§

Новости

Лучше не болеть
26 Сентября 2011 г.

Осенью депутаты Госдумы планируют рассмотреть во втором чтении законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», вызвавший большой общественный резонанс. Что согласно букве закона, будет гарантировано россиянам, а какие положения, по мнению экспертов, не приемлемы?

Важная тема обсуждалась с Ларисой Попович, директором Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики, и Василием Власовым, президентом общества специалистов доказательной медицины.

– В осеннюю сессию Госдума обещала рассмотреть во втором чтении законопроект об основах охраны здоровья граждан. Чего ждать от этого закона?

Лариса Попович: Вообще-то, эксперты, ожидали, что, наконец, этот закон прояснит нам ситуацию с тем, какое здравоохранение в стране мы выстраиваем. Кому, что, как будет положено, сколько это будет стоить, и кто за это все будет платить. Мы рассчитывали на то, что принятый до этого Закон об обращении лекарственных средств, Закон об обязательном медицинском страховании, которые являются явно техническими и должны были идти вслед за Законом об охране здоровья, но пошли вперед, что они, наконец, найдут свое место в этом пазле, который будет называться «картина российского здравоохранения». Любое здравоохранение должно, прежде всего, для себя определить, что оно гарантирует гражданам: кому, почем, в какие сроки, при каких условиях. Потому, что очевидно: обещать все, всем задаром и еще на уровне мировых стандартов – это, конечно, красивая сказка.

Ни одна страна в мире не может себе это позволить сделать. А вот закон, который мы сейчас с вами будем обсуждать, как раз именно это нам и обещает. И мы, увидев, что в нем написано, подтверждаем то, что просматривалось в Законе об обязательном медицинском страховании – безграничность обязательств государства при ограниченных ресурсах, поняли, что это очередной лукавый закон, которых уже много мы напринимали. И это самая страшная проблема. Это лукавство в отношении со своими гражданами очень плохо, в конце концов, отразится.

Щедрость нищего, или Золотые горы на зыбучих песках Минздрава – Безграничность обещаний при ограниченности средств.

Каким образом, кто дает обещания, кто выделяет средства, конкретно, что этот закон прописывает?

Василий Власов: В нулевом году слово «реформа» было окончательно запрещено. Говорили о повышении структурной эффективности, говорили о модернизации, говорили о национальных проектах. Слово «реформа» появилось только в виде обещания двухсот сорока миллиардов рублей на еще очередную экономическую модернизацию. Хотелось бы, чтобы закон был законом о реформе. К сожалению, он оказался простым описанием того, что есть. И именно поэтому такое пироговское движение врачей считает, что этот закон не надо принимать вообще. Потому что он плохо написан, потому что он не несет ничего нового в смысле перспективы и, белее того, содержит целый ряд просто неверных положений.

– А почему тогда так проталкивают этот закон? Для чего он нужен?

Лариса Попович: Проблема в том, что приняв предварительно закон об обязательном медицинском страховании, в котором есть отсылочные нормы к этому закону, мы не сможем нормально внедрить систему обязательного медицинского страхования. Вот это ракообразное движение загнало само в угол Министерство здравоохранения. Ведь если откатиться на два шага назад, то, скажем, принятие Закона об обязательном медицинском страховании объяснялось необходимостью легитимизации вот этих 460-ти миллиардов рублей.

– Которые собраны у бизнеса...

Лариса Попович: Которые собраны у бизнеса, расходуются не понятно куда, не понятно, на что, абсолютно без контроля со стороны общества и того же самого бизнеса. Хитрым способом распределяются так называемые стандарты. Я могу детально рассказать: полное безобразие, как эти деньги распределяются. Так вот, приняв закон об ОМС, туда включили тоже очень странную с точки зрения организации здравоохранения норму о свободном выборе врача и поликлиники застрахованным. Приняв, хотя мы предупреждали о том, что это разнесет систему. Закон об ОМС, мало того, что включает все, что движется на территории Российской Федерации, теперь застраховано в системе ОМС – и иностранные граждане, и бомжи, кто угодно. А деньги платят далеко не все. И никто не контролирует, сколько денег есть в системе, и как они связаны с теми застрахованными, которые есть. Туда еще внесли вопрос выбора. Все, выбор в этом законе прописан. И вот как бы без принятия этого закона этот элемент выбора нельзя реализовать в законе об ОМС.

– Для этого поднимается закон об охране здоровья граждан.

Лариса Попович: Который, на самом деле, практически в существовавшем виде – старая версия закона основа законодательства об охране здоровья граждан, полностью регулировал все сложившиеся взаимоотношения в здравоохранении. Этот закон мало что меняет, кроме очень одиозных норм типа абортов, типа закрепления полномочий субъектов. Вот это изменено действительно.

