Новости

Павел Лобков и глава фонда хосписов «Вера» Нюта Федермессер о том, как черствость и трусость врачей победили клятву Гиппократа.

Только недавно у главного храма страны отстояла очередь не самых счастливых людей. Поклоняясь золотым пластинкам в ларце, многие из них просили исцеления, избавления от страданий. А в июле прошедшего года вся пресса ликовала — наконец-то появился повод восхититься гуманизмом своего правительства. Приказ Минздрава номер 1775-н пересылали друг другу в интернете, публиковали на страницах в соцсетях и радовались за нового министра здравоохранения, доктора Веронику Cкворцову.

 

 

Вот что там написано:

«Приказом вводится ряд норм, направленных на обеспечение большей доступности паллиативной помощи больным с выраженным болевым синдромом…назначение и выписывание наркотических и психотропных лекарственных препаратов пациентам может производиться как по решению врачебной комиссии, так и самостоятельно лечащим врачом — участковым терапевтом, участковым педиатром»

Десятки тысяч людей, знающих, что такое корчиться от невыносимой боли, ожидая, пока родственники соберут все бумажки, дождутся комиссии, районного онколога, старшую медсестру и получат вожделенные ампулы, восприняли это всерьез. Среди них была и семья моих знакомых — глава семьи умирал от рака желудка, дело было уже в ноябре, и старые добрые анальгин с димедролом — все, что его близкие могли достать без проблем самостоятельно. Вначале в районном управлении здравоохранения сказали, что приказа не видели. Потом им приказ распечатали. Показали главврачу строчку про участкового врача пальцем. А в ответ он показал другую строчку, заботливо вписанную чиновниками в скобках: «в случае, если такой порядок утвержден руководством данного медучреждения». 

А у нас не утвержден, — ответил главврач. Дело дошло до городских властей и морфий милостиво разрешили. А несколько лет назад я снимал фильм о триумфе боли. Наш герой дождался своих ампул, но через два дня после смерти. В незаконной торговле наркотиками медицинские занимают менее одного процента — это меньше статистической погрешности. Неужели врачи-садисты где-то проходят особый тайный спецкурс «Как сделать так, чтобы в XXI веке неисцелимые больные испытывали муки, достойные средневековья»?

Я, к сожалению, хорошо знаком с этой проблемой. Не только по съемкам, но и по истории своей семьи. Я знаю, что такое пустые холодные глаза врачей и подозрения в том, что причина моей настойчивости — желание взять из коробки ампулу и тут же вогнать себе в вену. Возможно, тема о том, вправе ли житель России хотя бы умереть без боли, не совсем подходит ко второму дублю нового года, который только что справили. Или ко второму дублю поклонения Дарам — сейчас они, кстати, в Петербурге. А мне кажется, наоборот, подходит. Вместе с Нютой Федермессер, главой благотворительного фонда «Вера», я попытаюсь понять, откуда эта генетическая черствость: от советского лагерного прошлого, от древней сказки о том, что страдания непременно ведут в рай, или от того, что скифы мы и азиаты мы?

Лобков: Нюта, вы по роду своей деятельности постоянно с этим сталкиваетесь, с тем, что все-таки десятки тысяч людей в эту минуту корчатся от боли, несмотря на этот замечательный приказ Минздрава. Как это можно объяснить? Приказ хороший, все замечательно, мы радовались все. Почему все равно это не выполняется?

Федермессер: Объяснение одновременно и очень простое, и очень сложное. Это не выполняется, потому что у нас огромная страна, огромный бюрократический аппарат. Можно написать хороший приказ, можно, чтобы все его согласовали, подписали, в результате он подписан Минюстом, Минфином, Минздравом, президентом… и не работает. Чтобы от Москвы до самых до окраин заработало что угодно, должно пройти гигантское время. Оборот наркотиков в стране регулируется не одним документом и не одним ведомством, а несколькими ведомствами. Это Роспотребнадзор, Минздрав, ФСКН. Это во многом решения руководства каждой конкретной клиники. И каждый город, каждый регион имеет помимо этого приказа свои внутренние документы на региональном  и городском, и на уровне внутри учреждения, которые не позволяют этому заработать. На бумаге – прекрасно. На деле, к сожалению, не работают.

Лобков: Вы сталкивались в последнее время со случаями, когда люди дома лежат, а их родственники (если они у них есть) все свободное время, а зачастую и рабочее, проводят в этих бесконечных и холодных ужасных коридорах.

Федермессер: Когда рабочее или свободное время, это еще ладно. Но, к сожалению, для меня и для многих других сотрудников благотворительных организаций, праздники – это депрессивное время в этом плане, потому что это нерабочее время не только у большинства отдыхающих, это нерабочее время у заведующих отделениями, которые должны подписать, это нерабочее время у многих районных онкологов, нерабочее время у многих-многих ответственных за назначение, выписку, продажу и списание препарата. Наиболее продвинутые граждане нашей страны накануне новогодних или майских праздников за неделю начинают беспокоиться на эту тему и на первые пять дней праздников, потому что срок рецепта. Они более-менее обеспечены. Но это жители Москвы, Питера, Екатеринбурга в лучшем случае.

Лобков: Куда приказ пришел? Я знаю, что до Петербурга не дошел.

Федермессер: Нет, мы с вами вообще не говорим про этот приказ. Этот приказ на сегодняшний день не работает, этот приказ никуда не дошел. Он дошел до тех, кто его подписал, а дальше он застопорился. Чтобы дальше этот приказ заработал, надо еще 584 документа поменять. Приказ есть, но он пока не работает. Хотя да, он даже у меня вызывает некоторый оптимизм. Просто все очень медленно у нас в стране. Оставляем сейчас приказ в стороне и смотрим на конкретную ситуацию, которая к приказу не имеет отношения. И конкретная ситуация такая, что если праздники длятся больше пяти дней… А мы, как известно, в январе гуляем две недели, в мае мы тоже гуляем минимум две недели, и так все те, кто должен, по идее, принять участие в назначении препарата…

Лобков: А нельзя коробку насыпать?

Федермессер: Нельзя коробку насыпать, потому что есть рецепт, есть нормы отпуска, есть срок рецепта – масса всяких ограничений. Я не знаю, сколько у нас времени на это, и как глубоко мы можем копнуть эту ситуацию сегодня, но если копнуть глубоко, то основная проблема – это проблема отсутствия ответственности у чиновника и медика за то, что его пациент может быть не обезболен. То есть у него есть ответственность…

Лобков: Это называется черствость.

Федермессер: Нет, это не черствость. Мы говорим об отсутствии официальной уголовной, административной или какой-нибудь еще ответственности.

Лобков: А зачем уголовная ответственность? Он клятву Гиппократа давал. Я смотрю больного, он у меня корчится в муках (я врач), у меня сердце кровью обливается, а подпись я поставить не могу, потому что….

Федермессер: Нет, вы ставите. Вы Алевтина Хориняк, вы ставите, получаете по шее потом. А если вы не хотите получить по шее, то можете быть сколь угодно добрым, но понимаете, что у вас семья, у вас еще десяток или сотня пациентов, и вы подчиняетесь тому закону, который наказывает вас за несвоевременное, некачественное, чрезмерное назначение того или иного препарата. Вы повязаны таким количеством рисков, вы можете так сильно пострадать. У нас наказание медика неадекватно его проступку. Та же Алевтина Хориняк, с точки зрения закона, она нарушила закон…

Лобков: Мы потом с ней поговорим, возможно, у вас будет возможность с ней поговорить.

Федермессер: Скажите ей слова благодарности.

Лобков: Сейчас я коротко напомню другую трагическую историю Маргариты Чарыковой. Она страдала тяжелейшим заболеванием прямой кишки, испытывала невыносимые боли. Она не дождалась официально назначенных обезболивающих и стала каким-то образом варить наркотики сама. За это ее приговорили к условному сроку. Четыре месяца девушка провела в СИЗО, откуда ее освободили уже практически полуживую, под давлением общественности после вмешательства Европейского суда по правам человека. Ее обвинили в симуляции. Как вы можете объяснить: обвинения в симуляции бывают?

Федермессер: Знаете, я не знаю, какой у нее диагноз.

Лобков: У нее диагноз очень тяжелый – наследственное поражение прямой кишки.

Федермессер: Если смотреть в корень, причина того, что не назначают обезболивающие препараты, заключается в крайней степени необразованности медицинского персонала. Мне не встречались на жизненном пути врачи-садисты (слава Богу), и я много с кем работаю сейчас, садистов не видела, неграмотных – масса.

Лобков: В том-то и дело, что когда один на один общается в кабинете, вроде не садист.

Федермессер: Конечно, они действительно считают, что она симулирует. Потому что у них-то все на месте там, у них-то не болит.

Лобков: А вообще, черствые врачи? По вашему многолетнему общению, те люди, от которых зависит назначение обезболивающих, это черствые люди? У них есть, что называется, профессиональная черствость, или они просто бюрократически повязаны и ничего не могут сделать? И еще одна тема: москвич – не москвич. У нас недавно был Леонид Печатников, глава департамента, вообще, министр, скажем так,  здравоохранения нашего огромного государства под названием Москва. И он говорил о том, что у нас действует полис, «выбирайте любую поликлинику, больницу, мы боремся за вас». Если человек с такой тяжелой болью оказался, они первое, что должны сделать… А знакомые врачи в «Скорой помощи» мне говорят, что у них даже в укладке нет сильнодействующих препаратов. Димедрол с анальгином.

Федермессер: Да, прошлый век. Позапрошлый уже, считайте.

Лобков: Почему это?

Федермессер: Я все равно буду подчеркивать то, что это недообразованность высочайшая, отвратительная, вполне поправимая, но не быстрая. Необразованность персонала. Из того, что говорила Маргарита, что очевидно? Есть мировые стандарты отношения к боли. Боль – показатель субъективный. У каждого человека болит по-разному. Именно поэтому говорят о людях с повышенным или пониженным болевым порогом. Поэтому прописать сколько, кому, чего, при какой боли нужно невозможно.

Лобков: Я говорил с министром здравоохранения Финляндии как-то, у меня так случилось, и задал ей этот вопрос, сколько надо прописывать, и за что наказывают. Она говорит: «А мы наказываем за то, что недопрописали».

Федермессер: Конечно.

Лобков: Потому что, когда человек в таком состоянии, если у него вдруг нечаянно возникнет пристрастие, он в таком состоянии, когда это уже неважно. А за то, что они недосыпают лекарств, за это наказывают.

Федермессер: Давайте сразу (это очень важный момент для тех, кто смотрит, потому что среди них есть и родственники, и пациенты, и медики) говорить о том, что у человека, страдающего хронической болью, может возникнуть зависимость от обезболивающих препаратов крайне неграмотно. Почему? Все объясняется на очень простых примерах. Если у вас есть телевизор, который хорошо работает, вы подойдете, шарахнете сверху по этому телевизору кулаком, пойдут помехи. Если у вас телевизор хреново работает, вспомним старый бабушкин телевизор, вы подойдете, ударите, помехи пропадут. То же самое с применением необязательно наркотического обезболивающего препарата, любого препарата. Если вы здоровый, вы начнете пить анальгин, у вас будут проблемы с кровью и язва желудка. Если у вас головные боли, и вы выпьете парацетамол, у вас это пройдет или то пройдет. Или вы пьете мочегонные средства при задержке мочи, а если вы будете пить мочегонные средства, когда у вас  все нормально, нет задержки мочи, что с вами будет? У вас будет потеря лишней жидкости, обезвоженность и так далее. То же самое с наркотическим обезболиванием. Если у человека боль, и он пьет наркотик, чтобы было не больно, никакой зависимости не возникает.

Лобков: То есть это такая охранительная сказка?

Федермессер: Это не охранительная сказка. Это неграмотность и отсутствие образования. Фонд помощи хосписам «Вера» регулярно проводит конференции, на которые он зовет мировых лекторов, и они рассказывают медикам, работающим в хосписах по всей стране, как обезболивать пациентов.

Лобков: А дядьки из Наркоконтроля сидят там у вас?

Федермессер: Нет, дядьки из Наркоконтроля не интересуются даже образовательными программами.

Лобков: А почему их не позвать?

