Новости

Глава комздрава: Реформируя здравоохранение в Петербурге, мы идем своим путем

- «Оптимизация» проводится во всех регионах страны, но  самой громкой стала реформа в Москве, ею недовольны все — от рядовых врачей до депутатов обеих палат парламента. Ждет ли Петербург аналогичное реформирование или у нас «оптимизация» пойдет другим путем?

- Чтобы безболезненно оптимизировать коечный фонд, нужны преобразования в амбулаторной службе. В Москве сейчас сделали и, можно сказать, развили то, что у нас делалось в 90-х годах - создание крупных амбулаторных комплексов. В Петербурге они назывались территориальными медицинскими объединениями (ТМО). Правда, потом реформе был дан обратный ход - Минздрав не включил ТМО в номенклатуру учреждений здравоохранения. Некоторые из них расформировали обратно, некоторые просто переименовали в поликлиники.

В Петербурге сейчас 60% из 88 амбулаторных учреждений - юридических лиц - это именно такие поликлинические объединения, которые обслуживают от 80 до 240 тысяч населения. Например, 240 тысяч жителей обслуживает 114-я поликлиника Приморского района, в Красносельском, Калининском районах к поликлиникам «прикреплено» по 120-150 тысяч петербуржцев. По согласованию с администрациями районов мы планируем продолжить работу по формированию крупных амбулаторно-поликлинических учреждений, у которых есть достаточные финансовые ресурсы, современное оборудование, и они могут обеспечить доступность любого вида диагностических исследований или консультаций любого узкого специалиста.

- Но москвичи говорят о том, что и доступность медицинской помощи у них ухудшилась. Если реформа амбулаторной службы только в укрупнении и заключается, то от перемены мест слагаемых ничего не изменится. И в Петербурге тоже – от объединений существующих поликлиник больше их не станет. Значит, в районах уплотнительной застройки люди по-прежнему будут жить без медучреждений?

- Конечно, у крупных поликлинических объединений больше возможностей для обеспечения доступности медицинской помощи, но их работу сложнее организовать. Нужен сильный руководитель, нужна выстроенная логистика.

Например, в рамках программы модернизации поликлиники были оснащены современным медицинским оборудованием. Сделать так, чтобы оно использовалось в полной мере, чтобы не было очереди на обследования – задача руководства учреждения. Пока здесь много проблем. Учреждения ссылаются на дефицит кадров, на недостаточность плановых заданий. Уверен, что все эти ссылки необъективны, а проблемы абсолютно решаемые. Тем более, в условиях повышения заработной платы медицинским работникам.

Что касается районов активной жилой застройки, то в некоторых из них в ближайшее время все же будут достроены и запущены поликлиники — в Сестрорецке, во Фрунзенском районе (Моравский пер.), Красносельском районе (Брестский бульвар), Московском районе (ул. Орджоникидзе). Там, где их пока нет, создается двухуровневая система оказания первичной медицинской помощи: открываются новые офисы врачей общей практики, в том числе по принципу семейного обслуживания, которые по специализированной амбулаторной помощи замыкаются на действующие поликлиники или консультативно-диагностические центры. Очень эффективно работают частные офисы, создаваемые в рамках государственно-частного партнерства. До конца года их будет уже 14, в следующем году планируется открыть еще 10. Я уверен, что это один из важных элементов реформирования системы. Важно, что нам не приходится убеждать наших партнеров в необходимости обеспечить для пациентов комфортные условия обслуживания, внедрять электронную медицинскую карту, соблюдать принципы деонтологии. Они просто не понимают, как может быть по-другому. 

Для микрорайонов, которые расположены далеко от медицинских учреждений, мы также развиваем выездные формы организации медицинской помощи, в том числе, передвижные амбулатории. Они необходимы на период, когда рядом с жилым массивом еще не открылись ни офисы врачей общей практики, ни поликлиники. Также удобно использовать их для проведения профилактических осмотров и диспансеризации. Они, как «трансформеры», могут наполняться необходимыми диагностическими и консультативными блоками.

Реформировать амбулаторную службу – значит, создать условия, при которых она  обеспечивает пациенту, направленному на стационарное лечение, предварительную диагностику, чтобы ее не требовалось проводить в стационаре. И конечно, она должна иметь возможность принять под наблюдение выписанных из стационаров пациентов. Тогда число дней пребывания на больничной койке можно будет намного сократить.

Медицинские технологии сейчас таковы, что многие операции, которые традиционно требовали стационарного лечения, сегодня могут выполняться амбулаторно. Так что развитие центров амбулаторной хирургии, оптимизация работы коек дневного стационара в поликлиниках еще одно условие «безболезненного» сокращения коечного фонда.

Если перечисленные выше элементы реформы в достаточной мере не развиты, полномасштабная реформа стационарной помощи обернется ростом социальной напряженности. 

- А не ждем ли мы от амбулаторной службы чуда в условиях, когда Минздрав предлагает утвердить нормы времени приема пациента участковым врачом-педиатром 9 минут,  участковым врачом-терапевтом 10 минут, а врачом общей практики (семейным врачом) - 12 минут. Судя по реакции врачей, они с этим не согласны. Какими вы видите эти нормы и направили ли вы свои предложения в Минздрав? 

- В Петербурге сейчас для участковых терапевтов рекомендован прием 4 пациентов в час (15 минут на 1 пациента), у врачей-специалистов нормы разные, есть и 20 минут, и 30. При расчете новых норм Минздрав, вероятно, учитывал повторные посещения, профилактические осмотры, выписку рецептов на льготные лекарства, в результате усреднения и получились 9-12 минут. Кстати, такие нормативы действуют и в ряде зарубежных стран. Любое решение по нормированию нагрузки все равно будет носить рекомендательный характер, его неминуемо откорректирует реальная практика. К тому же, влияние на фактические нормативы оказывают тарифы на медицинскую помощь. Если тариф невелик, то врач вынужден принимать большее число пациентов, а значит, время на их прием приходится сокращать. В Петербурге сейчас тариф приема участкового врача 350-400 рублей, врача общей практики – более 500 рублей. По нашим нормативам нагрузки врач может «наработать» деньги, достаточные и для выплаты заработной платы в соответствии с «дорожной картой», и для компенсации затрат на обеспечение деятельности учреждения. 

(Как петербургские врачи отнеслись к новым нормам приема пациентов, читайте здесь)

Как известно, 30-40% времени врача уходит на заполнение медицинской документации. Здесь есть большие резервы в случае комплексной информатизации медицинского учреждения, правильного распределения функций между врачом и медицинской сестрой. Кроме того, Минздрав планирует отменить ряд учетных форм, которые сегодня требуется заполнять врачу.

- Недавно министр здравоохранения Вероника Скворцова сказала, что система здравоохранения будет экономить на лабораторных исследованиях и назвала это резервом системы. Как мы должны экономить на анализах?

- Число лабораторных исследований, которые сегодня делаются и оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования «зашкаливает». По-моему, это более двадцати миллионов исследований в год. Так что повод для оптимизации здесь есть и эта работа проводится в Петербурге.

Но необходимо сокращать и число лабораторий, которые эти исследования выполняют. Ведь современная лаборатория – это высокотехнологичная фабрика с огромной производительностью. В Петербурге в рамках программы модернизации оснащены современным оборудованием мирового класса 14 межрайонных лабораторий, их мощности позволяют с запасом обеспечить лабораторную диагностику во всех городских поликлиниках. Есть и современные частные лаборатории, работающие в системе ОМС. Так что маленькие «собственные» лаборатории в поликлиниках – это уже вчерашний день. Себестоимость их работы в разы выше, а возможности контроля качества работы – ниже. За последние три года закрыто более 40 маленьких лабораторий, но этот процесс еще не завершен.

Очень важно еще и сделать удобной и эффективной систему забора анализов. Как правило, за счет страховых медицинских компаний создаются современные пункты забора, которые могут располагаться как при поликлиниках, так и в отдельных помещениях. Последний такой пункт был открыт в Невском районе.

- То есть до тех пор, пока в системе здравоохранения Петербурга не будут выполнены эти задачи, сокращать койки и закрывать больницы не будут?

- Сокращение и перепрофилирование больничных коек – объективный процесс. Совершенствуются технологии лечения, все шире применяются малоинвазивные методики и современные лекарственные препараты, сокращается нормативная длительность пребывания больного на койке. По нашим оценкам до конца года коечный фонд стационаров городского подчинения уменьшится на 1000 коек. Это примерно 3,5% от общей коечной мощности. Среди них почти 600 – это койки психиатрических и туберкулезных больниц. Проведенный нами анализ показал, что такое и даже большее количество коек в этих специализированных учреждениях ежедневно оставались незанятыми.

(Подробности о сокращении коечного фонда в Петербурге читайте здесь)

Кроме этого, нам необходимо улучшать условия пребывания пациентов в стационарах, уменьшать число многоместных палат, привести коечный фонд больниц к санитарным нормам - у нас до сих пор есть палаты на 10-12 человек. Даже самые очевидные шаги в этом направлении приводят к закрытию 300-350 коек.

С учетом применения современных технологий лечения катаракты часть круглосуточных офтальмологических коек Городской многопрофильной больницы №2 будет переведена в койки дневного пребывания и стационара одного дня.

Хочу подчеркнуть, что при проведении этих мероприятий никаких увольнений медицинских работников не будет. Как вы знаете, укомплектованность большинства наших учреждений, хотя и выросла за последнее время, все еще остается низкой.

- По отчетам комздрава в 2013 году в поликлиниках Петербурга сократилась нехватка врачей. За счет чего? И есть ли какие-то изменения в этом году?

- Дефицит кадров в участковой службе поликлиник, особенно детских, к сожалению,  сохраняется, хотя положительная динамика, действительно, есть. Укомплектованность штатов за 9 месяцев 2014 года выросла на  3%. В отдельных поликлиниках штаты и участковых врачей, и врачей специалистов укомплектованы почти полностью. Хочу привести в пример 86-ю поликлинику Калининского района. Главный врач организовал целую кампанию по привлечению медицинского персонала в учреждение. В итоге за 2013 год в поликлинику было принято 56 врачей, а 2014-м - еще 14 врачей и 30 медсестер, причем не только из нашего города, но из других регионов страны, даже из Белоруссии. Он занимался подбором арендного жилья, устройством детей в детские сады, выстроил систему частичной компенсации за аренду жилья иногородним. Сегодня у него укомплектованность 90% - по врачам-специалистам, 75% - по среднему персоналу и 98% - по участковым врачам. И таких примеров немало.

Сейчас самое больное место – укомплектованность детских поликлиник участковыми педиатрами и врачами-специалистами. Хотя и здесь очень многое, почти все, зависит от руководителя учреждения.

(Кто в Петербурге стал лучшим детским врачом в 2014 году, узнайте здесь)

- У нас и коек детских не хватает. О каком сокращении может идти речь?

- В детских больницах нет никаких сокращений. Скорее, наоборот. Не хватало коек реанимации новорожденных – мы открыли новое отделение на 24 койки в Детской городской больнице №1. Не хватает детских инфекционных коек – только что открыто после капитального ремонта долгожданное инфекционное отделение на 80 коек в Детской инфекционной больнице №5. Кстати, впервые каждая из боксированных палат этого отделения оборудована системой климат-контроля.

- В связи с проблемами финансирования в федеральных клиниках сотрудники начали либо увольняться по собственному желанию, либо их увольняют в связи с сокращением штатов. Идут ли врачи работать в городские медучреждения?

- Мы не ведем такой статистики. Хотя, поскольку в городских учреждениях зарплата медиков выросла заметнее, чем в федеральных, какой-то отток есть. Ситуация с финансированием федеральных учреждений нас очень тревожит. Сокращение объема средств федерального бюджета в этом году уже привело к закрытиям важных для города отделений и служб федеральных клиник на коллективные отпуска в летние месяцы, к проблемам с выплатой заработной платы. Сегодня до конца года напряженность снята за счет дополнительного федерального финансирования. Но на 2015 год в федеральном бюджете вообще не запланировано средств на оплату специализированной помощи, оказываемой в федеральных учреждениях. Министерство финансов хотело бы переложить эти расходы на регионы. Но это абсолютно нереально.

В этой связи мы поддерживаем инициативу профильного комитета Совета Федерации по внесению изменений в Закон об обязательном медицинском страховании и федеральный бюджет с целью возобновления финансирования специализированной медицинской помощи в федеральных учреждениях.

(Почему петербургские федеральные клиники лишили 4 млрд рублей на 2015 год, читайте здесь)

- Москва, сокращая врачей, рассчитывает, что ей легче будет выполнять дорожную карту по зарплате. Нам тоже дорожную карту надо выполнять, но при этом нам надо увеличивать число медицинских работников, а значит, расходы на их зарплату. Страшно подумать, что будет, когда (вдруг?) у нас будут во всех учреждениях полностью укомплектованы штаты.

- Будем искать компромиссы с учетом существенного увеличения субвенции из Федерального фонда ОМС, и опираясь на поддержку правительства города. 

Но, конечно, без мероприятий по оптимизации системы здравоохранения эту задачу не решить: укрепление амбулаторного звена должно снижать нагрузку на стационары и таким образом экономить ресурсы системы. Эта экономия должна обеспечить кадровое укрепление, и прежде всего в поликлиниках. В целом доля амбулаторных учреждений в общем объеме финансирования должна вырасти, доля стационаров – уменьшиться.

Сейчас в Петербурге более 60% финансирования идет на стационары, а менее 40% – на поликлиники, это соотношение должно меняться и обеспечить увеличение потребности в амбулаторной помощи. 

- Судя по темпам роста курса доллара и евро, инфляция скажется на обеспечении системы здравоохранения. При этом рост ее финансирования запланирован практически в пределах инфляции. Вы готовитесь к тому, что нас ждут финансовые проблемы?

- Будем решать их пошагово. Утвержденный бюджет городского здравоохранения был рассчитан с учетом выполнения всех обязательств и по уровню заработной платы, и по требуемым объемам оказания высокотехнологичной помощи, и по закупкам лекарств. Общая сумма, запланированная на 2015 год, с учетом средств ОМС – 107 млрд. рублей.

(Почему Федеральный фонд ОМС уменьшил финансирование для Петербурга, читайте здесь)

Сейчас наша главная задача как можно раньше провести конкурсные процедуры. В конкурсную документацию мы внесли прошлогодние цены на лекарства, и уверены, что конкурсы состоятся. Когда экономическая ситуация станет более определенной, придется вернуться к оценке утвержденного бюджета. Но это вопрос не только системы здравоохранения, думаю, что оценки будут сделаны в целом по социальным обязательствам города.

Ирина Багликова

 

---

источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей