь с внедрением аппаратов искусственного кровообращения. Когда в повседневную практику реанимации, донорства и трансплантации будут внедрены аппараты поддержания кровообращения в органах умершего человека, может быть решен вопрос дефицита донорских органов. Так как только тогда у реанимационной и донорской службы появится неограниченный ресурс сохранения искусственной жизни органов, в условиях, когда жизнь человека сохранить не удалось.

Во всем мире ведутся интенсивные поиски создания технических средств поддержки жизнеспособности донорских органов, - рассказывает Олег Резник. -  Коллектив петербургских ученых (НИИ скорой помощи им. Джанелидзе и ПСПбГМУ им. И.П.Павлова, ЦНИИ робототехники и технической кибернетики), который поддержало Законодательное собрание, разработал портативное перфузионное устройство для экстренного восстановления кровообращения. Его можно подключить к телу умершего в течение 40 минут – 1 часа после смерти, и оно обеспечит кондиционирование органов, используемых для пересадки. Пациенту вводится в поддерживаемый искусственно кровоток тромболитик (препарат для растворения тромбов при инфаркте и инсульте), который останавливает процесс свертываемости крови, неизбежный после смерти, и растворяет тромбы. Последние оседают в системе фильтров перфузионного контура и кровь циркулирует в теле посмертного донора, как у живого человека.

Получено разрешение Росздравнадзора на применение этой новой медицинской технологии для пересадки почек. Эффективность технологии экстракорпорального оживления органов подтвердят наши 46 реципиентов почек, полученных от доноров, умерших от внезапной остановки сердца. Их никогда бы не пересадили, если бы не эта технология. В следующем году начнутся работы по созданию аппарата для восстановления и поддержания жизнеспособности изолированной донорской печени.

Уверен, за этой технологией – будущее. Ведь трансплантация начиналась с применением органов, полученных у донора, умершего от необратимой остановки сердца. Потом стало ясно, что без кровообращения жизнеспособность таких органов сомнительна. Но если технические средства позволяют восстановить это кровообращение, значит, можно восстановить их жизнеспособность? И этических проблем при таком методе кондиционирования гораздо меньше: кончина близкого человека очевидна, в отличие от ситуации, когда необходимо испрашивать согласие родственников на изъятие органов умершего с констатированной смертью мозга. В этом состоянии умерший внешне мало отличается от живого, и у близких возникает недоверие.

У отставания в применении передовых технологий есть преимущества и недостатки: мы не имели ничего и сделали огромный рывок в развитии нейрохирургии: пациентов с ЧМТ спасают и это огромное достижение для Петербурга. При этом темпы развития трансплантации органов остановились, толком не начавшись: нет доноров – нет пересадок. Когда решатся все законодательные и финансовые проблемы, классическая трансплантация будет существовать, но и у нее есть потолок: развитие здравоохранения ограничивает возможности трансплантации органов. И становится актуальным технически гуманитарный ресурс развития трансплантации органов.

К слову сказать, во всем мире снижается количество случаев пересадки сердца, и, по некоторым прогнозам, уже к концу этого десятилетия, пересадку сердца заменит имплантация компактных перфузионных насосов, проще говоря, искусственное сердце.

Справка

Самые большие очереди на трансплантацию почек – в федеральных медицинских учреждениях. Потому что с 2011 года в Петербурге было принято решение оплачивать трансплантацию в городских больницах не в размере 808 тыс. рублей, в соответствии со стоимостью трансплантации в федеральных учреждениях, а из расчета 202 тыс. руб. Это значит, что если человек хочет оперироваться, например, в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе или в Городской больнице №31, его будут лечить не так, как, скажем, в РНЦХТиРР или в Первом меде. В первых он получит лекарства те, что может позволить себе закупить городское медицинское учреждение, а во вторых – те, что нужны.

 

---

 

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей