Новости

Алиса Агранат. Зачем скорую помощь лишают специалистов?

Прошел год с тех пор, как приказом Минздрава №388 отменили большую часть специализированных бригад скорой медицинской помощи. Результаты урезания уже заметно сказались на рядовых пациентах — от Москвы и до окраин. Особенно на фоне сокращения койко-мест и бесплатных стационаров.

 

Зачем он нужен этот доктор?

Опытные врачи скорой считают, что все сотрудники должны в одинаковой степени владеть навыками кардиореанимации, интубации легких и родовспоможения. А наличие «спецбригад» — это «костыли» для тех, кто не хочет думать и повышать свою квалификацию. Вопрос об эффективности содержания спецбригад в системе скорой медицинской помощи поднимался уже давно. Ведь вызовов у таких бригад, было не так много, а зарплаты они получают наравне с линейными. Но на деле — опыт, знания и умения приходят со временем, и высококлассные универсалы на скорой, пока что в меньшинстве. Конечно, профессиональные стандарты и курсы повышения квалификации существуют для всех. Однако практика, когда в сложных случаях вызываются спецбригады, оснащенные, как правило, лучше, чем линейные, и обладающие значительно большим опытом в определенной области, сложилась совсем не случайно. И для пациентов это — благо. После перехода на однолинейное финансирование медицинские менеджеры всерьез задумались, а стоит ли держать спецбригады и в каком количестве? В результате на свет появился приказ Минздрава №388 от 20 июня 2013, и с 1 января 2014 года их стало значительно меньше.

Спецбригады скорой медицинской помощи (СМП) в Москве

Спецбригады до приказа Минздрава от 20 июня 2013 года 388Н: • токсикологическая; • неврологическая; • реанимационная; • педиатрическая; • кардиологическая; • травматологическая; • психиатрическая; терапевтическая; • спецбригада при инфекционных заболеваниях; • спец. акушерско-гинекологическая бригада; • нейрохирургическая • реанимационная • педиатрическая (с кувезом); • спецбригада для оказания помощи пострадавшим при ДТП; • наркологическая;

Спецбригады после приказа Минздрава от 20 июня 2013 года 388Н: • Педиатрические реанимационные — 20; • Взрослые анестезиологическо-реанимационные — 20; • Психиатрические выездные линейные бригады -23; • Неврологическая консультативная бригада -2; • Инфекционные консультативные бригады — 2; • Психиатрическая консультативная бригада; • Акушерско-гинекологические — 4; • Консультативные кардиобригады — 2 • Постовые бригады на МКАДе.

В идеале врач скорой действительно должен уметь всё, а пациенты и родственники, которые вызывают бригаду СМП, прямо-таки обязаны обладать высокой сознательностью, и не дергать «03» по пустякам. Но в жизни все совершенно иначе. Врачи предлагают штрафовать за ложные вызовы, а родственники пациентов далеко не всегда могут отличить опасное для жизни состояние от тяжелого. В данном случае абсурдные вызовы на «сыпь на коленке» мы не берем. Не так давно шло активное обсуждение идеи о введении платных вызовов для пьяных, но пока что она далеко не продвинулась.

— У меня на подстанции был уникальный врач-токсиколог, который мог пунктировать подключичку даже в машине «скорой», — делится со мной врач, много лет проработавший в линейной бригаде скорой. — Но таких, к сожалению, меньшинство. Подготовка поступающих на «скорую» фельдшеров, а порой и врачей, оставляет желать лучшего. А опытные сотрудники под натиском новых требований уходят туда, где можно заниматься пациентами, а не бесконечными отписками по протоколу и объяснениями со страховыми компаниями, которые стремятся взять штрафы за каждый шаг!

В Москве постепенно налаживают работу взрослой неотложки, не так давно упраздненной и малопонятной пока взрослому населению службы. Однако взрослая неотложка пока что тоже не является панацеей от неправомерной нагрузки на скорую: не все работающие там врачи подготовлены должным образом. Могут и пневмонию пропустить. Между тем, в Санкт-Петербурге неотложная помощь функционирует с конца 90-х и неплохо справляется с работой.

Главное — быстро долететь до места происшествия!

В нынешних реалиях один из ключевых показателей качественной работы скорой — это «доезды». Теперь скорая обязана быть у пациента, максимум, за 15-20 минут, а раньше с этим были большие проблемы. Замечу, что за МКАДом и в наши дни, особенно, в зимнее и весеннее время, скорая может добраться до пациента даже через 2 часа после вызова. И виноваты в этом дорожные службы, для которых все съезды с федеральных трасс являются второстепенными направлениями. Но зато, когда бригада СМП попадает к пациенту, которому требуются срочные реанимационные мероприятия, ее через 20 минут атакует звонками диспетчер, узнавая, отчего сотрудники так долго «возятся» с больным. Еще веселее бывает, когда на вызове происходит нештатная ситуация.

— Мы приехали утром на вызов к 30-летней женщине, дверь открыла пожилая дама, привела в комнату, — рассказывает врач линейной скорой. — А там — на кровати у стенки лежит женский труп, а рядом — беспробудно спит мужчина, по виду — наркоман. Мы с матерью героя отправились на кухню — выяснять подробности происшествия. Она рассказала мне, как ее сын вечером стукнул подругу по голове, и они отправились спать. И тут на пороге кухни появляется разъяренный сынок с топором… Он в ярости, оттого, что его посмели разбудить.

К сожалению, не все случаи нападения на сотрудников скорой так благополучно заканчиваются. Я знаю фельдшерскую бригаду, в которую метал ножи спасенный от смерти «суицидник» с обострившейся шизофренией. К счастью, пока не произошло сокращение числа психиатрических бригад. Тем не менее, двадцати минут действительно хватает, когда у пациента ничего не болит. Либо же ему плохо, но можно обойтись без госпитализации. А также на ложных вызовах, когда больного нет на месте, его уже увезла другая скорая, или адрес назвали неправильный. Это часто случается, если 03 вызывают на улицу прохожие. Во всех остальных — этот норматив — сильно преуменьшен. Второй — «профильная» госпитализация. Ведь если скорая привезла больного с диагнозом, в котором усомнились специалисты приемного отделения, врач будет «отписываться» перед страховой компанией до потери пульса. Отдельный вопрос: как «отсеянному» в приемном покое пациенту добраться домой, особенно в ночное время? Чаще всего, такие несчастные еле держатся на ногах, а диагноз так и не установлен. Хорошо если с ним поехали родственники и могут поймать такси. А если он — один и без денег? Вопрос этот хоть и не относится напрямую к работе спецбригад, а касается всех бригад СМП, но никакого решения для него чиновники пока не придумали.

По логике ситуации, «сомнительных» пациентов лучше вовсе не госпитализировать, а оставить актив для неотложки или вовсе посоветовать самому дойти до поликлиники, хотя зачастую и этого пациент сделать не в состоянии. И для того, чтобы поступить так, как требует профессиональный долг, когда любое сомнение в диагнозе — в пользу госпитализации, требуется переступить через тонну инструкций и возможные ссоры со страховщиками.

— В погоне за показателями — забыли про больного! — возмущается бывшая заведующая подстанцией ССиНМП им.А.С.Пучкова Москвы, врач с 36-летним стажем Ольга Сапунова. — Кардиологические спецбригады мы вызывали на осложненные отеком или кардиогенным шоком инфаркты, не купирующееся нарушение ритма, на массовые ДТП. Пусть этих случаев не так много, но шанс спасти больного многократно увеличивается. Почему оставили минимум акушерских бригад? Ведь они работают и с маточными кровотечениями, и с любыми нарушениями в гинекологии. Например, одной акушерке из спецбригады пришлось принимать роды, когда женщина — из-за особенностей прилежания плода — рожала, стоя! Чувствую, что сейчас, когда закрываются роддома и больницы, рожать мы будем в полях. Фактически, доктор спецбригады это — идеально подготовленный сотрудник «скорой».

Если хилый — сразу в гроб!

Чуть более года назад Росздравнадзор добился отмены скандального приказа главврача московской скорой помощи Валерия Фетисова «О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе», значительно сокративший список показаний для госпитализации. Произошло это после того, как скорая отказалась госпитализировать больного с панарицием. В результате пациенту ампутировали палец, что также оказалось врачебной ошибкой. Теперь у московской скорой новый руководитель, но создается впечатление, что «тактика ведения больных» осталась той же, что и при Фетисове и его предшественниках: максимально сокращать количество направлений на госпитализацию. Возможно, это происходит из-за того же пресловутого сокращения коек, и попытки Минздрава перевести нагрузку на амбулаторное звено, пока что — не слишком к этому подготовленное. Случаи неправомерного отказа в госпитализации — не только московский бич. 3 февраля 2014 года во Владивостоке от отека легких умерла пенсионерка, которую сотрудники скорой трижды отказывались госпитализировать, полагая, что ее проблемы вызваны остеопорозом. В Твери отказались выезжать к больному, с которым случились галлюцинации буквально перед смертью. По мнению сотрудников скорой, 60 % вызовов вообще идет от хронических пациентов, которые при должном ведении их болезни в поликлиниках могли бы обойтись амбулаторной помощью. Говорится также о привлечении к ведению таких пациентов патронажных служб из студентов медвузов.