Федермессер: Мы общаемся с некоторыми людьми, вполне позитивно настроенными, в том числе в ФСКН.

Лобков: Они вроде как-то один на один ничего все.

Федермессер: Я же вам говорю, страна огромная. Мне в последнее время стала приходить аналогия в голову: не зря, наверное, в США в каждом штате свои законы, потому что править из Москвы на все это, чтобы это сразу везде заработало, невозможно. Один на один – да, систему они сломать не могут. Но когда мы начинаем образовывать людей, выясняется, что такое понятие как «ВОЗовская лестница обезболивания» (это азы обезболивания для медиков всего мира) просто никому неизвестно. То, что рассказывала Маргарита, — не встречала она в жизни врачей, которые с этим знакомы и которые будут действовать. Она сказала нам, что сейчас у нее не так сильно болит, чтобы нуждаться в наркотиках, потому что она меньше нервничает. Это значит, что при правильно назначенной схеме обезболивания, если она будет принимать обезболивание не по требованию, а по часам, как прописывает ВОЗ, то ей, может быть, наркотики никогда и не понадобятся. Может, она действительно будет обходиться «Найзом», нестероидными препаратами, «Но-шпой», какими-то антидепрессантами. Не работает с болью никто, людей не учат.

Лобков: Нюта, может, это какой-то культурный код, культурный мем, начиная от памятной очереди к Дарам, где спасение через мучение – основная идея. Красные звезды сменили кресты, а этот культ мученичества остался. Вы встречались с этим?

Федермессер: Да, когда я говорю о том, что не образованы врачи в целом по стране, это ведь тоже результат не того, что они не хотят образовываться, это результат необразованности общества вообще. В принципе, это очень по-русски, что перед смертью надо пострадать. Я ни в одной другой стране мира не слышала от врача: «Вы же болеете, значит, вам должно быть больно». Болеешь – больно, это нормально. Я ни от какого другого врача нигде в мире (хотя и мне, и моим родственникам пришлось полечиться за рубежом) не слышала: «Болит? Ну, потерпите еще». Пока можете терпеть – потерпите. Это только наше что-то невероятное. И это не черствость.

Лобков: А пациенты требуют сразу?

Федермессер: Нет, что вы. Очень многие пациенты настолько загружены этими мифами, в том числе и про то, что стать наркоманом. Ведь это же не единственный миф, существующий сам по себе. Сколько в хоспис приходит пациентов, родственники которых говорят: «Только вы ему не говорите, что у него онкологическое заболевание, он ведь думает, что у него просто заболевание легких». И это говорит дочь пациента. Пациент, который прошел химиотерапию, облучение, сидел на каширке, в коридорах с другими облысевшими после химии, своими собратьями по несчастью. Он, видимо, упал с пальмы, ничего не знает, интернета у него нет, не знает, что у него рак. Это вранье, которое из лучших побуждений вокруг него плетут, он не может из него вырваться. И то, что он сам боится стать наркоманом в такой ситуации, хотя у него адские боли, и он предполагает, что он еще потерпит, и когда уже совсем невтерпеж, он скажет: «Хорошо, давайте, колите». Что колите? Диклофенак? Так этот диклофенак ему и не поможет. Любой препарат предназначен для снятия того или иного уровня боли.

Лобков: То есть пациенты тоже из той же плоти и крови, что и врачи. Получается, что друг друга они понимают?

Федермессер: Не всегда, но такие пациенты есть, есть родственники, есть даже мамы детей.

Лобков: Есть абсолютно уникальный случай – участковый врач Алевтина Хореняк из Красноярска. Она выполнила приказ Минздрава, но слишком рано, за четыре года. В 2009 году, когда ее знакомый, страдающий невыносимыми болями, обратился к ней просто как к знакомой, потеряв надежду получить обезболивающее по всем  запутанным правилам, Хориняк выписала ему рецепт и получила приговор: штраф на 15 тыс. рублей. Хотя судья еще попалась хорошая, могла бы дать и 9 лет, но суд учел возраст преступницы. Опять же, после давления врачебного сообщества в октябре 2013 года приговор был отменен. Сейчас она имеет полное право выписывать наркотические анальгетики. Нюта, у вас есть какие-то вопросы к Алевтине?

