Новости

Скорое дело врачей

Реформа системы оказания скорой медицинской помощи началась и длиться будет долго – до 2020 года. А за десять лет, как известно, либо ишак, либо падишах… Тем не менее, изменения в системе уже есть. О том, что происходит сейчас и что нас ждет в будущем, мы спрашивали у автора «Концепции развития и реформирования скорой помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в РФ», члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора Сергея Багненко.

- В 2001 году в Петербурге была принята своя «реформа», точнее, городская программа развития системы оказания экстренной медицинской помощи. Почему она закончилась ничем?

-Во-первых, все программы принимались тогда в условиях жесточайшего финансового дефицита. Часть пунктов, которые были очевидны, в нашу программу даже не вошли. Да и те, что вошли, реализовывались не полностью. В 2003 году не выполненная до конца программа организации экстренной медицинской помощи была остановлена. Справедливости ради надо сказать, что позже, по мере увеличения бюджета города многие пункты этой программы были выполнены.

Во-вторых, медицина во всем мире развивается, меняются принципы здравоохранения. Сейчас мы знаем и умеем больше, чем знали и умели 10 лет назад. Например, мы тогда даже не задумывались о том, что высокотехнологичные методы диагностики можно применять круглосуточно – это было просто невозможно в условиях, когда на весь город было три аппарата МРТ. А сейчас у нас МРТ, КТ, рентген, эндоскопия, УЗИ работают круглосуточно.

- Это у вас, а в других клиниках, например, в Николаевской или в Александровской?

- У Николаевской больницы слишком маленькие мощности, в ней нерентабельно использовать современную диагностическую аппаратуру круглосуточно. А в Александровской она должна работать, другое дело, что по техническим причинам важная диагностическая аппаратура выходит из строя. Но это для нас урок – такие крупные медицинские центры нельзя оставлять без дублирующей технологии. У больницы-тысячника должно быть как минимум два аппарата КТ. И если один сломался, включается второй. В противном случае многопрофильная клиника превращается в посредственную районную больницу.

- Концепция развития скорой помощи рассчитана на Россию, в том числе и на Петербург. Значит ли это, что нам надо подстраиваться под среднероссийские стандарты?

- Нет, Россия будет «догонять» Петербург. Почему Институт им. Джанелидзе выбран методическим центром для реформирования экстренной помощи в РФ? Потому что у нас многие идеи уже работают. Чтобы медицинская помощь на догоспитальном этапе стала лучше, чтобы не было потерь времени, первое, что надо сделать, - изменить механизм и условия оказания помощи на «стыке»: «бригада скорой помощи - стационар». Для этого нужно полностью перестроить приемное отделение. Когда их перестраивали в 2001 году, не до конца понимали, как это следует делать, и в мире к тому времени опыта было мало. Сейчас знаем, как новые технологии работают за рубежом, и хотим применить их у нас.

В нашем институте этот опыт используется уже пять лет, хотя не в идеальном варианте – площадей не хватает: отделение экстренной помощи располагается на площади в 800 кв. м, а требуется 2,5 тысячи. Но главный принцип реализован – принцип сортировки пациентов по тяжести заболевания.

- Он же придуман еще Пироговым больше ста лет назад?

- И при этом ни в одной больнице до сих пор не использовался, к тому же необходимых условий для приема больных практически нигде не было. Отделение экстренной помощи должно быть разделено на зоны. Первая - для тех, кто дееспособен, может немного подождать и своими ногами доберется до диагностической лаборатории. Но ждать пациенты и их родственники должны не в коридоре и не клизменной, а в достойных условиях – с креслами, диванами, телевизором, туалетами, автоматом с кофе...

Вторая зона - помещение для тех, кто не может самостоятельно передвигаться: сломана лодыжка, сильные боли в животе, в пояснице… Диагностическая лаборатория должна прийти к ним, на компьютерную томографию и рентген санитары должны отвезти их на носилках.

