Новости

Яков Накатис: Инициаторов отмены ввоза импортной медтехники, надо пересадить на «жигули»

- Яков Александрович, почему наша система здравоохранения всегда вынуждена преодолевать какие-то проблемы, которые проявляются лавинообразно?

- По всем законам экономики в любой отрасли, в том числе в здравоохранении, должно существовать стратегическое планирование. Оно есть в зарубежной системе здравоохранения, было и в нашей в советское время. Невозможно работать без плана хотя бы на среднесрочную перспективу. Советские пятилетки – это было классическое стратегическое планирование, которое держало страну в тонусе. Потому что, например, в медицине за 2-3 года невозможно изменить что-то кардинально: необходимо учить и менять персонал, а это инерционный процесс, и он длится десятилетиями. С 1990-х ни о каком стратегическом планировании в здравоохранении, речи быть не могло. В новых экономических условиях мы вынуждены жить в так называемом ситуационном режиме. Яркий тому пример – ситуация, в которой оказались федеральные медицинские учреждения: за полтора месяца до нового года руководителям федеральных учреждений сообщили, что у них сокращается бюджетное финансирование. Не на 5% и даже не на 10%, на которые можно с минимальными потерями подвинуться, а на треть общего финансирования, в рамках которого учреждение должно было жить и работать. То есть учреждение недополучает средства ни на зарплату, ни на хозяйственную деятельность, ни на коммунальные услуги, ни на новое оборудование, ни на ремонт старого.

- Получается, что фактически вы должны были закрыть треть здания (перестать тратить деньги на его содержание), а треть сотрудников уволить…

- ...или сохранить здание и штат, пусть и с уменьшением зарплаты, сохранив объемы оказываемой медицинской помощи. В федеральных учреждениях сосредоточены лучшие медицинские кадры, часто это вузы или научно-исследовательские институты с клиниками или клиники Федерального медико-биологического агентства (ФМБА), ранее хорошо оснащенные, расположенные в хороших зданиях. Они не могут себе позволить оказывать некачественную помощь, не соответствующую определенным стандартам и протоколам лечения. Эти учреждения предназначены для оказания высоко профессиональных медицинских услуг. А поскольку на те деньги, что дает государство, сделать это невозможно, надо искать дополнительное финансирование. И они делают то, что хочет учредитель, то есть Минздрав: взваливает финансирование медицинской помощи на плечи народа.

Своим решением о сокращении финансирования «федералов» государство попыталось сэкономить, а фактически заставляет пациентов оплачивать свое лечение. При этом все, на что государство дает деньги, они получат бесплатно, а за то, что государство передумало финансировать, надо платить. Но не каждый может оплатить медицинскую помощь в том объеме, в котором она необходима.

- Оправдание для сокращения финансирования объемов медицинской помощи – перевод почти полмиллиона ее видов в систему ОМС. Мол, объемы не сокращаются, а просто оплачиваются из другого кошелька…

- Федеральные учреждения участвовали в программе оказания высокотехнологичной помощи (ВМП) и оказывали также специализированную медицинскую помощь (СМП) – это был их основной источник дохода последние годы. На высокотехнологичное лечение распределялись квоты (число видов дорогостоящей помощи по каждому заболеванию) и, соответственно, бюджетные деньги на их выполнение. В этом году квоты сократили на 40%, а финансирование на 30% (впервые за несколько лет стоимость лечения по некоторым квотам была проиндексирована в соответствии с инфляцией).
Эту невкусную конфету попытались завернуть в красивую обертку, заявив, что недостающие средства «федералы» получат из фонда ОМС в виде госзаказа. Но ведь понятно, что пирог под названием фонд ОМС давно уже поделен между городскими учреждениями, которые город обязан содержать, лишние рты ему не нужны, он просто не осилит их финансирование.

Петербургский фонд ОМС и прежде привлекал «федералов» к выполнению планового задания на лечение жителей Петербурга. Например, наше учреждение получило в прошлом году заказ на почти 140 млн рублей (объем финансирования пяти недель работы по внебюджету). Это было для нас неплохо. И в этом году нам дали городской заказ - на  12 млн больше. Но при этом мы потеряли госзаказ из федерального бюджета на 160 млн. рублей, из которых 100 млн – зарплата.

- Будете сокращать штаты и коечный фонд?

- Нет, мы не сократили ни одного специалиста, а за три месяца 2014 года число пациентов, пролеченных в стационаре, в сравнении с прошлым годом выросло на 528 человек. Это значит, что к концу года их будет больше на 1,5 тысячи в сравнении с 2013-м. Но это благодаря нашей внебюджетной работе – по ней у нас за три месяца - плюс 49 млн рублей.  Мы стали активнее работать с компаниями добровольного медицинского страхования (ДМС) – с 96 страховыми организациями, но по-настоящему продуктивное сотрудничество наладилось с 20 из них.

Кроме того, мы обратились более чем в 20 регионов страны с предложением присылать к нам своих жителей на лечение по ВМП, оплата которой проводится за счет ОМС. 14 из них откликнулись, первыми были Карелия и Тверь – на мой взгляд, самые прогрессивные регионы.

Но, как и все главные врачи, я боюсь лета - это провальный сезон, несмотря на то, что в ряду федеральных клиник наша - особенная.

- Вы выходите из положения за счет того, что клиника относительно маленькая, и к тому же, как и прежде, выполняет функции ведомственной больницы?

- Не такая уж и маленькая - 2300 работающих, у нас - мощное лечебное и поликлиническое звено, создано много подразделений, мы не работаем только в родовспоможении, большой психиатрии и инфекции (в том числе туберкулез). Но мы – особенная клиника, у которой всегда было право выбора. Единственное требование, которое предъявлял нам учредитель – ФМБА, не сокращать направления, необходимые для профилактики и лечении прикрепленного контингента (работников предприятий, работающих в условиях, опасных для здоровья). А приумножать их и развивать платные услуги, мы могли сколько угодно. И чтобы быть востребованными, развивали те направления, в которых сильны мы и в которых слаб город. Мы работаем по дополнительным государственным программам, и сочетание внебюджета с бюджетом всегда давало нам возможность улучшать качество медицинской помощи для так называемого прикрепленного контингента.

При этом у нас нет традиционных отделений на 15-20-30 коек. У нас есть направления работы, как за рубежом, мы не зря там учились. У нас есть мощнейший диагностический центр, мы наращивали его возможности по потребности: не хватало компьютерного томографа, приобрели еще один, потом еще и еще. Был один магнитно-резонансный томограф, один ангиограф, когда их стало не хватать, покупали еще. Мы давно уже не останавливаемся в развитии.

- Похоже, скоро такой возможности у вас не будет. Правительство предлагает запретить ввоз в страну импортной медицинской техники.

- На мой взгляд, авторам проекта этого постановления правительства надо предложить пересесть на отечественные автомобили с импортных и лечь под рентгеновский аппарат, собранный отверткой в Костроме.

Как можно запретить импорт оборудования вообще? Частным клиникам тоже откажут в приобретении зарубежной техники? А на чем работать, если в списках необходимого системе здравоохранения оборудования напротив тяжелой аппаратуры отечественного производства нужно ставить прочерк - его не существует в природе. Сейчас у нас в лучшем случае проводятся исследования по созданию инновационных материалов (составляющих аппаратуры). Наша аппаратура для лучевой диагностики - это 1% от потребности рынка медтехники и та представляет собой сборку в России импортных комплектующих.

Запрет на ввоз - это абсурд. А если ее будут ввозить, то и возможность приобретать при каких-то условиях должна остаться. Например, китайцы, чтобы поддержать свое автомобилестроение увеличили стоимость ввозимых автомобилей из-за рубежа: по сходной цене можно купить местный, а за «мерседес» - платишь втридорога. Возможно, у нас придумают аналогичный способ поддержки производителей медицинской техники, которых, к сожалению, пока нет, если сборку из импортных деталей не считать эксклюзивным производством.

- По той же схеме предлагается запретить и ввоз импортных лекарств.

- Не буду комментировать этот запрет. У нас нет основополагающих лекарств, производимых в соответствии с GMP. И даже если мы начнем производить активно дженерики, то они все равно будут из импортных субстанций – их у нас тоже нет. Поэтому если решение будет принято, это будет геноцид собственного народа.

- Министр здравоохранения Вероника Скворцова пообещала, что у федерального ФОМС появится отдельная статья для финансирования ВМП в федеральных учреждениях. Вы ждете его?

- Конечно, ждем, но не уверены, что получим. Наша финансовая машина очень инерционная. Если решение принято в марте, значит, Министерство финансов решит эту проблему, в лучшем случае, к концу лета, а в середине осени мы можем получить деньги. А можем и не получить.

- По благоприятному сценарию федеральные учреждения получат к осени солидные суммы. Но их же надо освоить, иначе придется вернуть обратно в бюджет. Как можно успеть за такой короткий срок пролечить пациентов, которые обычно планомерно распределяются в течение года?

- Мы уже 6 лет участвуем в выполнении программы ВМП, а она, как правило, плановая. Но в этом году правила ее финансирования изменились. Нам обозначили общее количество квот на год, а деньги перечислили на выполнение только 70% из них. Предполагается, что по итогам их выполнения в августе нам перечислят остальные 30%. Это значит, что к августу мы должны потратить все полученные средства из бюджета, то есть оказать всю запланированную помощь и ждать.

Надеюсь, что простаивать мы все же не будем. Бюджет исправно финансирует, например, онкологию. Глухой ребенок может подождать полгода кохлеарной имплантации, может подождать и пациент, которому требуется замена сустава. А если человеку требуется торакальная хирургия в связи с раком легких или брахитерапия в связи с опухолью предстательной железы? Они ждать не могут, и у нас есть возможность оказать им помощь, когда она требуется.

Да, если получим дополнительное финансирование, будем работать напряженно: вызовем своих плановых пациентов, ожидающих очереди на сложное лечение, и прооперируем.