Федермессер: У меня слова невероятной благодарности и признательности вам, потому что то, что вы сделали для этого пациента – это минимум вашего результата. А то, что ваша история так грохнула на всю страну, то, что по всем каналам рассказали о том, как может пострадать врач за собственно то, для чего он предназначен, за облегчение страданий, ваша история в результате поможет изменить законодательство, правила, я в этом уверена. Грустный комментарий, который я хочу сделать. Мы услышали «наверное, вряд ли я выпишу еще раз». Именно поэтому врачи, даже облеченные правом на основании этого документа, не делают, не выписывают препарат. Кому надо? У него жена, дети, работа, ответственность. В конце концов, он может быть главным врачом медучреждения, у него за спиной медучреждение. Он не будет ради одного пациента рисковать всем этим. Он лучше не назначит.

Лобков: Нюта, у вас есть надежда на то, что хотя бы в тяжелых состояниях или перед смертью в 21 веке, в стране, которая гордится экономическим ростом, доходами, Олимпиадой в Сочи, у людей появится возможность  существовать без боли?

Федермессер: Я уверена, что это наступит. Здесь нет какой-то наивной оптимистичности в моих словах, просто все развивается по определенным законам, мы движемся вперед. Если мы посмотрим на те страны, где сейчас с обезболиванием все в 100%-ном порядке, посмотрим, что там было 50 лет назад, были очень серьезные сложности. Мы двигаемся в правильном направлении, двигаемся крайне медленно. Это обязательно произойдет, но если не будет активистов, не будет тех, кто педалирует эту тему, то это будет происходить еще медленнее. Важно, что происходящее в праздники, чему я лично была свидетелем ежедневно с первого по десятое января и вчера, хотя вчера уже был непраздничный день, мои телефонные разговоры с москвичами, у которых, в принципе, доступ больше ко всему, чем у региональных пациентов, это, конечно, катастрофа. Вчера умирал 32-летний человек от рака поджелудочной железы в Москве, дома у него жена и трое детей, он умирал не обезболенным, у его супруги не хватило времени на то, чтобы выписать препараты. Четыре бригады «Скорой помощи» за сутки было вызвано по этому адресу, ни одна никак им помочь не смогла.

Лобков: У них не было веществ.

Федермессер: У одних не было, в другой даже было вещество, но они сказали: «У вас нет назначения от районного онколога, мы не имеем права, покажите, что вам был назначен хотя бы «Трамал». И самое для меня убийственное, вот уже сутки прошли, не могу спокойно про это говорить, что после того, как он уже ушел, мне звонила его жена со словами невероятной благодарности за то, что шесть часов я провела с ней на телефоне. Она меня благодарила просто за то, что я с ней переживала жуткую боль от того, что она не может помочь своему мужу уйти. Хотя бы чуть-чуть ее груз вины снять. А то, что происходит в новогодние праздники, когда человек, например… вот это ситуация московская только. Он находится дома, он является пациентом Первого московского хосписа на выездной службе. Его наблюдают, он дома, он обезболен, ему выписаны препараты, которых должно хватить на праздники. Но в течение праздников происходит какое-то ЧП, и ему нужно вызвать скорую, он должен быть госпитализирован в больницу не в связи со своим основным заболеванием. Что-то произошло, скажем, в отделении эндокринологии. Он туда попадает, то, чем он обезболен, его родственники обязаны отлепить, помещая его в «Скорую помощь», сдать обратно в поликлинику. Он в праздничные дни поступает в отделение эндокринологии уже не обезболенным, и там человек на протяжении месяца получавший наркотические обезболивания, будучи онкологическим пациентом (четвертая стадия подтверждена, болевой синдром), он не может уже не обезболенным быть. Он там будет находиться в течение недели, например, или столько, сколько ему нужно, ему будут говорить: «К сожалению, в лучшем случае после 9 января мы вас сможем обезболить, и то не факт. Вы в отделении эндокринологии. У нас в отделении нет, это не к нам вопрос».

 

---

 

источник :  tvrain.ru

вернуться в раздел новостей