Новости

Обращение к Президенту РФ "О недопустимости рыночного регулирования в сфере медицинской помощи" от 06.10.2015.

Президенту Российской Федерации

Путину Владимиру Владимировичу

 

Уважаемый Владимир Владимирович!

Я очень рассчитывал на возможность задать Вам вопрос, как на двух апрельских Ваших встречах с народом (меня приглашали в Гостиный Двор), так и на форуме ОНФ по здравоохранению, где в первый день мне слово дали, а во второй ни один эксперт, а их там было немало, слова не получил, хотя Вы просили дать обобщения, но получили только частные случаи. Между тем обобщения есть, и они очень важные. Я постарался сделать системное обобщение для Вас и основных органов власти в сфере здравоохранения по вопросу рыночного подхода к регулированию в сфере медицинской помощи вообще, а в особенности в государственном ее сегменте. Дальнейшее движение системы охраны здоровья вперед без учета этих доводов разрушительно.

Эти доводы неоднократно были высказаны в ходе публичных обсуждений и не имеют контрдоводов (ситуация, в которой суд обычно принимает решение в пользу лица, приведшего довод). Проблема состоит лишь в том, чтобы донести эти доводы до Вас, поскольку есть основания полагать, что Вам они не известны, хотя бы потому что еще на форуме ОНФ Вы настойчиво называли медицинскую помощь «услугой», что указывает на рыночный подход к регулированию в этой сфере. Это же повторяет и Председатель Правительства РФ Дмитрий Анатольевич Медведев. Хорошо, что имеется взаимопонимание органов власти, но... 60-70% населения голосуют за возврат к советской модели здравоохранения, где не было услуг. И это логично, - ведь попытка отрегулировать здравоохранение рыночными механизмами оказалась стратегической ошибкой, потому что:

-  здоровье (тем более жизнь) — не имеет цены. Бесценный (без цены) товар на рынке, когда за него можно запросить любую цену (например, тяжелое заболевание ребенка в семье) — означает бесконечное и неконтролируемое удорожание этого товара (услуги), что происходит и у нас, и в здравоохранении США (около 20 % ВВП расходуется на здравоохранение и 37 место в мире по доступности/качеству в рейтинге ВОЗ), и которое нельзя отрегулировать рыночными механизмами. Ведь за бесценный товар можно заплатить любые деньги, если они есть, и их все время будет мало — это главный инфляционный принцип в сфере охраны здоровья, который может сделать здравоохранение настолько дорогим, насколько имеется денег в государстве. Себестоимость услуг здесь значения не имеет, потому что покупатель (даже и государство) платит за результат, который бесценен, а исполнитель признается, что продает процесс, но только в суде, а не во время совершения сделки;

-  как только Вы платите системе за услуги, она плодит услуги в реальности и на бумаге (70% приписок в сравнении числа услуг в Москве в 2014 по отношению к 2013 году при переходе на подушевое финансирование), тоже самое с оплатой по клинико-статистическим группам (исполнители будут выбирать все время более дорогую группу), а подушевое финансирование — очень близко к бюджетному содержанию системы здравоохранения, но все еще является суррогатом рыночного механизма и бюджетного финансирования, — борьба за души не имеет смысла в своей собственной системе здравоохранения;

- пациент не имеет автономии (свободы) воли для совершения сделки, потому что он болен (воля и осознанность подавлены), боится болезни (страх подавляет волю и порождает зависимость от исполнителя-защитника) и не обладает необходимой полнотой информации (в силу сложности) для принятия правильного решения (асимметрия информации). Отсутствие свободы воли потребителя делает его отношения с лицами, оказывающими помощь, сферой специального регулирования, но не гражданского оборота прав, то есть не рынка;

- чем и как долго может платить больной человек за медицинскую помощь? Ответ риторический: кто-то должен за него заплатить, и сейчас этот кто-то — государство. Пройдя путь от больного, который в Средние века платил за себя сам (и умирал, потому что платить было нечем), через больничные кассы и медицинское страхование, государство приняло на себя функцию глобального страховщика, собирающего на здравоохранение взносы (налоги) и распределяющего деньги здоровых налогоплательщиков в пользу больных (включая и то обстоятельство, что нынешний здоровый платит за себя будущего больного). СССР пошел еще дальше — он взял на себя не просто оплату — он создал собственную сеть государственных и муниципальных учреждений, и содержал ее для оказания помощи. Тем самым он получил независимость от навязывающих услуги и условия частных организаций. Это — вершина эволюции систем здравоохранения на данный момент во всем мире. Возврат в Средние века обойдется дороже во всех смыслах — и для экономики, и для жизней, и для права. Другой вопрос, что внутри системы неверно были распределены ресурсы, например, между амбулаторным и стационарным звеном, но это проблемы иного уровня;

-  охрана здоровья такая же функция государства, как охрана границ, правопорядка, закона, безопасности и т.п. Все структуры, которые занимаются охраной перечисленного в государственных масштабах, находятся на содержании у государства, но государству не приходит в голову перевести на рыночные условия армию, суды, таможню, МЧС, полицию и пр. Почему же охрана здоровья все более становится рынком? Это - ошибка! Это — не услуги, это — функция государства!

-  отсутствуют хотя бы две системы здравоохранения, чтобы одна конкурировала с другой на 80-ти % (или более) территории России, потому что даже на одну систему здравоохранения денег не хватает. Откуда же взяться рынку?

При попытке внедрить рынок в государственную систему возник конфликт двух систем - рыночной и государственной:

-  что платно — что бесплатно, когда платно - когда бесплатно? Услугами из программы госгарантий, которая вмещает в себя весь необходимый объем помощи, торгуют (создавая барьеры, очереди и пр., выдавливая пациентов из бесплатной в платную систему) повсеместно, и в государственных учреждениях, где Конституцией РФ гражданам гарантируется бесплатная медицинская помощь (напомню, что рост платности за 2014 год по данным Счетной палаты составил 25 % - это результат взрыва в сфере нарушения прав);

-  рыночные понятия «тариф», «услуга», «оплата по... (стандарту, подушевому тарифу, клинико-статистической группе, результату, пролеченному случаю)» не могут быть привиты бюджетной системе, где им совсем не место, - ведь основой в ней является планирование расходов и содержание ЛПУ, а не «плата за...» конкретную услугу, или душу, или результат;

-  государство строит, оборудует, во многом создает помощь из бюджета, а потом покупает ее у себя же по тарифам, применяя совершенно разнородные экономические подходы;

-  система договоров в ОМС камуфлирует и многократно усложняет отношения  собственника (государства) со своей собственностью - учреждениями здравоохранения, что снижает до минусовых величин управляемость отраслью;

-  при этом вертикаль управления отраслью полностью утрачена и не только в регионах. Дошло до того, что Минздрав РФ отчитывается перед ФФОМС по расходу финансов, а ФФОМС превратился в скрытый основной орган власти — у него деньги, у него вертикаль управления ТФОМС (местные министры просят деньги у него), у него право нормативно-правового регулирования, - поэтому, не обсуждавшийся обществом переход на подушевое финансирование и оплату по КСГ (что является негласным изменением стратегии развития всей системы) реализует не Минздрав, а ФФОМС, да еще с включением туда всех бюджетов, и все эти отношения совершенно скрыты от общества;

-  тарифы ОМС для государственных учреждений не могут «подойти» частникам - ведь в них нет ни нормы прибыли (ее и не должно быть для государственных учреждений — они некоммерческие), ни расходов на строительство и оборудование. ОМС создавалось для государственных учреждений, и они с частниками не могут быть в равных условиях. Но участие частных организаций в ОМС отнимает деньги у государственных, делая их еще более уязвимыми. При этом частные организации выбирают самые выгодные услуги, не пренебрегая приписками, оставляя государственным все остальные;

