Новости

Владимир Куранов - «У нас так получилось, что у пациента только права, а у врача только обязанности»

Эхо Москвы в Перми. Программа: «Сила в праве»  Гость: Владимир Куранов, заведующий кафедрой правоведения Пермского государственного медицинского университета имени академика Вагнера, директор Центра медицинского права.

 

   

- Это программа «Сила в праве», у микрофона Андрей Денисенко, за звукорежиссерским пультом Александр Назарчук. В гостях у нас заведующий кафедрой правоведения Пермского государственного медицинского университета имени академика Вагнера, директор Центра медицинского права Владимир Куранов. Здравствуйте!

 Владимир Куранов: Здравствуйте Андрей, здравствуйте уважаемые слушатели!

- Поговорим мы сегодня о медицинском праве, а именно о правах и обязанностях пациентов. Давайте начнем с самого базового вопроса. Что у нас такое пациент с точки зрения законодательства российского, и какие у него есть права, и есть ли у него какие-то обязанности?

Владимир Куранов: Давайте начнем именно с этого, потому что юридическое понимание отдельных слов и терминов порой отличается от нашего обыденного понимания. Понятие «пациент» содержится в базовом федеральном законе, который регулирует основы охраны здоровья, он так и называется в основах охраны здоровья граждан – это закон № 323-ФЗ, и во второй статье есть определение «пациент». Под пациентом понимается физическое лицо, которое либо обращается за оказанием медицинской помощи, либо такое физическое лицо, которому такая помощь оказывается. Как только человек переходит порог больницы и подходит к окошку регистратуры, он тут же становится пациентом и приобретает весь комплекс прав и обязанностей. При этом нам неважно, есть у человека какие-то заболевания или нет, просто шел мимо, решил сдать кровь, например, или пройти УЗИ – он уже пациент. Даже если потом выяснится, что он абсолютно здоров. И еще на что я бы хотел обратить внимание, об этом не очень много пациенты знают, то, что, став пациентом, мы автоматически получаем статус потребителя. Мы привыкли в обычной жизни сталкиваться с законодательством о защите прав потребителей в таких сферах, как бытовое обслуживание, розничные купли-продажи, телефон сотовый некачественный, зимние сапоги протекают – мы вспоминаем о законе защиты прав потребителей, мы к этому привыкли. А вот что касается медицинских услуг, здесь еще такой привычки нет, особенно если речь идет о тех правоотношениях, которые возникают в сфере обязательного медицинского страхования. Потому что когда человек сам платит за себя, как-то он еще себя воспринимает потребителем и понимает, что у него есть право и на информацию, и на качественную медицинскую помощь. А вот когда он приходит по полису, у нас вроде бы помощь бесплатная, бесплатная для пациента, а для лечебного учреждения помощь платная. Учреждение должно работать, получать финансирование, платить зарплаты, приобретать материалы.

- Раз так, то она и для пациента не совсем бесплатная, потому что мы взносы в фонд социального страхования платим, и из них потом формируются такие суммы, которые получают страховые компании.

Владимир Куранов: Как правило, платим не мы, платят за нас наши работодатели.

- Но из нашей зарплаты.

