С 1 июля 2013 года в силу вступил приказ, согласно которому врачам запрещено выписывать рецепты с торговыми названиями лекарств, указываться должно только международное непатентованное название (МНН), то есть, фактически, действующее вещество препарата. А вот какое из средств с ним выбрать, пациент, по задумке Минздрава, должен решить сам. Ради чего же и врачам, и пациентам решили «добавить работы» и виден ли положительный эффект этих мер?
Правила новые — игра та же
По словам чиновников, цель проведенной реформы — развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики. Понятно, что фармацевтические компании ведут постоянную работу с врачами практически каждой поликлиники и больницы. Рассказывая о своем препарате в личных беседах, проводя симпозиумы, тренинги и даже коллективные выезды на обучение за границу (туда, где зарубежные коллеги уже оценили преимущества нового лекарства), представители фармкомпаний демонстрируют все возможные преимущества своего препарата и добиваются лояльности к нему врачей.
Новые правила, безусловно, усложнят компаниям их работу. Если доктор назначает больному жаропонижающее, теперь в рецепте значится парацетомол, а не «Эффералган» или «Панадол». Пациент же, по своим финансовым возможностям и иным соображениям, подбирает то лекарство, которое считает нужным. Этот выбор может быть очень широк. Количество дженериков (аналогов лекарств, патент на которые у компании-создателя истек) для некоторых препаратов доходит до сотни. У эналаприла (его обычно используют для снижения артериального давления) их, например, более 70.
Особого ажиотажа у представителей фарминдустрии новый приказ не вызвал. Что, в общем, понятно: им не привыкать. Меры по снижению возможного влияния на врачей начали принимать уже довольно давно. В 2010 году Федеральная антимонопольная служба подготовила поправки, регулирующие работу медицинских представителей фармкомпаний, в законопроект «Об обороте лекарственных средств». Тогда врачам запретили принимать подарки от компаний, ездить в оплаченные ими поездки, общаться с «медпредами» в свои приемные часы (все это, так или иначе, удается обходить и сейчас). Дальше — больше, последние перемены — отнюдь не первое звено в этой цепочке. И несмотря ни на что, фармотрасль умеет приспосабливаться. В свете произошедших перемен стоит предположить активизацию работы компаний с аптечными сетями, кроме того, устные рекомендации врачей при выдаче «нейтрального» рецепта невозможно проконтролировать, а значит, работа с докторами не теряет смысла.
Таким образом, крупные фармацевтические компании, несмотря на антимонопольные меры, вряд ли проиграютзначительную долю рынка своим конкурентам, производящим более дешевые дженерики. А вот пациенты, к сожалению, могут и «проиграть» — как в деньгах, так и в качестве лечения.
Чем же грозят такие изменения пациентам? Многие врачи, работники аптек, пациенты и представители фарминдустрии уже успели высказаться по этому поводу. Основные причины их недовольств (положительные отзывы найти практически невозможно) выглядят следующим образом.
Замешательство пациентов
Первое, чего чиновникам удалось добиться нововведением — состояния глубокого замешательства у больных (особенно «хроников»), получивших рецепт с незнакомыми, непонятными и длинными словами, чего доброго, на латыни:
«— Доктор, что вы мне тут понавыписывали?!
— То же самое, что и обычно. Просто правила выписки поменялись.
— И что, теперь можно выписывать всякую фигню, что ли?
— Я выписал вам все те же лекарства, что вы всегда получали, только в соответствии с новыми требованиями.
— Ничего подобного! Вот это что за... — палец медленно скользил по бумаге — Бром...дигидро...хлор...фенил...бензо...диазепин?
— Это феназепам.
— Не делайте из меня дурочку большую, чем я уже есть! Феназепам — это феназепам, он так на латыни и пишется, я уже изучила! А это — палец вновь уткнулся в рецепт — Я пить не буду!»
Конечно, увидев в рецепте незнакомые названия, подозревать докторов в тайном заговоре необязательно. Но вот расспросить подробнее о специфике препаратов с прописанным действующим веществом имеет смысл. В некоторых случаях выбор между дженериками и оригинальными препаратами малозначим, однако порой эта разница прямо отражается на эффективности лечения.
Кто знает лучше
Естественно, не все врачи в первую очередь думают об интересах пациентов, назначая тот или иной препарат, и не все в курсе новинок фармрынка. Но если говорить в целом, вопрос, какое же лекарство нужно пациенту, оригинальное или дженерик, находится в компетенции врача. И это, как сказано выше, может быть ключевым вопросом.
«Во-первых, дженерик может отличаться по концентрации (!) в нем основного действующего вещества.
Во-вторых, изобретатель оригинального препарата не обязан рассекречивать всех тонкостей состава вспомогательных компонентов, а иногда их бывают десятки.
И в-третьих, в дженерике могут содержаться совсем другие вспомогательные компоненты (иногда токсичные), то есть его состав может отличаться от оригинала, НО его международное непатентованное название МНН дается по основному веществу и этих тонкостей не учитывает.
В-четвертых, в России НЕ СУЩЕСТВУЕТ контроля качества дженериков. Они не проходят серьезных клинических испытаний. Соответственно, мы ничего не знаем об их побочных эффектах и токсичности.
Для чиновников, принимающих этот закон, препараты, имеющие одинаковые МНН, идентичны, поэтому вопрос встает исключительно в цене».
Зная о том, какое лекарство на самом деле нужно больному из длинного списка аналогов по МНН, врач, несмотря на все сложности, при желании (большом желании) может выписать пациенту конкретный препарат. В самом приказе есть оговорка о том, что в случае индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям доктор может назначить конкретное лекарство. Однако сделать это можно только по результатам проведенной врачебной комиссии с соответствующими записями в официальных документах.
«Теперь о том, что должен сделать врач, чтобы подобрать индивидуальную терапию для пациента:
1) Для начала придумать для нее основания. Либо расспросить про аллергию, либо предвидеть возможное побочное действие.
2) Записать все это в амбулаторной карте или в истории болезни с подписью, что решение данного вопроса вынесено на ВК (врачебную комиссию).
3) Отдельно пишет протокол заседания врачебной комиссии.
4) Заполняет журнал ВК, в который переписывает данные протокола.
5) Далее возможно несколько вариантов. Сам оббегает членов комиссии, которые будут ставить подписи. Члены комиссии при обходе ему поставят подписи. Он сам за всех поставит подписи. Это более мягкие варианты, когда журнал находится в отделении. Если журнал находится у председателя ВК. Тогда врачи его вылавливают по всему ЛПУ за подписью».
Интересы аптечных сетей
С предварительной консультацией по выбору препарата или без, пациент, тревожно сжимая в руках рецепт, попадает в аптеку. И именно здесь теперь, благодаря новому законодательству, сходятся (и имеют больше шансов реализоваться) коммерческие интересы владельцев аптечных сетей и фармкомпаний. Именно поэтому в интернете нередко можно наткнуться на комментарии с опасениями: фармацевты станут предлагать пациентам самый дорогой препарат из возможных по выписанному МНН.
«По существу: аптекарь ВСЕГДА порекомендует дражайшее. Врач — по совести. То есть при рекомендации аптекарем — 100 % дорогое и необязательно наилучшее, от врача — как повезет с врачом».
Разумеется, владельцы аптечных сетей не согласны с упреками и обещают, что их сотрудники будут соблюдать нормы корпоративной этики. В частности, список препаратов по МНН в ряде аптек обещают перечислять в алфавитном порядке, а не с самого дорогого из них. Это правило может и в самом деле работать, но вот советовать то или иное средство, отвечая на вопросы клиентов, все равно будут сами фармацевты, а что они посоветуют — вопрос как политики аптеки, так и квалификации такого специалиста. Кроме того, аптеки сотрудничают с фармацевтическими компаниями множеством способов, не все из которых в принципе задействуют фармацевтов: специальные выкладки, яркие стенды, стойки с красочными журналами, специальные ценовые предложения сложно игнорировать, особенно если собственных представлений о том, что выбрать, нет.