-  частная система здравоохранения паразитирует на недостатках государственной системы, и государство все больше снимает с себя обязательства, уступая частникам, перекладывая платежи на население, заставляя его платить дважды за одно и то же — налогами и за услуги. Чиновники приписывают себе успехи частной медицины, созданы десятки комиссий по развитию ГЧП и бизнеса, и нет ни одной комиссии по  развитию и кредитованию сети государственных и муниципальных учреждений. Между тем, развитие частной медицины в регионе является прямым индикатором плохой работы властей в государственном секторе, за что должна следовать ответственность, а не награды. Частник всегда найдет себе столько места, сколько ему оставит государство;

-  частный бизнес не дает необходимого уровня стабильности для охраны населения. Он может уйти в другой сектор, а может просто прекратить свое существование по самым разным  причинам. И где тогда людям лечиться, а чиновникам обеспечивать им это лечение? Такие прецеденты уже существуют. И сама миграция бизнеса в ОМС и обратно — не маленькая;

-  создание на месте государственных и муниципальных учреждений здравоохранения новообразований, типа ГЧП, влечет за собой нарушение конституционного права граждан на бесплатную помощь, потому что она гарантирована согласно ст. 41 Конституции РФ только в упомянутых учреждениях. Если уничтожены государственные и муниципальные учреждения, реализовать свое конституционное право на бесплатную помощь негде;

-  страховщиком в ОМС является государство, а не компании, которые названы «страховыми медицинскими организациями», - ведь они не несут на себе никакого страхового риска, не участвуют своими деньгами в страховании. Если Вы, уважаемый Владимир Владимирович, под развитием страхования имеете ввиду развитие государственного финансирования и развитие государственной системы — это следует всячески приветствовать, но если Вы говорите о развитии СМО в их нынешнем виде, то это не имеет к развитию страхования никакого отношения. Если СМО хотят быть достойными партнерами государства в страховании (в чем нет смысла — ведь государственные ЛПУ могут брать кредиты, когда нужны деньги, под будущие приходы из ОМС или бюджета), то доля их финансового участия должна быть сопоставима с расходами государства и населения, но нет никаких оснований думать, что это когда-то произойдет — ведь речь идет о триллионах рублей;

-  страховой полис ОМС стал барьером получения помощи, поскольку согласно ст. 41 Конституции РФ граждане имеет право получить помощь без дополнительных условий, типа предъявления полиса.

Указанный конфликт (а иногда и война) систем породил целый ряд уже указанных и иных неопределенностей и противоречий, которые делают систему в целом все более неэффективной даже при увеличении финансирования: созданные неопределенности могут поглотить все деньги государства, поскольку предполагают ручное управление в каждом конкретном случае — это и есть основание коррупции. Исключение основной части неопределенностей и противоречий из нормативно-правовых актов — основа борьбы с коррупцией, но этим никто всерьез не занимается.

Основным разрешением неопределенностей и противоречий является воссоздание системы на содержании у государства, как содержится армия. Врач должен получать деньги за труд, а не за услуги и т.п.. Таким образом, речь идет о воссоздании органичной для России и воспринятой во многих странах мира  советской системы здравоохранения (22-е место в мире в 1978 году по оценкам ВОЗ) с планированием, научным подходом, распределением и стимулированием системы (эффективный контракт, премии) в размере не более 30% от ФОП за удовлетворенность пациентов медицинской помощью с одновременным созданием системы административной ответственности медицинского персонала (взамен уголовной по статьям с неосторожной формой вины) за недостатки медицинской помощи. При этом следует иметь в виду мнение ВОЗ, согласно которому имеется прямая связь между расходами государства на здравоохранение и величиной смертности до тех пор, пока сумма расходов на здравоохранение не составит хотя бы 5% ВВП.

Не могу оставить без внимания тезис о том, что страховые медицинские организации являются защитниками прав пациентов, и это — их важнейшая задача, ради которой они сохраняются. Между тем, основной задачей СМО является извлечение прибыли из своей деятельности согласно их уставам и сути создания. При этом такая прибыль извлекается на основе цепочки договоров страховой компании с фондами ОМС и медицинскими организациями. Таким образом, СМО являются частью финансовых и правовых отношений в системе здравоохранения субъекта РФ, то есть являются частью этой системы. В случае возникновения конфликта пациента с системой, в котором страховая компания встает на его сторону, вся система ее договорных отношений оказывается под угрозой, поскольку СМО фактически начинает судиться против своих партнеров по ОМС, на которых она зарабатывает деньги. Здесь очевидно наличие прямого конфликта договорных интересов СМО с защитой прав застрахованных. Это и объясняет единицы судебных разбирательств в этой сфере с участием СМО на стороне пациентов (всего 46 исков предъявлены СМО за  I полугодие 2014 года при выявленных 1,2 млн. нарушений качества медицинской помощи[1]). Эти цифры ярко отражают всю суть «защиты прав застрахованных» со стороны СМО и то, почему их контроль не оказывает сколько-нибудь ощутимого влияния на систему здравоохранения: они просто зарабатывают на «врачебных ошибках», да еще и так, чтобы система не сильно возмущалась, но пациентам об этом даже не сообщают.   

Ожидать существенных изменений в этой сфере не следует, поскольку:

-  контроль качества противоречит интересам СМО не только из-за указанной системы договоров, но еще от того, что качественная помощь стоит дороже некачественной, а лишние расходы СМО не нужны;

-  контроль КМП не имеет отношения к функции страхования и обременяет ее, в отличие, например, от контроля объемов, хотя и сокращение объемов противоречит интересам пациентов;

-  понятие «пациент» намного шире, чем «застрахованный», поскольку ОМС покрывает не все отношения в сфере охраны здоровья. Сюда не подпадают бюджетные виды помощи, платные услуги, ведомственная медицина.

Если же посмотреть на цифры обращений граждан в различные структуры за год, то становится ясным, что содержание страховых медицинских организаций стоимостью 15-20 млрд. руб. для разбора 60 тысяч обращений пациентов в год — слишком дорого, и эту проблему можно было бы решить за существенно меньшие деньги, и профессиональней, и, что наиболее важно, в интересах именно пациентов, а не СМО. Сама же страховая и финансовая деятельность осуществляется системой ТФОМС.

Государству важно вернуть былое уважение общества к профессии врача, проявив необходимую заботу о самом медицинском персонале, через который общество может ощутить уже заботу государства о себе. Только врач, который ощущает заботу общества на себе, может стабильно заботиться о здоровье общества (это важно в любой профессии, но в медицине это особенно важно).

Лекарственное обеспечение должно быть включено в понятие «медицинская помощь» со всеми вытекающими последствиями в виде бесплатности, поскольку сегодня практически не может быть помощи без лекарств — тем более, что они указаны в стандартах медицинской помощи и тарифах ОМС. Цинично устанавливать для больных цену на лекарства, от которых зависит жизнь (Перечень ЖНВЛП).

При этом, если проблемами медицинской помощи государство занято активно, а так же занято проблемами охраны здоровья (прививки, диспансеризация, борьба с табаком и т.п.), то практически нет системы улучшения здоровья (не реализовано право на наивысший достижимый уровень здоровья — ст. 12. Международного пакта экономических, социальных и культурных прав). Для этого необходимо создать систему выявления факторов, влияющих на здоровье, оценивающую эти факторы (буквально в виде цифр по десятибалльной шкале) и осуществляющую управление этими факторами — борьба с вредными факторами и развитие полезных. Начинать такую работу надо с выявления факторов, влияющих на здоровье детей, для чего совместно с НЦЗД разработан проект закона «О здоровье детей» (детиздоровы.рф).

Уважаемый Владимир Владимирович, мне важно знать, что до Вас дошла информация из этого письма. Это важно, потому что либо я буду продолжать еще искать возможности, чтобы донести до Вас эти доводы, либо получу конструктивный ответ и прекращу дискуссию, но пока согласно данному письму выбранный вектор развития страхования и рынка обречен на неудачу, потому что будет все время сталкиваться с уже построенной более совершенной моделью здравоохранения.

 

Президент «Лиги пациентов», член

Экспертного совета при Правительстве РФ,

Общественного совета и Этического комитета при Минздраве России                                                   А.В. Саверский