Владимир Куранов: Формально нет, формально это налог на фонд оплаты труда, но естественно, что при формировании заработной платы это все учитывается. В юридической науке многие годы шла дискуссия – а является ли пациент потребителем, разные были точки зрения, не будем уходить в теорию. В итоге в июле 2012 года Верховный суд принял постановление, касающееся закона прав потребителей, и сказал однозначно: пациент в сфере УМАС потребителем является. И ответил на вопрос – почему? В законе о защите прав потребителей различается два понятия – есть потребитель услуги, это физическое лицо, которое всегда услугу потребляет либо приобретает товар. А есть заказчик услуги – кто заказывает и оплачивает эту услугу. Зачастую это совпадает. Пришли в частную лабораторию, заключили договор, заплатили взнос, у нас взяли кровь, мы и потребитель, и заказчик. А если система в обязательном медицинском страховании, страховая заключает с лечебным учреждением договор на оказание за плату медицинской помощи. В данном случае у нас есть заказчик – страховая, у нас есть исполнитель – лечебное учреждение, а пациент — это то третье лицо, в пользу которого заключается договор – это именно потребитель услуги. Следовательно, все эти субъекты попадают под закон о защите прав потребителя и, зайдя в лечебное учреждение, став пациентом, мы можем требовать, чтобы нам предоставили всю информацию, касающуюся этого лечебного учреждения, врачей, квалификации, перечня услуг и т.д. Имеем право на безопасность и качественность медицинской помощи. И если нас не устраивает что-то в плане качества, мы можем пожаловаться в Росздравнадзор, в министерство здравоохранения как пациент, но параллельно и в Роспотребнадзор именно как потребитель. Здесь у пациента двойная защита и двойная гарантия. Есть ли у пациента обязанности? У нас так получилось, не столько в законе, как в понимании, что у пациента только права, а у врача только обязанности. Такого не может быть – это дисбаланс. А в любом отношении, где есть две стороны, права и обязанности должны быть взаимными. Насколько они равноценны и сбалансированы – это другой вопрос. Но в любом отношении и у врача есть определенные права, и у пациента есть обязанности. И у врача их немного, у пациента прав больше, но обязанности есть, и они закреплены в новом законе – это новелла длилась с 1 января 2012 года, статья 27 закрепила три обязанности. Первая – пациент обязан вести здоровый образ жизни, и тут, к сожалению, законодатель ставит точку.

- Кара за нарушение этой статьи не предусматривается?

Владимир Куранов: Нет, конечно. Не прописано, а каким образом эта обязанность должна исполняться. Что такое здоровый образ жизни? Интуитивно мы с вами понимаем. Но для меня, как для юриста, всегда очень важно, чтобы в законе было все четко, потому что вы здоровый образ жизни понимаете одним образом, а я могу понимать по-другому.

- Бокал красного вина раз в неделю – это здоровый образ жизни? И кто это должен решить?

Владимир Куранов: Разные врачи говорят по-разному, или раз в неделю, или раз в день в сугубо терапевтических целях, – не берусь отвечать на этот вопрос. Для кого-то здоровый образ жизни – пробегать каждый день по 5 километров, а для кого-то достаточно 15 минут сделать гимнастику. Таким образом, обязанность вроде есть, вроде зафиксирована, но она не работает. Если мы посмотрим на другие государства, мы увидим, каким образом эта обязанность может быть реализована. В тех странах, где развито добровольное медицинское страхование, где граждане сами оплачивают страховые взносы, если