– Вот про ограничение полномочий субъектов хотелось бы поподробнее, поскольку я знаю, что на субъектах-то и лежит в значительной степени это вот финансовое бремя. Можете об этом сказать?

Василий Власов: Я позволю себе напомнить, что наши законодатели, изобретая новый язык, придумали, что организация медицинской помощи, например, является не обязанностью, не ответственностью, допустим, правительства области, правительства региона, а его полномочием.

И, соответственно, в этом законе об охране здоровья граждан тоже написано, что организация медицинской помощи является полномочием региона. В связи с этим, возникает задача передачи муниципальных медицинских учреждений в собственность региона. Это колоссальная по объему задача, очень трудно решаемая юридически, очень трудно решаемая экономически, потому что муниципалитеты сейчас финансируют эти поликлиники и больницы.

Значит, глава муниципалитета сейчас, зная о том, что готовится такой закон, он должен срочно оборвать все финансирование и не тратить деньги.

Картина будущего здравоохранения: радужные перспективы в черных тонах – То есть, это опять все про финансы получается.

Василий Власов: Совершенно верно. Потому что в действительности весь этот закон, он своими вот этими двумя главными статьями про так называемые полномочия, а фактически обязанности, и про выбор врача, он завязан на денежные потоки.

– Давайте конкретно объясним этот момент. Каким образом он завязан на денежные потоки? То есть, кто имеет деньги, тот контролирует? Или по-другому?

Лариса Попович: Понимаете, любое здравоохранение, гарантируя что-то гражданам, должно действительно где-то изыскать источники финансирования, сказать, откуда деньги. Что в этом законе написано? В этом законе, также как и в законе об ОМС – они здесь как раз корреспондируются – написано, что правила игры и обязательства государства определяет федеральный центр. Он же держит у себя, централизует все финансовые потоки. А отвечать за все, организовывать и работать с населением за свои собственные деньги и дотации из центра будут регионы.

Василий Власов: Причем, дотации в любой момент можно и придержать.

– То есть, это опять централизация дотаций и децентрализация ответственности.

Лариса Попович: Совершенно верно. Причем, на регионы сейчас без добавления денег добавляются обязательства, выдуманные федеральным центром.

– Вот в частности по орфанным лекарствам. Расскажите про это.

Лариса Попович: Орфанные лекарства – это редкие и очень дорогостоящие препараты для лечения редких болезней. В субъекте может быть один человек, который “съедает” две трети бюджета здравоохранения этого региона. А в другом субъекте нет такого человека, и там как-то все более или менее нормально. В результате, эти субъекты федерации оказываются в совершенно разных финансовых условиях.

– То есть, по большому счету, центр должен нести на себе это бремя.

Лариса Попович: Несомненно, это риски всей федерации.

И все, что было проделано для для семи заболеваний, в которых отвечает федеральный центр за финансирование, должно быть проделано.

– А какие это заболевания?

Василий Власов: Я сейчас немного поясню. Была такая эпопея, которую многие телезрители помнят: монетизация льгот. И тогда решили, что лекарства будут выдавать как форму социальной помощи. Она адресная и, естественно, человек может получить деньгами, если хочет. И тогда же было совершенно очевидно, что объявленные деньги на предоставление бесплатных лекарств льготникам, или, по-научному, людям, имеющим право на получение социальных льгот, ясно было, что этих денег не хватит.

Вот наше общество специалистов доказательной медицины тогда заместителю министра здравоохранения Владимиру Ивановичу Стародубову написало детальную записку служебную, почему это ошибка, что через четыре месяца будет введена в действие программа, которая заведомо финансово несостоятельна. Владимир Иванович развел руками, такой знающий систему здравоохранение, циничный человек, и сказал: «Ну что ж, давайте работать».

– То есть, лекарств не будет, и давайте работать?

Василий Власов: Совершенно верно. Заложили туда несколько болезней, которые стали «съедать» почти все финансы. Например, гемофилия. Гемофилию давно надо хорошо лечить, потому что, если гемофилию хорошо лечат, человек хорошо учится в школе, хорошо работает и живет нормальной жизнью. Если его не лечат, он становится инвалидом уже в детстве.

Надо лечить. Но там одновременно оказались такие болезни, которые весьма спорные. Например, лечение хронического гепатита В интерферонами. Это очень спорное было решение, но требующее колоссальных денег. И тогда решили из этой программы вычленить программу “семь нозологий” так называемую, которую тоже сначала финансировало федеральное правительство. А потом, когда стало понятно, что вся эта программа неинтересна, оставили себе вот эти, все остальное на инвалидов передали в регионы. А теперь и это тоже передали в регионы. То есть, мы наблюдаем, как придуманное и несостоявшееся в федеральном правительстве, было отправлено для исполнения в регионы. Эти болезни очень дорогие.

– Бедные регионы...

Василий Власов: Бедные регионы. Я так думаю, что это просто удавка на шее региональных правительств, которая в любой момент может быть затянута.

– Не дай бог, кто-то умрет в этом регионе – не хватит денег и так далее, понятно, что все шишки повалятся на этого конкретного губернатора, но никак не на федеральный центр, который изначально должен был все это делать сам.

Василий Власов: А вы знаете, так и произошло. В начале этого года вступил в действие Закон об обязательно медицинском страховании. И по всей стране у врачей стали меньше заработки. Но министр здравоохранения сказала, что это виноваты губернаторы: вы, пожалуйста, разберитесь, наведите порядок.

– Это отдельная тема. Вернемся к закону. Одиозного еще там что, кроме общего посыла?

Арифметика обмана, или Стандартный результат для нестандартного пациента Лариса Попович: Есть совершенно потрясающая вещь, которая меня, как экономиста, вводит в ступор. Это обязательность исполнения стандартов оказания медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Стандарт – это усредненный макроэкономический показатель, в котором среднестатистическая частота использования тех или иных манипуляций. Например, это манипуляция – 0-3 раза из 10. То есть, у трех из десяти пациентов используется.

Но теперь все лечебные учреждения всегда должны этот стандарт выполнять. Вы приходите четвертым. Это что означает? Что вам не сделают эту манипуляцию? Когда страховая компания будет проверять по стандарту, она не заплатит за эту манипуляцию? Вообще говоря, использование стандартов в качестве основы для расчетов, а что самое страшное, основы для разделения между платной и бесплатной помощью, – это колоссальная методологическая ошибка, которая будет иметь серьезнейшие политические последствия. Потому что отсутствие ясности или вот такая туманная формулировка того, что гарантируется на уровне стандартов бесплатно, а сверх стандарта – платно, по-моему, приводит к серьезнейшему конфликту между врачом и пациентом. Объясню, почему. Стандарт – это вообще хорошая подсказка для врача. Это, действительно, наверное, хорошее триллиона 166 миллиарда. В этом году – 1 триллион 750 миллиардов.

Я позволила себе просчитать на основании вполне открытых данных об исполнении Программы государственных гарантий, о дефиците ее, о потребности. Позволила себе сделать небольшое допущение тех трансплантации. Справедливо ли мое ощущение?

Василий Власов: Совершенно справедливо. Когда его летом прошлого года опубликовали, наше общество выступило с его критикой, именно с точки зрения того, что его писали неумные люди, и он достоин осмеяния. Качество проработки было такое, что когда его послали в Государственную думу из Правительства, там номера статей не совпадали. Уже поэтому его нельзя принимать. Но там же есть еще статьи, которые буквально “кровоточат”. Например, там есть такая статья: граждане РФ имеют дело, если обеспечены стандартные ресурсы у каждого врача, он может сделать стандартные технологии, у него стандартный пациент...

– Хотелось бы еще стандартного результата.

Лариса Попович: Да. И тогда возможен стандартный результат.

Стоимость программы государственных гарантий, посчитанная по стандартам, так, кстати, никто в мире не считает, но если мы это сделаем, приведет к тому, что нам необходимо как минимум кратно увеличить объем финансирования здравоохранения.

– А конкретные цифры есть?

Лариса Попович: Да. Минздрав, к сожалению, в этом законе эти цифры не приводит совершенно. Вообще, финансового обоснования закона, который добавляет обязательства государства, нет.

Это удивительная ситуация. Когда министр здравоохранения, обещая то, чего не было раньше – расширения количества застрахованных, суперсовременные стандарты, свободный выбор...

– … не говорит, откуда деньги.

Лариса Попович: Говорит по-другому. Что не потребуется дополнительных средств. Это было заявлено на совещании в присутствии Кудрина: нам не нужны дополнительные деньги для реализации этого закона. Сейчас в Думе рассматривается увеличение финансирования здравоохранения.

Нам обещают на следующий год 2 новых обязательств, которые есть, и у меня получилось, что даже это увеличение до 2-х триллионов средств покроет в лучшем случае 50% того, что нам обещают. Нам обещают пятидесятипроцентное увеличение зарплаты врача. Реально денег хватит только на то, чтобы только на 12% поднять эту зарплату. Только перекрыть инфляцию. Это большой обман.