Трудности перевода
Пациент, положивший перед фармацевтом лист назначения с названием препарата длиной в три строчки, рискует столкнуться и с другой проблемой, помимо коммерческого интереса аптеки. Фармацевт может попросту не понять, какие препараты он должен предложить клиенту. Иногда дело не только в недостаточной квалификации фармацевтов, но и в изобретательности самих врачей — МНН в рецепте можно написать более чем одним способом.
«Уважаемые врачи! Когда вы присылали к нам пациента с листочком на котором было написано "аспаркам" — мы вас хорошо понимали. Когда люди стали приходить уже с рецептами, на которых тем же почерком было написано "asparkam" или "asparaginat", мы улыбались, но не испытывали проблем. Наконец, когда в рецептах появилось "Aspartic acid, magnesium and potassium salt", мы на секунду напряглись, но быстро разобрались что это МНН "Калия и магния аспарагината", то есть того самого аспаркама. Но вот когда вы стали присылать людей с рецептами и листами назначений, где начертано "К+Мg2+", мы немного растерялись. С трепетом теперь ждем при выписки рецептов перехода на кристаллическую решетку действующих веществ».
Группа «Мнения о здравоохранении» в Фейсбуке
Очереди в аптеках, и без того утомительно медленно движущиеся, теперь начали двигаться еще медленнее. Но спешка в данном случае только во вред — и стоит, не слушая вздохов из-за спины, на всякий случай открыть инструкцию к препарату и проверить как минимум показания к применению перед его покупкой.
Никто никуда не спешит
Разумеется, работы прибавилось не только у фармацевтов, но и у самих врачей. Им на помощь приходят справочники, но необходимость перелистывать тысячи страниц (не забывая при этом об очереди в коридоре) сокращает время, отведенное на осмотр и общение с пациентом.
«Представьте себе толпу разъяренных пациентов, на каждого из которых врач тратит минут по 40. МНН названий на латыни нет ни в одном справочнике — только на русском. Пациенты из профпатологии приходят с длинным списком медикаментов. Про любовь к церебролизинам-актовегинам я молчу. Мильгамму не пробовали написать дважды в амбулаторной карте и потом вручную в рецепте? А потом в журнале ВК? Может, надо было дождаться конца информатизации и модернизации?»
Группа «Мнения о здравоохранении» в Фейсбуке
«Ребята, можно я застрелюсь? Или лучше повеситься? Теперь в рецептах я должна писать:
Rp: Tab.Morpholinoethylthioethoxybenzimidazole.
Или так: Tab.Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepine.
Или так: Tab.Tetramethyltetraazabicyclooctandione».
Другими словами, собираясь в госклинику, лучше запастись терпением и не обещать руководству вернуться на работу к обеду.
Простой путь
Писать рецепты — вообще тяжелое и нудное занятие. Особенно если название каждого из 2-4 прописанных средств нужно вначале найти в медицинском справочнике. Поэтому есть и те, кто предполагает, что новый приказ будет стимулировать докторов активнее назначать безрецептурные средства.
«…Минздрав выпустил приказ, требующий выписывать лекарственные препараты на рецептурных бланках по международным непатентованным наименованиям (МНН). Никто не гарантировал врачам, что, выйдя на работу 09.01.2014г., начальство не озвучит им приказы об административной ответственности медработников за нарушение этого правила. Короче, целая куча врачей решила, что лечить БАДами, гомеопатией и народными средствами — проще. И рецепты не нужны, и народ больше доверяет!»
Конечно, не все безрецептурные препараты однозначно плохи или менее эффективны по сравнению с рецептурными. Однако сохранять бдительность все же имеет смысл. Если человек не верит в эффективность БАДов (которая зачастую сомнительна) и гомеопатии (которая еще более сомнительна), ему стоит как минимум проверить в Регистре лекарственных средств rlsnet.ru, относится ли к ним назначенный препарат. Если речь идет о народных средствах и фитотерапии и пациент владеет английским, стоит посетить сайт американского Национального центра комплементарной и альтернативной медицины. Эта государственная организация занимается серьезными исследованиями в области альтернативных методов лечения.