пациент злоупотребляет вредными привычками, алкоголя слишком много, курит, то взнос у него будет повышенный. В юридическом плане это не совсем ответственность, но это то воздействие государства, то воздействие общества, которое пациент испытывает, это неблагоприятные для пациента последствия. Хочу остановиться на такой обязанности, которая получила свое развитие в судебной практике. У пациента есть обязанность следовать назначению врача, если прописано 2 раза в день принимать препарат по 2 таблетки, то это надо делать именно так. Пациент обязан соблюдать режим, который ему установили, и не только если человек находится в стационаре. Там понятно, что алкоголь нельзя употреблять, курить нельзя не только с той точки зрения, что это режимное учреждение — это еще и запрет на употребление табака. Но также мы забываем, что когда нас выписали, и мы еще дома, долечиваемся, нам рекомендуют определенный режим. Ходить не ходить, гулять не гулять. Здесь практически все из нас нарушают эти указания. В Чехии есть очень интересный опыт, лет 15-20 назад ввели специальную службу, которая контролирует соблюдение режима, установленного на период временной нетрудоспособности. Если врач человеку прописал возможность прогулки один раз в день с 11 до 12 дня, то служба может прийти в 2 или 3 часа дня, и проверить, а дома ли пациент, если его нет, впоследствии ему просто не оплатят больничный. А по поводу судебной практики, как норма права реализуется на практике… Был случай, правда, не в Пермском крае, пациент проходил амбулаторное лечение, ему назначили препарат, принимать нужно было 2 раза в день по 2 таблетки. День пьет, два пьет, чувствует, не помогает, улучшений вроде нет. И вместо двух таблеток принимает 4, в результате отравление лекарственным препаратом, его госпитализирует, он оказывается в стационаре, а дальше он предъявляет претензии к той поликлинике, которая прописала ему эти препараты. Пациент посчитал, что в результате некачественного лечения у него ухудшилось состояние здоровья, он потерял в заработке, моральный вред. Он рассказывал, как разуверился в отечественном здравоохранении, использовал все приемы для доказательства морального вреда. В суде выяснилось, что пациент пренебрег своей обязанностью. В учреждение его госпитализировали с подозрением на отравление лекарственным препаратом, успели взять анализы и зафиксировали превышение концентрации, дозировки. Его супруга оказалась правосознательным гражданином, что, да, действительно превышал. Могу сказать, что супруга могла не давать показания в отношении своего мужа по конституции, статья 51. В результате суд напрямую сослался на несоблюдение пациентом обязанностей. Суд установил, что вред здоровью, который действительно был, он нанесен самим пациентом. В результате поликлиника не понесла гражданско-правовой ответственности, не должна была компенсировать утраченное и моральный вред соответственно. Всегда призываю пациентов об этом помнить. И рекомендую лечебным учреждениям, с которыми сотрудничаю, не забывать включать в банк информированных добровольных согласий эту фразу о том, что пациент предупрежден и обязан, дает согласие на неукоснительные соблюдение всех тех требований, условий лечения, которое врач ему назначит. Авиценна еще говорил, что в борьбе с болезнью, нас трое – я (врач), ты (пациент), и есть еще болезнь. И на какую ты, пациент, сторону станешь, та сторона и победит. Если пациент займет сторону врача, будет участвовать в лечении, он выздоровеет. Если займет сторону болезни, врач ничего не сможет сделать.

