Газета «Ведомости» опубликовала статью, в которой объясняется, почему так называемая конкурентная рисковая модель ОМС так и не заработала в России. В статье, в частности, говорится:
«Реформы российского здравоохранения длятся почти четверть века: ориентиром для принятого в 1991 г. закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (как и всех последующих законов и новаций, включая «Стратегию-2020») стала так называемая «конкурентная рисковая» модель ОМС, родина которой – страны, исторически ориентирующиеся на систему социального страхования Бисмарка (Нидерланды, Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Люксембург, Швейцария).
Успешный опыт этих стран позволил выдвинуть выгодную для нарождающегося страхового рынка гипотезу, что и в условиях России страховой механизм, конкуренция между страховщиками и между лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), государственно-частное партнерство и соплатежи населения не только повысят качество и доступность медицинской помощи, но и сделают медицинскую инфраструктуру как минимум самоокупаемой.
Однако, несмотря на поддержку государства, многократный рост бюджета системы ОМС и более чем достаточный ресурс времени, эта гипотеза не нашла подтверждения – страховая медицина в России «так и не заработала».
Анализируя причины того, почему «конкурентная рисковая» модель ОМС, доказавшая свою эффективность в ряде стран, не только не смогла состояться в России, но и, напротив, в условиях роста расходов на здравоохранение привела к падению доступности медицинской помощи населению и росту социальной напряженности, автор статьи полдчеркивает, что система ОМС из года в год чинит свой «тришкин кафтан» и бодро рапортует о сбалансированности своего бюджета и обязательств по оплате медицинской помощи. Но за счет чего?
«С одной стороны, система ОМС сняла с себя обязанности по дорогостоящей организации медицинской помощи застрахованным: пусть пациенты и их родственники сами ищут «на рынке» нужного врача или ЛПУ и сами с ними договариваются. С другой стороны, главная палочка-выручалочка системы ОМС – тарифы для оплаты медицинских услуг, которые были и остаются экономически необоснованными. Большинство ЛПУ государственной формы собственности зачастую безальтернативны для населения и крайне различны по своей оснащенности – кто-то уже в XXI в., кто-то еще в 1991 г.
В этих условиях, чтобы обеспечить адекватное финансирование ЛПУ и сохранить доступность медицинской помощи населению, необходимо учитывать реальную себестоимость медицинских услуг конкретного ЛПУ (например, себестоимость обращений и койко-дней по профилям помощи).
Однако за четверть века реформ, ведущихся под флагом экономической эффективности, в России так и не появилась единая национальная система распределения затрат на оказание медицинских услуг. Поэтому сейчас в каждом ЛПУ свой внутренний приказ об учетной политике и три разные себестоимости медицинских услуг (налоговая, кассовая, фактическая), ни одна из которых не соответствует реальной.
Соответственно, расчеты тарифов ОМС опираются не на реальную себестоимость медицинских услуг, а на фактические выплаты в ЛПУ за прошлые годы (как будто они в прошлом были экономически обоснованы) с оглядкой и поправкой на административный вес конкретного ЛПУ, что ведет к целому ряду негативных последствий:
1. Тарифы ОМС на одну и ту же медицинскую услуг могут различаться в десятки раз, и это никого не беспокоит. Созданы идеальные условия для коррупции, необоснованных доходов и/или неэффективных расходов ЛПУ с высоким административным весом (закупки ненужного медоборудования и товарно-материальных запасов, космические зарплаты администрации и проч.);
2. Хищническая эксплуатация медработников (несоответствие их оплаты труда растущей нагрузке), приводящая к их массовому бегству из профессии;
3. Невозможность честного и долгосрочного частно-государственного партнерства в здравоохранении;
4. Падение финансовой и территориальной доступности медицинской помощи. Если тарифы ОМС на медуслуги не покрывают расходы на их оказание, ЛПУ, чтобы выжить, вынуждено заниматься приписками и навязывать платные услуги.
Поскольку платежеспособность населения в целом низка, а переход на подушевое финансирование ограничивает возможности приписок, то неадекватность тарифов ОМС приводит сначала к сокращению узких специалистов и доступных населению видов помощи, а затем и к закрытию ЛПУ с низким административным весом (обычно в форме слияния) по причине «нерентабельности» – а на самом деле из-за экономической необоснованности тарифов на его услуги. В свою очередь, населению предлагается пользоваться удаленными ЛПУ, а для кого это невозможно – переходить на самолечение и на платные услуги.
Очень важно, что населению в России в отличие от тех самых развитых стран с эффективной «конкурентной рисковой» моделью не компенсируются эти вынужденные затраты, что делает падение доступности помощи очень выгодным для системы ОМС.
Удивительное совпадение: сейчас в России за доступность медицинской помощи населению (главный показатель общественного здравоохранения) никто напрямую не отвечает», - пишет газета.
Автор делает вывод, что ограниченность ресурсов, зачаточное состояние рынков страховых и медицинских услуг и недостаточный уровень территориального, демографического, экономического и политического развития России обусловливают невозможность эффективного использования «конкурентной рисковой» модели в России.
«Представляется, что в условиях России только централизация финансирования системы ОМС, консолидация ее рисков и исключение из нее не создающих добавленной стоимости квазистраховых посредников, превращение ФОМС в единственного страховщика, действительно способного гарантировать выполнение медицинских обязательств государства, – так называемая модель «единого плательщика», многие принципы которой были заимствованы из опыта СССР, – может обеспечить адекватное финансирование общедоступной медицинской помощи населению.
Данную модель используют многие развитые страны с передовыми системами здравоохранения (Великобритания, Финляндия, Швеция, Норвегия, Канада, Австралия, Новая Зеландия, Дания, Италия, Португалия, Ирландия, Испания), многие из которых имеют схожие с Россией показатели территориального развития: большая и/или неравномерно заселенная территория, низкая плотность населения, неразвитая сеть городов.
Модель «единого плательщика» предусматривает не страховой механизм, а «бюджетирование, ориентированное на результат» медицинской инфраструктуры преимущественно общественных форм собственности. Источником финансирования этой модели служат не страховые взносы, а налоги, что позволяет лучше обеспечить ее стабильность в случаях кризисов и роста безработицы. Ее приоритетом является не обеспечение «рентабельности» конкурирующих друг с другом ЛПУ, а их сотрудничество и интеграция (структурная, функциональная, организационная) в рамках единой национальной системы здравоохранения с целью обеспечения доступности, своевременности, этапности и преемственности медицинской помощи каждому жителю страны независимо от его уровня доходов и места проживания.
При этом сетевой принцип обслуживания населения по всей территории страны позволяет модели «единого плательщика» компенсировать недостаточную загрузку ЛПУ слабозаселенных территорий более высокой загрузкой ЛПУ более развитых регионов, избавившись от большого числа непроизводительных издержек, свойственных «конкурентной рисковой» модели ОМС.
Модель «единого плательщика» позволяет добиваться высокой эффективности здравоохранения даже небогатым странам. Например, сопоставимая с Россией по населению и экономике Мексика в 2014 г. заняла 12-е место в мировом рейтинге эффективности здравоохранения агентства Bloomberg при общих расходах на здравоохранение в 6,2% ВВП.
Россия с общими расходами на здравоохранение в 6,3% ВВП (который примерно на 20% больше мексиканского) смогла занять только 51-е место в этом рейтинге», - сообщают «Ведомости».
источник : pharmpersonal.ru