Однако, обострения у людей с ишемической болезнью сердца — это инфаркты, инсульты и другие «острые» состояния, у язвенников — прободение. И все эти случаи требуют непременной госпитализации, и, разумеется, осмотра и помощи от профессионалов своего дела. Приведу пример из печального личного опыта. Моему 63-летнему отцу стало плохо сердцем, причем, настолько, что он сам попросил вызвать скорую, хотя обычно он терпит до последнего. Начались боли и жжение за грудиной. Вскоре прибыла фельдшерская бригада, сделала кардиограмму и обнаружила у больного… грипп, посоветовав попить витаминов. После их отъезда отцу становилось все хуже, его рвало (это — защитная реакция, а вовсе не признаки отравления). Мы снова вызывали скорую, но теперь уже диспетчер пытался нас отфутболить: «У нас больные на улице лежат, а ваш — дома!» Не иначе, как с явными признаками начинающегося инфаркта требовалось прилечь на бордюр. Забрала отца в больницу, по странному стечению обстоятельств, та же бригада, да и то — после упоминаний заботливыми дочерями Минздрава — вообще, Депздрава и прокуратуры — в частности. С первого вызова до госпитализации прошло 6 часов. В приемном покое состояние отца из предынфарктного переросло в обширный инфаркт. Хотя фельдшер скорой и извинился, но драгоценное время, когда можно было предотвратить инфаркт, уже безвозвратно упущено. Полагаю, что случись на месте вызов специализированной кардиобригады, возможно, отцу не потребовалось бы ни стентирование, ни долгое лечение. Ибо случаев, когда именно такие бригады спасали от неминуемой смерти, тоже достаточно. К сожалению, они меркнут, на фоне общей бедственной ситуации, когда на фоне улучшения технического оснащения страдает человеческий ресурс. — Из скорой уходят сорокалетние — те, кто учился добросовестно, обладает и опытом, и знаниями. Кто будет учить молодых? Кому можно будет без опасения доверить пациента? — сокрушаются ветераны СМП. — Не стоит думать, что у сотрудников скорой нет сердца и жалости! Знаете, что такое реанимация по социальным показаниям? Однажды к нам поступил вызов: одному из 15-летних близнецов стало плохо. К нему поехал один наш молодой коллега. Мальчик лежал на кухне — на полу — уже без дыхания. Над ним плакал брат. Наш сотрудник почти час его откачивал, проводил реанимационные действия, хотя это было уже бесполезно. У мальчика были врожденные и очень серьезные проблемы с сердцем. Но рядом были его мать и брат. Когда парень вернулся на подстанцию, он еще долго не мог прийти в себя.

Однако остроумные чиновники оставили на весь огромный город две консультативных кардиологических бригады. Так что шансов, что кому-то повезет больше, чем нам с отцом, становится все меньше. А ведь при Юрии Арменаковиче Овасапяне — человеке, который ввел в систему скорой помощи специализированные кардиобригады, их было 8, и ни одна не простаивала. Овасапян уволился в 2013 году «по собственному желанию», на его счету сотни спасенных жизней. Однако о том, что он сделал для скорой стоит рассказать в рамках данной темы. Главный кардиолог Московской службы «03» Юрий Арменакович Овасапян начинал свою работу на СМП фельдшером, затем — врачом специализированной службы интенсивной терапии и организованной совместно с Чазовым кардиореанимационной бригады ВКНМЦ АМН СССР. В 1997 году Овасапян защитил кандидатскую диссертацию «Временная трансвенозная эндокардиальная электростимуляция сердца на догоспитальном этапе». Эта электростимуляция используется для транспортировки кардиологических пациентов в тяжелых состояниях, когда им требуется искусственный водитель ритма. Постоянный водитель ритма устанавливается уже в стационаре. Система уже внедрена в работу скорой. В 2007 году Овасапян организовал консультативный дистанционный кардиологический пульт (в настоящее время — это семь рабочих мест специалистов-кардиологов, которые консультируют фельдшерские бригады по кардиограммам и другим профильным вопросам). Там же существует единая электронная база хранения ЭКГ. В 2012 году он внедрил в работу фельдшерских бригад тромболитическую терапию. Многие его коллеги до сих пор вспоминают клинические разборы сложных кардиологических ситуаций в СМП. К сожалению, старая гвардия уходит, а оптимизация здравоохранения катится по России своим путем. Идут сокращения сотрудников скорой, и, увы, не только санитаров. Другие уходят сами — в народное хозяйства, не взирая на относительно высокие зарплаты.

Недалек тот день, когда узких специалистов СМП окончательно сменят универсалы, то ли знающие все и обо всем, то ли — много и ни о чем. Да и тех на всех больных не хватит. А посему население или начнет заниматься самолечением, или заживет по принципу «Если хилый — сразу в гроб!» в соответствии с известной песней Владимира Высоцкого про утреннюю зарядку.