Ситуация в системе российского здравоохранения, мягко скажем, оставляет желать лучшего. Между тем, ожидать какого либо ее улучшения не приходится. Более того, не отказываясь от политики сокращения врачей и закрытия лечебных заведений, государство пошло еще дальше в своем стремлении снять с себя еще одну часть расходов на обеспечение здоровья своих граждан. А как иначе можно расценить эксперимент по привлечению бизнеса к управлению объектами социальной инфраструктуры, находящимися в госсобственности — больницами, детскими садами, летними лагерями, школами, домами престарелых и проч. Не будем сегодня затрагивать объекты системы образования – это тема отдельного разговора – остановимся лишь на объектах здравоохранения.
Итак, Минэкономразвития (ведомство, ответственное за проект) и Агентство стратегических инициатив (АСИ) при участии Открытого правительства разработали «дорожную карту» предстоящего в ближайшем будущем изменения принципа хозяйствования в медицине. В АСИ свое предложение прокомментировали следующим образом: передавать госучреждения в долгосрочную аренду бизнесу предполагается на определенных (добавим, весьма расплывчатых) условиях. Если речь идет о медучреждении, то в числе последних в договоре прописывается продолжение оказания услуг в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) при возможности обслуживать пациентов полностью на коммерческой основе. Кроме того, там может быть (!) прописано условие о необходимости проведения модернизации учреждения (обновление оборудования, ремонт помещения и прочее). Частников для управления тем или иным государственным объектом социальной инфраструктуры будут отбирать на конкурсной основе.
Что касается сроков введения программы под названием «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере», которая, кстати, была разработана по поручению правительства, то они уже определены. До июня 2015 года будут готовиться документы, определяющие условия и способы привлечения бизнеса к управлению госучреждениями, к сентябрю определятся пилотные проекты, а к ноябрю — будут разработаны условия конкурсов и утверждены планы-графики реализации инициативы.
Какова же цель этих нововведений? По официальной версии, они призваны обеспечить «повышение эффективности использования общественных ресурсов, выделяемых на предоставление услуг в социальной сфере, активное внедрение в практику инновационных социальных технологий, расширение масштабов привлечения внебюджетных инвестиций для развития объектов социальной инфраструктуры».
Вполне ожидаемо у столь неоднозначного проекта появились как апологеты, так и противники. Например, вице-президент «Опоры России» Владислав Корочкин уверен в том, что госсистема здравоохранения требует изменений, поскольку представляет собой «полуподпольную частную медицину на основе госучреждений», так как «на базе госбольниц создаются частные конторы (порой они никак не оформлены), которые принадлежат руководству госучреждения и их родственникам, поэтому такие компании не платят за аренду и налог на недвижимость». При этом врачи заинтересованы в том, чтобы направить пациентов в эти коммерческие организации, например, на платный анализ или рентген.
«Попытка законсервировать устаревшую советскую систему, которая основана исключительно на госсобственности, как раз и вызвала тот кризис в здравоохранении, который есть. Одним количеством денег, которые вкачиваются в переоборудование госучреждений, проблему не решить. Нужно принципиально менять систему. Если такой бизнес правильно выстроить, то при исправной работе страховой системы он будет доходным», — считает Корочкин.
Про бизнес-то вопросов как раз и не возникает: если ему дают возможность заработать, то он свое возьмёт. А что же будет с нами, потенциальными пациентами? Руководитель рабочей группы АСИ по разработке «дорожной карты» проекта, первый проректор НИУ ВШЭ Лев Якобсон, подчеркнул, что данная инициатива предполагает обязательное соблюдение двух условий. Первое — сохранение доступности услуг для населения в социальной сфере как минимум на том же уровне, второе — взаимовыгодные условия сотрудничества. «Речь идет о том, чтобы запустить механизм сотрудничества в тех конкретных случаях, когда интересы государства, общества и бизнеса совпадают. Это те случаи, когда нужно значительно повысить эффективность использования объекта без ущерба для потребителей, а наоборот — даже с выигрышем для них», - пояснил эксперт.
