Новости

Юрий Комаров: Немного о некоторых проблемах здравоохранения.

Комаров Ю.М., доктор меднаук, проф., засл. деят. науки РФ, член Бюро исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив

 

Мы уже столько писали о проблемах современного отечественного здравоохранения, что не стоит повторять одно и тоже, хотя иначе не «достучаться» до принимающих решения лиц, а остановиться на некоторых моментах. И дело тут не в клинической медицине,  представители которой худо-бедно, а в некоторых медицинских учреждениях на относительно высоком уровне, обследуют и лечат заболевших.  Вот бы этим и занимались, но нет, некоторым из них захотелось поуправлять общественным здравоохранением. На моей памяти сменилось около 30 разных министров здравоохранения, но профессионалов среди них было крайне мало. Соответственно подбиралась и «команда», вносящая свой посильный вклад в деструктивные процессы. Суть вопроса заключается в организации здравоохранения, когда полная некомпетентность проглядывает из всех щелей. Это происходит потому, что  «оптимизацией» системы здравоохранения занимаются не специалисты- профессионалы, а клиницисты и медицинские экспериментаторы, которые должны заниматься своим делом, поскольку специальность «общественное здоровье и организация здравоохранения», как и каждая дисциплина, имеет свою, неизвестную им методологию, правила, нормативы и специфику. В результате мы все дальше удаляемся от социальной модели здравоохранения, переведя ее в экономическую, от признанных в мире, но так и не реализованных в советское время, Семашкинских принципов (кроме государственного характера и бесплатности), нанеся сокрушительные удары по основополагающей науке «социальная гигиена и организация здравоохранение», по доступности медицинской помощи, по структуре здравоохранения, по медицинским кадрам. Правда, нужно отметить, что в советском здравоохранении было немало позитивных организационных находок, которые успешно могли бы использоваться и в наши дни, и несмотря на выраженный дефицит финансирования (по остаточному принципу), здравоохранение тогда, в отличие от нынешних времен, было эффективным, поскольку результаты полностью соответствовали относительно небольшим  затратам.  И обо всем этом упоминается почти в каждой нашей статье.

В настоящее время все накопленные организационные проблемы здравоохранения в порядке их значимости можно представить в следующем виде:

1.Нет понимания того, что охрана здоровья и организация медицинской помощи- разные вещи, хотя в Конституции РФ это четко разделено. В результате получается, что за состояние здоровья граждан несет ответственность Минздрав РФ, в систему которого люди поступают уже с «поломами» в здоровье. И Минздрав РФ преподносит якобы свои результаты в виде показателей рождаемости, смертности, совершенно не владея технологией этих процессов, не понимая механизмов формирования этих показателей, и, практически, на них не влияя. Отраслевое министерство и его система должны отвечать за медицинскую профилактику, включая пропаганду и мотивацию граждан быть здоровыми, за возможное восстановление (полное или частичное) утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам. А на все факторы и условия, влияюшие на здоровье, отрасль не может оказывать воздействие. Сюда относятся «поломы» в здоровье, связанные с условиями жизни и труда, питанием, качеством питьевой воды, бедностью и т.д. Это все является прерогативой государства и относится к охране здоровья. Особенный негативизм вызвало государственное решение об уничтожении санкционных продуктов питания, в первую очередь заявления сельскохозяйственного министерства о вредности этих продуктов, о  безопасности их уничтожения для окружающей среды. Этих уничтожаемых продуктов оказалось так много, что Ю.Лужков предложил из них производить удобрения,, биогаз и даже электричество. И это вместо того, чтобы проверить эти продукты на безопасность и потом раздать их в детские дома, престарелым, инвалидам, многодетным семьям или направить жителям Донбасса. Кого мы этим наказываем? Страны- производители? Нет. Фермеров и изготовителей- тоже нет, поскольку они дотируются своим государством. Значит, тех, кто ввозил в нашу страну эти продукты, и наших неимущих граждан. Нужно же быть настолько далеким от нужд людей, тем более, что проблему можно было решить легко и просто, поставив соответствующие барьеры.  Но оказалось, что для власти проще ее решить за счет неимущих граждан. Кстати, уже далеко не первую проблему власти вместо улучшения организации работы решают за счет населения, в частности, речь идет о качестве  продуктов питания, за которыми был отменен систематический контроль качества и эпидконтроль вместо наведения полрядка в контролирующих органах. Это напоминает принцип, когда в краже виноват не вор, а тот, у кого украли. Вот пока такое отношение государства (власти) к здоровью населения, и потому ответственность за здоровье граждан перекладывается на отрасль. Во многих странах за здоровье граждан несут ответственность первые лица государства. Это все  нужно в корне менять и, учитывая важную общественную значимость, создавать систему охраны здоровья, одноименный Национальный совет при Президенте РФ, а также мониторинг здоровья и некоторых результирующих показателей здравоохранения и некоторых служб.

2.Совершенно неверно выстроена иерархическая структура оказания медицинской помощи и организации работы отдельных служб.

В принципе, всё то, в чем повседневно и постоянно нуждается компактно проживающее население, должно быть к нему максимально приближено. Не нужно в каждом доме открывать супермаркет (это не рационально и не эффективно), но в пешеходной доступности должны быть магазины и службы повседневного спроса, например, молочные, булочные, аптеки низкой категории и т.д. Рядом же должна находиться и начальная школа с тем, чтобы школьники не пересекали транспортные магистрали. В сельской местности даже при минимальном числе учеников начальной школы должны функционировать хорошо оснащенные так называемые однокомнатные школы по типу американских  One  room school. Все остальное может иерархически располагаться в отдалении при достаточном транспортном сообщении.  Например, средние школы в сельской местности могут располагаться на расстоянии от места проживания школьников, но при наличии специальных школьных автобусов. Аналогичным образом должна выстраиваться и система организации медицинской помощи с наиболее приближенной ПМСП. Об этом (назначении, структуре, функциях, оснащении, подготовки кадров и т.д. для ПМСП) мы многократно писали. Кроме того, чем ближе к жителям, тем должен быть шире спектр простейших лабораторных исследований, тестов и услуг.  Покажем это на примере лабораторной службы. На уровне ПМСП должны применяться тесты и простейшие исследования с достаточно широким диапазоном. В централизованных лабораториях более высокого уровня должен использоваться более точный набор исследований при достаточном оснащении. В стационарах должен быть оставлен набор исследований, необходимый для каждодневной работы. А более сложные, трудоемкие, специфические и чувствительные исследования должны производиться в Диагностических центрах. При этом все уровни лабораторнолй службы должны активно взаимодействовать между собой, включая консультативно-методическую деятельность. Такая иерархическая пирамидальная система в государственном здравоохранении может быть наиболее рациональной и при этом происходит не дублирование исследований, а их уточнение. Если к этому добавить маршруты движения пациентов в зависимости от их состояния, то тогда не будут больные с пневмонией лечиться, как сейчас, от сельской участковой до областной клинической больницы. Пора вспомнить об этапной сортировке, предложенной Н.И.Пироговым еще во времена Крымской компании, согласно которой пациента доставляли как можно быстрее туда, где ему будет оказана наиболее адекватная медицинская помощь. Этот принцип хорош как в военное время, что было реализовано в виде военно-медицинской доктрины в годы ВОВ, так и в мирных условиях.

3.Нет представления о том, как правильно организовать главное звено, от которого зависит результативность всех последующих уровней,-ПМСП. Это не еще один врач (общей практики), ведущий прием больных, как это сейчас представляется, а низовой уровень системы охраны здоровья. Вспомните, Primary Health Care – это первичная забота о здоровье. Соответственно нужно готовить и специалистов, для чего в медицинских университетах нужно создать факультеты по ПМСП.

4.Постоянно снижающаяся доступность медицинской помощи, обусловленная массовой ликвидацией и, в ряде мест, укрупнением (при значительных расстояниях) медицинских учреждений. Это один из ключевых моментов, с которым частично связано и качество медицинской помощи. Если помощь мало доступна, она уже не может быть качественной и давать позитивные результаты. Не деньги должны быть определяющими в здравоохранении, а целесообразность. И ранее, при остаточном принципе финансирования, сельские больницы и роддома были затратными и неэффективными, но тогда больше и лучше понимали их значимость. С тех пор, конечно, многое изменилось, появились новые возможности, технологии, оснащение, однако организация медицинской помощи постоянно деградирует, что вызывает неудовольствие пациентов и врачей.

5.Тормозящая дальнейшее развитие система ОМС, которая даже в лучших вариантах не имеет больших перспектив. А пропагандируемый переход к рисковой (рыночной) модели ОМС означает дальнейшую коммерциализацию здравоохранения, развитие «бизнеса на болезнях». Система ОМС в любом виде к условиям нашей страны полностью не подходит, хотя бы потому, что основное условие- конкуренция медицинских учреждений-  у нас  создать невозможно. Об этом мы также многократно писали.

6.Недостаточное финансирование здравоохранения. По этому поводу убедительные факты и аргументы с соответствующими аналитическими разработками и предложениями содержатся в работах Г.Улумбековой. Мало того, что денег выделяется недостаточно, так они и тратятся не туда, укрепляя «тыловое» здравоохранение и оголяя «линию фронта». В противоположность этому весь мир старается «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий, решая их проблемы на более ранних этапах.

7.Постоянные метания Минздрава РФ из одной стороны в другую, от скайпа в каждую сельскую избу до изменения структуры Минздрава и создания нежизнеспособного института по разработке медицинских технологий  и  клинических рекомендаций по типу NICE (National Institute of Clinical Exellence).  Внешне, со стороны,это выглядит как хаотичный, панический и агонирующий поиск выхода из сложившейся ситуации. Это все изложено в работах специалистов по качеству и медицинским стандартам П.Воробьева и В.Власова. Особенно хочется подчеркнуть неправомерность (в социальном смысле) государственных санкций на многие виды зарубежного медицинского оборудования, инструментария и материалов, крайне необходимых нашим медицинским учреждениям. Мы их во многом не производим (или делаем иного качества), а  страны, из которых ввоз разрешен, это Армения, Казахстан и Белоруссия. Мне представляется, что все это, в лучшем случае, является  издевательством над нашими больными. Конечно, все эти проблемы на самой власти и олигархической элите, живущей за высоким забором, никак не отразятся. Но пора бы подумать и о простых людях.

8.В погоне за платными услугами, которые должны распространиться не на чисто медицинские проблемы, а на сервис, потерялся больной с его потребностями и ожиданиями, а Программа государственных гарантий (ПГГ) ничего не гарантирует, т.к. очень легко можно перевести бесплатные услуги в платные. Об этом подробно изложено в работах А.Саверского.

9.Нет понимания того, что представляет собой общественно-частное партнерство (Public Private Partnership), от которого во многих странах с государственным здравоохранением уже отказались, например, в Испании. Между тем, частная медицина, как дополняющая или конкурирующая часть национального здравоохранения, имеет право, в соответствии с Конституцией РФ,  на существование.

10.Полное и многолетнее отсутствие исследований потребностей населения в различных видах медицинской помощи, что делает ПГГ и программу ОМС исключительнто волюнтаристскими. Значительные ошибки отмечаются в кадровом обеспечении (соотношение врачебных специальностей, соотношение врачей и медсестер, отбор и подготовка кадров, усовершенствование инепрерывное медицинское образование, лицензирование и аккредитация и т.д.).

Конечно, проблем накопилось гораздо больше, чем здесь обозначено.

В этой короткой работе мы не станем поднимать вопрос о том, что же нужно делать, поскольку все это изложено в Основных направлениях стратегии охраны здоровья, подготовленных группой экспертов-специалистов в рамках Комитета гражданских инициатив. С этим перспективным документом ознакомились уже сотни тысяч граждан, а желающие могут посмотреть на сайтах  viperson.ru  или  komitetgi.ru.

 

---

источник :  viperson.ru

вернуться в раздел новостей