- Какие чаще всего права пациентов нарушаются?

Владимир Куранов: Жалуются на многое. Хотел бы остановиться на нарушении врачебной этики и деонтологии. Как показывает практика, даже если человека полечили качественно, он выздоровел, ему стало лучше, но с ним не так поговорили, не тем тоном что-то сказали, он все равно остается неудовлетворенным той медицинской помощью, которую ему оказываются. Современные подходы к пониманию качественной медицинской помощи нам говорят о том, что нам надо ориентироваться не только на правильность диагностики и своевременность лечения, адекватность лечения, но и на достижение запланированного результата, и на субъективную удовлетворенность пациента.

- Особенно людям в возрасте, им важно, чтобы им не только правильно сделали назначение, а чтобы врач внимательно выслушал, потратил на них определенное время, чтобы по-дружески пообщался, тогда человек остается удовлетворенным качеством медицинской помощи.

Владимир Куранов: Конечно, человек приходит с болью, он уже в слабом состоянии, чем врач. У пожилых людей, у которых недостаток общения. В сельской местности были случаи, когда зимой госпитализировали больше по психотерапевтическим показаниям, просто чтобы у людей было общение. Действительно, обзоры тех жалоб, которые поступают и в министерство здравоохранения и к уполномоченным по правам человека по Пермскому краю, у меня есть информация, касающаяся этики и деонтологии именно к нашему уполномоченному, к Татьяне Ивановне Марголиной, проводился специальный круглый стол на эту тему в прошлом году. Давайте посмотрим на нормы врачебной этики с правовой точки зрения. Это не просто те благопожелания, которым врач может следовать, а может и нет. Возвращаясь к нашему любимому 323-ему федеральному закону, там есть 2 нормы. Одна норма записана в разделе принципов охраны здоровья, в той статье, которая посвящена приоритету интересов пациента. И первым пунктом указано, что пациент имеет право на уважительное и гуманное к нему отношение не только со стороны медицинских работников, врачей, медсестер и санитарок, и иных работников медицинской организации, то есть, главный бухгалтер тоже не может хамить. Раз у пациента есть это право, должна быть и обязанность у медицинского работника. Она действительно есть, только в другой статье зафиксирована. Указано, что медицинский работник при оказании медицинской помощи помимо того, что соблюдает нормы закона, оказывает медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией. В том числе и строит свою работу на основании этических норм, требований медицинской этики и деонтологии. Получается, что закон не просто базируется на нормах морали, это бывает достаточно часто, вспомним уголовный кодекс, многие преступление отсылают к морали и к религии, убийство – это из заповеди «не убий». Нам не сказано, что убивать плохо, потому что в Ветхом завете так сказано. На мораль прямой оценки – нет. А в здравоохранении, в медицинском праве норма этики возведена в ранг нормы права. Уже врач не может сам для себя решать, следовать ему нормам медицинской этики или нет, он это обязан с правовой точки зрения. Начала складываться судебная практика на эту тему. Я встречал совершенно разные решения, из разных судов, разных регионов, это был один в Томске, другой в Белгороде, но суть дела примерно одинаковая. Когда пациенты пожаловались на неуважительное отношение со стороны врачей, врачи были привлечены к дисциплинарной ответственности, был объявлен выговор, с выговором медработники не согласились и обратились в суд. Суд подтвердил нарушение норм врачебной этики, сослался на 323-й федеральный закон и сослался на этический кодекс российского врача 1994 года. Как раз именно этический кодекс содержал конкретную норму о том, что с пациентом надо обращаться уважительно, гуманно и т.д. В результате те выговоры, которые были объявлены, они остались в силе, суд их подтвердил. Получается, законодатель нам сказал «А» – надо соблюдать нормы врачебной этики, но не сказал «Б» – а в каких конкретно документах содержаться те нормы, которые обязательны для соблюдения. Ведь этика – это не право. Я вам четко не отвечу, и не дам тот перечень документов. По практике мы уже можем сказать, что этический кодекс российского врача, который принят в 1994 году врачебным сообществом имеет юридическую силу. Медицинским работникам я бы порекомендовал познакомиться с кодексом профессиональной этики 2012 года, принятым на одном из съездов национальной медицинской палаты. И, безусловно, не забывать о той клятве врача, которую каждый медицинский работник давал по окончанию ВУЗа медицинского. То, что у нас называют клятвой Гиппократа, это все-таки не клятва Гиппократа. Клятва Гиппократа содержала много тех понятий, которые уже сейчас не применяются. Например, клятва Гиппократа запрещала аборты, а в Российском законодательстве это совершенно допустимая медицинская манипуляция. Вопрос: что делать пациенту, если он считает, что с ним поступили неуважительно? Первый шаг – это подать жалобу на имя либо заведующего отделением, либо на имя главврача. Самый простой и быстрый путь, тем более, что в большинстве лечебных учреждений реагируют на эти жалобы, и далеко не всегда лечебные учреждения встают грудью на защиту своего медработника, говоря, что он во всем прав, а пациент неправ. Далее, если все-таки пациент не получил удовлетворения, посчитал, что его права не восстановлены, ему не принесли извинения, а должны были бы, то имеет смысл писать жалобы учредителю лечебного учреждения – министерству здравоохранения Пермского края, или в Минздрав России, есть тот же Роспотребнадзор, мы помним, что пациент является потребителем, и как потребитель тоже имеет право на уважительное отношение к нему. Есть еще уполномоченный по правам человека.

- Давайте уже перейдем к конкретным вопросам. Начнем с вопросов, которые были опубликованы на нашем сайте, заданные нашими слушателями. Ирина спрашивает: «Мне 15 лет, в настоящее время я беременна. Когда пошла становиться на учет, врач сказала, что я должна прийти с родителями, потому что я несовершеннолетняя, или же она сама позвонит мне домой и все расскажет родителям, а я не хочу им ничего говорить – меня из дома выгонят».

Владимир Куранов: К сожалению, ситуация типичная. Когда встречаюсь с аудиторией врачей-гинекологов, то они меня спрашивают как раз – приходит девушка, становится на учет в 15-16 лет, знаю маму, ну как же я маме не скажу? Давайте разбираться с правовой точки зрения. Сразу скажу, что маме без согласия девушки, конечно, ничего говорить нельзя. Информация о том, что девушка беременна – это информация о состоянии ее здоровья. Информация о состоянии здоровья – врачебная тайна. Вообще, любая информация о состоянии здоровья – это информация, которая врачу или медицинскому работнику стала известна от пациента. Я всегда своим студентам несколько утрировано говорю, что вплоть до цвета кофточки. Согласно 323-ему федеральному закону по общему правилу врачебная тайна разглашается при наличии письменного согласия пациента. И есть достаточно обширный перечень исключений, когда медработник вправе и обязан раскрыть врачебную тайну, передать эти сведения при отсутствии согласия пациента либо помимо согласия пациента. И вот все, что касается несовершеннолетних, то там идет ограничение именно в 15 лет. С чем это связано? Именно в 15 лет сам пациент начинает давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. До этого времени согласие дают его законные представители, например, родители. Но, естественно, чтобы дать согласие, которое будет информированным и добровольным, родители имеют право на получение информации, но еще раз подчеркиваю – до достижения ребенком 15-летнего возраста. Сразу оговорю, что 15-летним подросток будет считаться с ноля часов дня, следующего за днем рождения. То есть, если он сегодня пришел на прием и у него день рождения, то согласие еще будет давать родитель и информация будет предоставляться. В вопросе, который пишет Ирина, то есть ей уже 15 лет, будем считать, что день рождения уже состоялся, следовательно, она сама вправе распоряжаться информацией о состоянии своего здоровья и отсутствие совершеннолетия здесь не играет роли. Более того, хочу обратить внимание того медицинского работника, который еще девушке угрожает сообщить родителям: уважаемый медицинский работник, у нас существует уголовная ответственность за раскрытие врачебной тайны – это статья 137 УК РФ. Там, конечно, длинных сроков тюремного заключения не предусмотрено, в основном наказания, не связанные с лишением свободы, но это уголовная ответственность. И когда человек работает с детьми, то факт привлечения к уголовной ответственности ставит крест на занятии профессией. Естественно, я уже не говорю о том, что это нарушение всех этических и моральных норм, потому что не дай Бог, конечно… Но она расскажет родителям, девушку выгонят из дома, с ней что-нибудь случится…

- Я надеюсь, что Ирина взяла ваш совет на вооружение, услышала нас и с медицинским работником поговорит. Есть звонок, давайте примем. Добрый день, как вас зовут, ваш вопрос.

- Здравствуйте, меня зовут Захар. У меня жена врач и хотел бы вот узнать, вы рассказывали про действия пациента, если им нагрубили или еще что-то, а можно оборотную ситуацию узнать. У меня жена просто вежливейший человек, и она иногда рассказывает, что приходят совершенно неадекватные пациенты, которые считают, что им все должны, что они могут нагрубить.

Владимир Куранов: Такая проблема есть и, зачастую, проблема экстремизма пациентов, а такое понятие стало у нас появляться в публицистике, даже и в научной литературе – экстремизм пациентов, экстремизм потребителей. С правовой точки зрения у медицинского работника нет какой-то особой защиты, особой гарантии, но любой из нас имеет право на защиту чести и достоинства, деловой репутации. Соответственно, если медицинского работника, в частности, супругу нашего слушателя пациент оскорбляет – это повод для обращения в суд для защиты чести и достоинства. Могут еще содержаться признаки клеветы, обвиняются в совершении преступления.

- То есть это общеправовое поле, не медицинское.

Владимир Куранов: Да. Но хочу обратить внимание, что всегда возникает вопрос: как это доказать? Потому как зачастую контакт один на один, ладно, если медсестра еще есть, а если нет? Мой совет сейчас будет относиться и к пациентам и врачам по поводу возможности ведения аудиозаписи. У нас видеозапись возможна с согласия другого лица. То есть, если вы хотите заснять все, что происходит в кабинете, то вы должны получить письменное соглашение всех присутствующих. Это и врачебная тайна, это еще отдельная норма об использовании изображения. По поводу аудиозаписи таких ограничений нет. Единственное, что лица должны быть уведомлены. То есть вы, пациент или врач знаете, что придет субъект достаточно неадекватный, вы имеете право сказать: «Здравствуйте, Иван Иванович, информирую вас, что во время нашего общения будет вестись аудиозапись». И это позволит потом либо пациенту, либо врачу иметь доказательства, в том числе для суда.