– Да, но зарплата врача – это все-таки совсем не вся реформа.

Лариса Попович: Конечно.

Если нам обещают стандарты, то внутри стандартов на 50% обещают поднять зарплату и значительно поднять расходы на лекарства, плюс оборудование стандартное, и так далее. Ни на лекарства, ни на оборудование денег уже не хватит.

У нас сейчас дефицитная программа государственных гарантий.

И выделяемые дополнительные средства не покрывают даже этого дефицита, а уж тем более, нельзя говорить, что то, что обещано в этом законе, финансово обеспечено. Это большое вранье.

Что такое обезболивание «доступными средствами», или Статьи закона, которые «кровоточат» – Коллеги, у меня сложилось впечатление, когда я читала законопроект, что писали его люди весьма дремучие, не очень современные, мягко скажем. Это касается и темы абортов, и темы право на обезболивание при болезни и медицинских процедурах доступными средствами.

– Это как?

Василий Власов: То есть, ясно, что недоступными нельзя, потому, что они недоступны. А доступные – это что? Ведь в законе много написано про стандарты. Почему-то там не написано: в соответствии со стандартами медицинской помощи. Написано: доступными, а доступным что может быть – стакан водки, удар по голове или таблетка анальгина, они скажут: вот, все в соответствии с законом. Поскольку у нас ивановы и брюны воюют с нурофеном, их наркоманы беспокоят, а я позволю себе напомнить, что наша страна сегодня примерно в тридцать раз отстает от Западной Европы по легальному потреблению обезболивающих препаратов.

Вот мы сейчас здесь сидим, а в это время через дорогу люди в жилом доме там и там ноют от боли, они не могут достать эти лекарства. У нас совершенно варварские правила, по которым можно выписать лекарства не более, чем на пять дней, в сельской местности до аптеки, где есть этот промедол проклятый, не добраться. Большая часть наркотиков, тех, которых в тридцать раз меньше, чем в Европе – это промедол, отвратительный препарат, который мало действует, слабо действует, имеет большие побочные эффекты. Еще более дешевый морфин мало доступен. Про современные препараты, удобные пластыри, которые действуют долго и хорошо обезболивают, речь не идет.

– Закон никак это не регулирует?

Василий Власов: Более того, закон пишет: доступными средствами.

Лариса Попович: Запрещает, скорее, потому что в законе все, что касается лекарственного обеспечения, в законе прописано таким образом, что у нас сокращается наше право или наши перспективы получения нормального лекарственного обеспечения. Там жестко написано, что бесплатны будут только лекарства, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Если вам не нужен этот препарат, а нужен другой, не входящий в перечень, по закону за него нужно платить.

«Женщины – тоже граждане России», им не нужно разрешение мужа на аборт – У нас остается мало времени. Я все-таки хочу, чтобы вы сказали по поводу трансплантации и по поводу абортов.

Василий Власов: У нас в стране очень быстро сокращается количество абортов. Это хорошая тенденция, благодаря тому, что у нас была хорошо развита программа планирования семьи до нулевого года. Сейчас, к сожалению, медленнее стало снижаться количество абортов, но у нас есть масса людей, которые хотят проехаться на этом успехе, и они сейчас внесли в этот закон положения о том, чтобы максимально ограничить свободу женщины распоряжаться собой. Это разрешение от мужа на аборт, это двухнедельная отсрочка выполнения аборта после обращения, что приведет к худшим результатам, очевидно, это принудительная консультация у психолога, то есть, психолог будет требовать, например, взятки или каких-нибудь услуг, чтобы женщине дать...

Лариса Попович: Это криминальные аборты, в конечном счете.

Мы уже это проходили.

Василий Власов: Самое главное, что это приведет к ухудшению ситуации со здоровьем женщин.

Во-вторых, это еще один шаг против свободы наших граждан.

Я подозреваю, что все согласятся: женщины – тоже граждане России.

– Не будем спорить. И трансплантация, пожалуйста.

Василий Власов: Она у нас после известных скандалов и благодаря отвратительному закону находится в очень плохом положении. К сожалению, этот закон, никак не решая проблемы с трансплантацией, он подтверждает все существующие положения.

– Каковы перспективы? Как быстро будет принят закон?

Ведь его требует принять президент Медведев прямо вот сейчас...

Лариса Попович: Я не знаю.

Принято-то можно любой закон.

Здесь действие чисто техническое.

Меня больше волнуют последствия его.

– Последствие одно: не болейте, граждане.      

                                                                                                                                             Ирина Ясина

 

источник :                                                                                                                               вернуться в раздел новостей

http://ugra-news.ru/node/8134