Дорогие читатели, вы можете привести хотя бы один пример такого «совпадения интересов»? Автор не может, как ни старался. Тем более простые расчеты показывают, что предпринимателям такой бизнес будет в убыток. Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на 2015–2017 годы составит всего 1,6–1,8 млрд рублей. Основная часть доходов фонда — страховые взносы на обязательное медицинское страхование (в рамках страховых взносов основная масса работодателей выплачивает 22% в ПФР, 2,9% — в ФСС и 5,1% — в ФОМС). Директор группы медицинских компаний «Андреевские больницы — Неболит» Андрей Кожушков отметил, что тарифы, предусмотренные ОМС, не в полной мере покрывают затраты на обслуживание. И если часть пациентов учреждение будет принимать по таким тарифам, то срок, в течение которого можно будет окупить обновленное оборудование, заметно увеличится.
Более конкретен в своих прогнозах Андрей Коновал, оргсекретарь независимого профсоюза медработников «Действие». «Что касается работы частных компаний по программам обязательного медицинского страхования, то, как правило, это им невыгодно, поскольку тарифы ОМС в разы, а то и в десятки раз ниже коммерческих расценок», - поясняет он.
Но если проект все же принят к действию, значит это кому-то выгодно? По словам Коновала, к настоящему моменту сложились серьезные лоббистские силы, заинтересованные в коммерциализации отрасли, в частности, крупные столичные медкомпании. То есть бизнес свою будущую выгоду видит. В чем? Конечно же, в увеличении доли платных услуг. Ведь «дорожная карта», предоставляя им это право, никак не регулирует соотношение платной и бесплатной составляющих медуслуг.
Даже заместитель директора направления «Социальные проекты» АСИ Анна Нестерова признает: «Бесплатные услуги не исчезнут, потому что, во-первых, они гарантированы по закону, во-вторых, это условие договора при передаче соцобекта. Всё конечно зависит от условий договора инвестора и субъекта РФ». При этом замдиректора отметила, что «собственность остается у государства, чтобы как-то заманить инвестора, власти разрешают ему оказывать платные услуги, но при этом оговаривая в договоре, чтобы инвестор обслуживал бесплатных пациентов».
Хотя термин «бесплатная медицина» не совсем корректен, ведь у нас услуги врачей оплачиваются государством из бюджета, т.е в итоге налогоплательщиками. Понятно, что государство само ничего не зарабатывает, а просто отнимает у своих граждан часть доходов, чтобы потом их перераспределять по своему усмотрению. Так что граждане за «бесплатную» медицину всё-таки платят. Более того, все последние беспрецедентные вливания в здравоохранение, в том числе и переоборудование домов престарелых, также производились на средства бюджета, читай на наши с вами. И теперь на всё готовенькое придут частные лица, которые просто будут извлекать выгоду.
Если даже отдельные из них и решат вложить свои деньги в модернизацию, то потом они захотят эти деньги «отбить», что возможно только через увеличение доли платных услуг. Поэтому эксперты сомневаются в том, что бизнесмены будут развивать бесплатный сектор. По мнению главы Лиги защитников пациентов Александра Саверского, отказ от управления государственными медучреждениями – ни что иное, как сворачивание бесплатной медицины и дополнительная возможность заработка для частного бизнеса. Поэтому не стоит верить в обещания чиновников, отдающих в частные руки государственную собственность: вложившись в ремонт и модернизацию, бизнес не будет делать ставку на работу по ОМС. Тем более что доходность социальных объектов в принципе невысокая: по данным управляющего активами УК «Фонд Магута» Платона Магута — не более 7–8% годовых.
Между тем в истории развития российского здравоохранения уже были попытки коммерциализации отрасли, хоть она и проводилась через другие механизмы. «Перевод государственных учреждений на самоокупаемость через систему ОМС вынуждал их (медицинские учреждения – прим. автора) развивать платные услуги в собственных стенах. Дефицит специалистов, медикаментов и медтехники из-за недостаточных объемов финансирования заставляет сегодня многих пациентов обращаться за помощью в коммерческие медцентры. Заметное распространение получила передача автоуслуг для станций скорой помощи на аутсорсинг частным коммерческим структурам, рассказывает Андрей Коновал и уточняет: - Правда, все известные мне случаи указывают на неэффективность и убыточность подобной практики». Зачем же развивать неудачный опыт?
И ещё один примечательный момент. Вот что заявила Анна Нестерова: «Это пилотный проект, предложенный регионам России. Никакой принудительной меры в передаче больниц, детсадов, летних лагерей и т.д. бизнесу нет. Передача осуществляется по договору на добровольной основе. Каждый субъект РФ сам решает – отдавать соцобъекты в руки частного бизнеса или нет». И добавим, конкретные лица в этом регионе будут решать, кому участвовать в конкурсе и в чьи конкретно частные руки эти объекты отдавать. Представьте, какая перспектива открывается для кумовства, а следовательно, и для коррупции.
Может быть, к принятию решения о коммерциализации медицины власть подтолкнул прогноз Минэкономразвития о том, что в этом году ожидается резкий спад спроса на частную медицину? По мнению экспертов, вполне возможно. Так, Юрий Бузиашвили, академик РАН, замдиректора Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева считает, что этот «процесс ожидаемый и закономерный». «С одной стороны, в сознании людей, выросших при социализме, медицина ещё долго будет относиться к бесплатным услугам. С другой стороны, квалификация врача в нашей стране не зависит от его зарплаты. И частник, берущий за приём 3 тыс. руб., и участковый, принимающий бесплатно, лечат пусть и в разных условиях, но при этом примерно одинаково. Единственное, в чём государственные клиники уступают частным, - в уровне комфорта. А от комфорта, как и от развлечений, люди отказываются в первую очередь - без всякого реального ущерба для здоровья», - прокомментировал ситуацию академик.
Впрочем, у сторонников государственно-частного партнерства в медицине есть железный аргумент в пользу своего выбора. Это путь, по которому идет весь мир, говорят они. По словам председателя комиссии Мосгордумы по здравоохранению и охране общественного здоровья Людмилы Стебенковой, главная идея такого подхода заключается в том, что государство платит только за услугу и не несет бремени по содержанию зданий и помещений больниц. Во многих странах вообще нет государственного здравоохранения, отмечает она. В частности, во Франции, «чья система здравоохранения признана одной из лучших в мире», власти заключают договоры с частными клиниками и платят им за предоставляемые услуги.
В связи с последним тезисом возникает закономерный вопрос: а как же 30 тысяч представителей одной из лучших в мире систем здравоохранения, которые вышли 15 марта в Париже на акцию протеста против реформы системы здравоохранения? Если система так хороша, зачем ее реформировать? И там государство хочет залезть в чужой карман. Только если российская власть норовит обобрать своих граждан, то во Франции началось обсуждение реформ в системе здравоохранения, которые сделают прозрачными платежи частнопрактикующим врачам и заставят их отчислять часть заработка в специальный фонд. Однако при этом обычные французы разницы не почувствуют.
Мы же скоро по своим кошелькам (и так уже тощим) эту разницу ощутим. По мнению экономистов, к реформированию системы здравоохранения власти приступают не вовремя. Так, директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов, признавая, что в перспективе вопросы государственно-частного партнерства обсуждаться, конечно, могут, полагает, что власти выбрали для этого не самый подходящий момент. «Я считаю, что пока не время этим заниматься, - говорит эксперт. - Во-первых, велико социальное напряжение в обществе, и подобные инициативы вызовут лишь очередную волну недовольства. А, во-вторых, наступает тяжелое для экономики время, когда все дорожает и потребительская способность платить за что-либо, в том числе, за лечение, серьезно снижается».
Однако остаётся надежда на то, что государство все же одумается или хотя бы повременит с этим проектом. По словам председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Сергея Калашникова, инициатива не сможет пройти мимо Госдумы, где ее не поддерживают. «Мы будем выступать категорически против, - заверил Калашников. – Я не понимаю, о какой эффективности использования медучреждения при передаче частнику говорят разработчики. У частника эффективность – это только получение прибыли, и ничего иного. В итоге на месте обслуживавшей район государственной больницы появится коммерческая структура, которая никого кроме состоятельных людей обслуживать не будет. А поскольку состоятельных людей с каждым днем становится все меньше и меньше, то, я думаю, что они вообще никого не будут обслуживать».
Хочется верить, что столь разумные мысли появятся в головах и других депутатов, и интересы простых россиян, среди которых «состоятельных людей» почти не осталось, будут признаны более важными, чем стремление к получению дополнительного дохода кучки и так очень даже состоятельных «частных лиц» и экономия бюджетных средств.