- Интересный вопрос в ICQ. Существует ли норма в законы, когда работодатель может узнать о состоянии здоровья работника, который долго на больничном в лечебном учреждении.

Владимир Куранов: В данном случае у работодателя нет какого-либо права делать запросы в лечебные учреждения. У работника нет обязанности сообщить работодателю, что он заболел. С морально-этической точки зрения, конечно, вы заболели – позвонили руководству и сказали. Но если вы этого не сделали – вас не могут уволить. Чтобы уволить за прогул – более 4 часов отсутствия на работе подряд, необходимо доказать отсутствие уважительных причин и взять с работника объяснение. Вот когда он выйдет на работу, то он должен объяснить, по какой причине он отсутствовал, показать листок временной нетрудоспособности – то, что мы называем больничным листом. При этом работодатель не имеет право обращаться в лечебное учреждение и спрашивать, а действительно ли у вас находился этот человек и с каким диагнозом он там находился. Потому как лечебные учреждения вам не ответят, они ответят отказом. Единственное, что они могут подтвердить, что, да, мы выдали документ номер такой-то от такой-то даты. Если у работодателя есть сомнения в подлинности – пожалуйста, можно обратиться в полицию, уголовная статья за подделку документов. Единственный случай, когда работодатель имеет право получить информацию о состоянии здоровья пациента – это, когда речь идет о расследовании либо несчастного случая на производстве, либо профессионального заболевания.

- Еще один звонок у нас. Здравствуйте, вы в эфире, как вас зовут?

- Добрый день, меня зовут Сергей. Такая ситуация… Больного из центра диализа отправили лечится в Лысьву, отказались оказывать медпомощь. Больной обращался в Минздрав, и ему ответили, что нет мест, поэтому поезжайте в Лысьву. Как больному, из которого трубки торчат, ездить в Лысьву? Как больному отстоять свое право? А вопрос, чтобы как-то расширяться, строить помещение, вообще не стоит.

Владимир Куранов: Я, к сожалению, не могу ничего сказать относительно маршрутизации, но раз Сергей полагает, что его права нарушены и задает вопрос, каким образом защититься, то есть куда пойти и куда написать, тем более, что с Минздравом уже контакт был негативный, то это прокуратура. Это орган общего надзора. Более того, уполномоченный по правам человека… У нас Татьяна Ивановна Марголина хорошо на это реагирует и ее сотрудники, очень часто эффективно. Притом, может быть, это будет где-то быстрее даже, чем в прокуратуру. Мы должны понимать, что в прокуратуре не сидят специалисты во всех областях. Мы сейчас не обсуждаем – хорошо или плохо и как должно быть, мы говорим о том, как есть на самом деле. Зачастую те сферы, которые непрофильные для прокуратуры, они стараются все-таки кому-то передать, поэтому они стараются к кому-нибудь обратиться именно к уполномоченному по правам человека.

- Еще один звоночек быстро примем. Добрый день, представьтесь, и ваш вопрос.

- Добрый день, меня зовут Борис. Вопрос такой. Пациент – ребенок, по уходу за ним мама. Коль у пациента есть обязанности, то в данном случае мама обязана выполнять режим, дачу лекарств, либо она вольна в своих действиях?

- Ребенку сколько лет?

- Например, 3 года, любой ребенок.

Владимир Куранов: Все-таки не любой ребенок. Потому что ребенок – это человек до 18 лет. А мы говорим сейчас о «до 15 лет». Естественно, в данном случае обязанность лежит на маме, притом не только в силу 323-его федерального закона, там прямо, кстати, об этом не сказано, но в семейном кодексе есть норма, что родители обязаны осуществлять охрану здоровья ребенка. Более того, если этой обязанностью они будут пренебрегать – это может быть основанием для лишения родительских прав.

- Я прошу прощения, мы не успели озвучить все вопросы. Но вы следите за нашими эфирами. Мы с Владимиром Григорьевичем договорились, что он не последний раз у нас в гостях, и мы к этой теме вернемся. Удачи, оставайтесь на «Эхе»!

Владимир Куранов: Спасибо, до свидания!

 

 

---

источник :  www.echoperm.ru

вернуться в раздел новостей