Третья зона – для больных, которым, помимо срочной диагностики, требуется, как говорят врачи, протезирование витальных (вита – жизнь) функций. Это ситуация, при которой в фильмах кричат: «Мы его теряем!» Таким пациентам диагностику надо проводить параллельно с восстановлением функции дыхания, например, или повышения артериального давления, иначе человек может и не дожить до своего диагноза.

Четвертая зона – для пациентов, который требуется особый, по сути, психиатрический режим: окровавленных, грязных, пьяных, агрессивных, в общем, дезадаптированных личностей, которые могут нанести вред собственному здоровью или здоровью окружающих. Им оказывается помощь в специальном помещении.

- Как к пациенту «приходит» лаборатория или компьютерный томограф, если, как правило, они расположены чуть ли не на последнем этаже, а приемное отделение – на первом?

- Да, так и было: приемное отделение - на первом этаже, компьютерный томограф - в другом крыле больницы, на 9-м, рентгенологическая установка – на 5-м… Если для плановых больных ничего страшного в этом нет, для экстренных – это разбазаривание драгоценного времени. Вся диагностическая техника должна находиться в том месте, куда поступает пациент. И я считаю, что больницы, которые принимают от 50 пациентов в сутки, должны получать лицензию на оказание экстренной помощи, только если у них есть не приемное отделение, а отделение экстренной помощи. Иначе они не могут оказывать медицинскую помощь эффективно и своевременно.

- Болевой порог у людей разный, и человек, бывает, может сам передвигаться, терпеть, но состояние его – «между жизнью и смертью». Как понять, в какую зону он отправится?

- Это определяет врач. Он должен быстро разобраться, почему человек жалуется на загрудинные боли, что это – инфаркт, травма пищевода, перелом ребра или начало панкреатита? Из потока экстренных больных исключаются пациенты с так называемым острым коронарным синдромом. Они поступают в клинику по другой схеме, им срочно делается ангиография, другие исследования и оказывается немедленная помощь, временные рамки при этом очень жесткие. В приемном отделении остаются пациенты с переломами, обострением панкреатита, желчнокаменной болезни и т.д.

- Экстренное отделение – только часть реформы, касающаяся стационарной помощи. А начинается она не с диагностики в клинике, а с обычного звонка диспетчеру станции «Скорой помощи».

- Там тоже предстоит многое совершенствовать. Но в одночасье все изменить нельзя. Поэтому будем работать постепенно: здесь первый шаг - оборудование современных подстанций с теплыми боксами для машин, и это будут не «Газели», созданные для ремонта, а нормальные автомобили для ежедневной напряженной работы.

- А смысл? Если машин у службы «Скорой помощи» нет, у нее – только медицинский персонал, а автомобили принадлежат автономному предприятию – автобазе…

- Такое разделение есть только у нас, нигде в мире его нет. Специалист, который работает на машине и заинтересован в ее исправности, должен быть для нее практически хозяином, система аутсорсинга, когда врач и фельдшер – наездники, а водитель с машиной – посторонняя организация, не способствует принципу экстренности. По новым правилам за рулем должен будет сидеть фельдшер, и его отношение к машине «Скорой» будет иным. Кроме того, даже сегодня, когда эти правила еще не действуют, в бригаде водитель должен не только вести машину, но и выполнять задачи санитара: доставить на место вызова необходимую аппаратуру и инструменты, ассистировать при транспортировке пациента. Если водитель числится за автобазой, он не будет ничего делать. Он стоит в стороне и смотрит, как девушки – врач и фельдшер - несут на носилках пациента с диагнозами «инсульт» и «ожирение».

- Когда планируется посадить фельдшера за руль?

- Когда появятся выпускники медицинских колледжей, получившие образование по новым стандартам: будущие фельдшеры, кроме медицины, будут изучать и вождение. К тому времени, надеюсь, службы «Скорой помощи» оснастят качественными автомобилями – фельдшер не должен приходить к пациенту измазанный по локоть солидолом. Обучение по новым образовательным стандартам начнется в следующем учебном году.

- Два фельдшера без водителя и без врача заменят все бригады?

- Они постепенно заменят все линейные бригады, останутся только реанимационные и неонатологические. А врачи из линейных бригад со временем переместятся в отделения экстренной помощи, в которых потребуется, наконец, их владение современными технологиями в диагностике, умение читать лабораторные анализы и ставить диагноз. Но это конечная точка. Прежде чем мы доберемся мы до нее, надо создать такие отделения во всех крупных больницах страны.

- И Минздравсоцразвития утвердит новое штатное расписание для приемного отделения?

- Уже утвержден приказ 586-Н – «Порядок оказания скорой медицинской помощи на территории РФ». Там введено новое понятие стационарного этапа скорой помощи в виде отделений экстренной медицинской помощи, которые могут создаваться на базе приемных отделений больниц, имеющих от 300 коек и принимающих в сутки не менее 50 пациентов. Для них утвержден штат медсестер и врачей, имеющих специальность «врач скорой медицинской помощи». Во всем мире эта специальность называются emergency, а специалисты работают непосредственно в отделениях экстренной помощи. «На колесах» работают парамедики, у нас это фельдшеры.  

- А как же оказание грамотной медицинской помощи на месте?

- А почему вы решили, что фельдшер не может оказать грамотную медицинскую помощь? Его учат, почти как врача, 4 года, а парамедиков в Америке – максимум два, при этом параллельно они учатся и как пожарники. Но могут выполнять даже сложные манипуляции – пункции, катетеризацию, даже интубацию при необходимости.

- Как диспетчер может решить, какую бригаду следует отправить на вызов – фельдшерскую или реанимационную?

- Весь мир работает так: на вызов диспетчер сразу отправляет обычную бригаду и продолжает говорить с пациентом или тем, кто обратился за помощью. Если в ходе разговора, из ответов на уточняющие вопросы выясняется, что может понадобиться реанимационная бригада, диспетчер отправляет ее на усиление. Если фельдшерская бригада на месте обнаружила, что требуется специализированная помощь, она тоже может ее вызвать. За рубежом эта схема называется рандеву. Тот, кто принимает вызов, не должен думать, какую бригаду отправить, и долго выспрашивать подробные сведения, он должен немедленно отправлять обычную бригаду, а уточняющие вопросы задаются, когда она уже отправлена.

- У наших врачей сомнения вызывает один из пунктов приказа, по которому врач «Скорой помощи», доставивший пациента в стационар, должен сопровождать его на диагностику и в реанимацию…

- Речь идет не о петербургских или московских клиниках, а о районных больницах, у которых в приемных отделениях есть выездная бригада, в которой дежурят врачи этой клиники. Сегодня они работают в бригаде «Скорой», а завтра будут лечить пациентов на своем отделении. Привез пациента, оказал ему первую помощь и последующую тоже, чтобы не «передавать» больного из рук в руки. В мегаполисе это невозможно – у нас «скорая» не успевает довезти одного больного до клиники, ее уже ждет следующий.

- Бывает, что к человеку в критическом состоянии «Скорая» не может вовремя приехать, но у него есть возможность добраться до ближайшей больницы самостоятельно. Практика показывает, что его не примут в больнице, независимо от состояния, потому что надо соблюсти формальность, по которой пациента в клинику должна доставить «Скорая» или он должен иметь направление врача.

- От этой формальности надо уходить. Человек имеет право сам приехать в клинику. Отсутствие этой возможности – наследие советской системы с одной стороны, с другой, - несовершенство современной системы здравоохранения, особенно на догоспитальном этапе, то есть в поликлинике. Наша система амбулаторной помощи напоминает мне советский общепит, в котором было много трестов столовых и ресторанов, управлений общественного питания, главков, а поесть было негде. То же – с врачами районных поликлиник. Над ними – комитет по здравоохранению, районные администрации, руководство поликлиник, диспансеров, только реальную помощь получить негде.

Сейчас в Англии, где система здравоохранения тоже государственная, полностью ликвидируются надстройки над врачами общей практики. Но для этого врач должен стать субъектом права, он должен получить лицензию… И врач должен создавать вокруг себя систему – call-центр, объединение с другими врачами, механизм направления пациента на стационарное лечение. Пациент знает своего лечащего врача в лицо, в критической ситуации может позвонить ему и спросить, что делать, а врач в зависимости от ситуации сообщит в больницу о своем пациенте, а ему скажет: «Срочно езжай в такую-то клинику» или «Выпей таблетку и приходи ко мне завтра на прием».

Будет ли у нас создана такая система и когда? Не смогу ответить на такой вопрос. А сейчас если всем сказать: «Приезжайте к нам сами», очередь выстроится на всю Будапештскую, потому что врачам стационаров доверяют больше, чем врачам амбулаторного звена. И тем не менее, если у человека случилось что-то экстраординарное, а «скорая» задерживается, надо садится в машину и ехать в ближайший стационар – вас обязаны принять. Но надо понимать, что речь идет не о сломанном пальце – для этого есть травмпункт, и не о мигрени.

- Предполагается, что к 2014 году финансировать службу «Скорой помощи» будут из фонда ОМС, а к 2020-му она будет соответствовать международному уровню. Что ждет в новых условиях частную «Скорую помощь»?

- Частная «Скорая помощь» развивается, когда государственная со своими обязанностями не справляется. Если государственная работает хорошо, у частной «Скорой помощи» шансов на выживание мало. Но они есть, потому что она может работать в условиях, в которых государственная не работает. Например, заключает договор со страховой компанией ДМС и пациенты с полисом этой компании пользуются услугами только этой «Скорой». Здесь, правда, кроется опасность – надежда на то, что можно недофинансировать государственную службу, потому что у недовольных ею есть возможность пользоваться частной.

Я считаю, что мы должны ввести европейскую систему оказания экстренной помощи, в которой и частная служба «Скорой помощи» свою нишу найдет. Вообще, развитие коммерческой службы, как лакмусовая бумажка: если рынок частной «Скорой» составляет больше 10% от государственной, это показатель того, что государственная не дорабатывает. Людей, которые рассчитывают на частную скорую, не должно быть больше 2 - 3%. А все остальные должны получать качественную государственную медицинскую помощь.

Противостояния «частная «Скорая помощь» - государственная «Скорая помощь» у нас нет. Есть другая проблема: городская служба на 2/3 заменяет врачей общей практики или участковых терапевтов – оказывает неэкстренную помощь на дому. И эта работа отвлекает врачебные бригады от спасения тех, кому помощь нужна действительно срочно. Это к вопросу о порядке в системе оказания первичной помощи.

- Городская «Скорая помощь» отвлекается еще и на оказание платных медицинских услуг – заключает договоры с компаниями ДМС и работает с ними на коммерческой основе…

- Для такой работы на станции «Скорой помощи» должны быть сформированы дополнительные бригады, и они не должны изыматься из тех, что созданы для оказания экстренной помощи в соответствии с нормативами – 1 бригада на 10 тысяч населения. Если в городе живет миллион человек, должно работать 100 бригад. Для работы по отдельным договорам надо создавать 101-ю, 102-ю или 104-ю бригады. Если в оказании срочной помощи по договорам ДМС и по обычным вызовам участвуют одни и те же бригады, получается, что станция «Скорой помощи» зарабатывает на дополнительных услугах за счет снижения их качества для населения города.

- Вас называют одним из вероятных кандидатов на должность председателя комитета по здравоохранению Петербурга.

- Это исключено.

- Вы вошли в тройку лидеров списка кандидатов в депутаты Госдумы от «Единой России». Значит ли это, что вы оставите институт «Скорой помощи» и уйдете в законодатели?

- Вообще-то я практический хирург. И не хотелось бы менять профессию. Но буду работать там, где я больше всего востребован.

 

источник :                                                                                                                              вернуться в раздел новостей

http://doctorpiter.ru/articles/2684/