Вообще, по поводу государственного финансирования у меня нет никакого оптимизма – предполагается, что в 2015 году уже вся ВМП будет финансироваться из фонда ОМС, и это будет катастрофа.

- Чтобы довести до целевых показателей зарплату сотрудников медучреждений, в системе здравоохранения рекомендуется строжайшая экономия, например, перевод вспомогательных служб на аутсорсинг.

- Это разумное предложение, но не для нашей страны. Какие-то элементы аутсорсинга используются. У нас, например, нет собственной прачечной, нам доставляют чистое белье на условиях аренды. В одной из федеральных клиник нет собственной лаборатории, на ее базе располагается коммерческая. Может ли в больнице экстренной помощи внебольничная лаборатория работать круглосуточно, тоже вопрос. А организовать с помощью аутсорсинга питание пациентов, уборку общих помещений невозможно. Как передать на аутсорсинг бухгалтерию, вообще непонятно, да выгодно ли это - большой вопрос.
Что касается увеличения зарплаты, то я согласен с теми, кто говорит о необходимости довести до 70% в зарплате ставку, чтобы не было пути к отступлению. Невозможно иметь постоянную величину в зарплате настолько низкую, что человек должен взвалить на себя огромную нагрузку, чтобы нормально зарабатывать. Например, у меня — главного врача самая большая в больнице ставка – 17 тыс рублей, а итоговая сумма, разумеется, намного больше.

При этом целевые показатели «дорожной карты» мы давно уже перешагнули: у нас средняя зарплата по больнице 44 тыс рублей, у врачей – 57 тыс (без учета зарплаты заведующих отделениями).

- При каких условиях могла бы выйти из сложившейся патовой ситуации система здравоохранения?

- Надо предоставить больше свободы руководителям учреждений – по штатному расписанию, зарплате. И тогда можно сократить чиновничий аппарат в системе здравоохранения – посчитайте, сколько у нас чиновников: сначала на уровне субъекта федерации, потом в районах… Опросите главных врачей клиник, сколько у них за год разных проверок? Их проверяет Росздравнадзор, налоговая инспекция, Наркоконтроль… У нас в прошлом году было 36 серьезных проверок, несмотря на то, что как федеральное учреждение город нас практически не проверяет.

Очень важна конкуренция: фонд ОМС должен платить только конкурентоспособным клиникам. А клиники должны бороться за деньги ОМС, в таком случае они часть услуг сделают за свой счет, и государству это выгодно.

- У нас есть борьба за деньги ОМС, когда речь идет о дорогих видах медицинской помощи. За амбулаторный прием желающих бороться мало.

- Если правильно организовать амбулаторный прием за счет средств ОМС, то клиники будут за него бороться. Я все время спорю с городскими чиновниками по поводу нерационального использования потенциала федеральных клиник. Например, нас взяли в ОМС с экстренной помощью. В результате к нам везут пациента с острым холециститом, которого в этот момент не нужно оперировать, получив первую помощь, он уйдет. А в так называемом «холодном периоде» его надо оперировать планово - эту работу нам ОМС не оплачивает. А если бы правильно была организована плановая помощь, нам не нужно было бы столько скоропомощных больниц. В результате скупой платит дважды – в экстренной ситуации медицинская помощь стоит дороже. Гинекология, оториноларингология, абдоминальная хирургия, урология – все можно оперировать в плановом порядке.

В учреждениях ФМБА у прикрепленных пациентов на порядок меньше запущенных случаев болезни, потому что у нас развита профилактика и плановое лечение.

Неформальная диспансеризация - тяжелая работа. Чтобы она велась, Минздрав должен провести законы, по которым работодатель несет ответственность за здоровье своих сотрудников: не брал бы на работу курящих, создавал бы ФОПы для сотрудников и членов их семей. Все у нас было, но мы от этого отказались, а японцы, наоборот, применили и сократили количество запущенных случаев рака.

- Но работодателей надо как-то заинтересовать. Они скажут, что и так отчисляют более 5 процентов от фонда оплаты труда в фонд ОМС.

- Это очень маленький процент. Мировая практика говорит о том, что если взносы в систему ОМС составляют меньше 12%, то обязательное страхование неэффективно.

- Вы прежде говорили о том, что организаторам здравоохранения нужна общественная организация. За последние годы число медицинских сообществ выросло. Вы по-прежнему считаете, что она нужна?

- Сейчас врачи общаются, прежде всего, по специализациям. А научно-практического сообщества организаторов здравоохранения, как не было, так и нет. А им надо общаться, учиться друг у друга решать проблемы, обмениваться опытом. Я часто говорю о том, что должна быть некая площадка для этого, общественная организация, инициатором создания которой мог бы стать комитет по здравоохранению, он же мог бы создать печатный орган для главных врачей. Но это, видимо, для него лишняя забота, заинтересованности в координации и управлении медицинскими учреждениями с его стороны нет.

Ирина Багликова

 

---

 

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей