Конфликты и их разрешение. Право на возмещение ущерба

2. Досудебная защита прав застрахованных

 

Порядок досудебной защиты прав застрахованных определен методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными Федерального фонда обязательного медицинского страхования 27 апреля 1998 года.

Так, Раздел 9 этих рекомендаций содержит описание механизма досудебной защиты прав застрахованных, который привожу без купюр:

    " Сформировавшаяся в стране за последнее десятилетие тенденция ухудшения показателей здоровья граждан России помимо мер социально-экономического характера настоятельно требует значительного улучшения оказания населению доступной и качественной медицинской помощи.
    С целью укрепления здоровья граждан Российской Федерации на коллегии Минздрава России (2003 год) была утверждена отраслевая программа "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы". Однако принятие комплексных решений по реализации данной отраслевой программы в настоящее время отмечается лишь в ряде субъектов Российской Федерации.
    Приоритетность задачи увеличения доступности и улучшения качества медицинской помощи (далее - КМП) населению в рамках модернизации здравоохранения (Послания Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию Российской Федерации 2004, 2005 г.г.) определила проведение в 2005 году заседания Президиума Государственного совета Российской Федерации по вопросам повышения КМП.
    В настоящее время специалистами в области управления качеством медицинской помощи отмечаются: недостаточное нормативно-правовое обеспечение и эффективность действующего контроля КМП; дублирование мероприятий по внутренней и внешней экспертизе КМП, негативное отношение медицинских работников к деятельности экспертов КМП; а также другие проблемы организации и проведения данного вида контроля.
    Проведенный Росздравнадзором анализ функционирования существующих систем контроля КМП показал, что в подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации результаты контроля остаются невостребованными, не используются для принятия управленческих решений и оценки полноты и эффективности их реализации.
    Несмотря на то, что каждым из участников действующей в настоящее время в России системы контроля КМП ежегодно проводится значительный объем работы, до настоящего времени не удается обеспечить декларируемое надлежащее качество оказываемой гражданам бесплатной медицинской помощи.
    Настоящая Концепция разработана для определения методических и методологических основ формирования и функционирования Системы государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению в Российской Федерации (далее - Системы ГКН КМП) в соответствии с:

        * Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1 (с изм. от 02.03.1998, 20.12.1999, 02.12.2000, 10.01.2003, 27.02.2003, 30.06.2003, 29.06.2004, 22.08.2004, 01.12.2004, 31.12.2005, 02.02.2006, 29.12.2006);
        * Законом Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации " (с изм. от 02.04.1993, 24.12.1993, 01.07.1994, 29.05.2002, 23.12.2003, 29.12.2006);
        * Законом Российской Федерации от 07.02.1992 №2300-I "О защите прав потребителей" (c изм. от 02.06.1993, 09.01.1996, 17.12.1999, 30.12.2001, 22.08.2004, 02.11.2004);
        * Законом Российской Федерации от 29.12.2006 № 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий";
        * постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №321 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации";
        * постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития";
        * постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", где экспертиза (контроль) качества медицинской помощи отнесена к лицензируемым видам деятельности;
        * приказом Минздрава России от 29.04.1998 №142 "О лицензировании отдельных видов медицинской помощи";
        * совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998 №12/2 "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении", где качество медицинских услуг определено объектом стандартизации;
        * приказом Минздрава России от 22.01.2001 №12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", где в 13-й группе нормативных документов выделено требование к качеству медицинской помощи - аккредитация учреждения здравоохранения;
        * приказом Минздрава России от 31.01.2001 №18 "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении", где разделом 01.04. определен ряд дефиниций (сертификация продукции и услуг в здравоохранении, аккредитация учреждений здравоохранения, сертификация (аттестация) специалистов и др.). Кроме того, в разделах 02.04-03.04. данного приказа утверждены уполномоченные по качеству медицинской помощи и установлены их функции;
        * приказом Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 № 1905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи";
        * приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 № 170 "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации".

    Недостаточное отражение в нормативных правовых документах целей, задач, методических и методологических основ формирования и функционирования Системы ГКН КМП, а также необходимость повышения эффективности деятельности по обеспечению и непрерывному улучшению КМП обусловило актуальность разработки и реализации настоящей Концепции.

    1. Основные понятия, термины и определения, используемые в Концепции

    Концепция - совокупность обоснованных взглядов (мыслей, положений), направленных на футурологическое представление объекта (процесса, явления, системы).
    Качество медицинской помощи (КМП) - это совокупность её характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии.
    Качество - вид, признак или свойство чего-нибудь, что сделает это что-то хорошим или плохим, достойным похвалы или порицания; следовательно - это степень превосходства рассматриваемого. Другое определение: качество - совокупность признаков и других характеристик продукта или услуги, относящиеся к его (её) способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.
    Характеристики КМП: адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, действенность, результативность, безопасность, своевременность, способность удовлетворить ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение.
    Система ГКН КМП - совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение КМП населению, и надзора за их адекватностью, достаточностью и эффективностью исполнения.
    Надзор за КМП - совокупность мероприятий, направленных на получение информации о состоянии качества медицинской помощи, сравнение его реального уровня со стандартным (с учетом возможностей конкретных территорий, медицинских организаций), а также анализ динамики показателей КМП.
    Контроль КМП - совокупность мер, направленных на получение информации о принятии управленческих решений для обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, определение адекватности, достаточности и эффективности этих решений и разработанных на их основе мероприятий по непрерывному улучшению КМП в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки и практики, принципами управления.
    Мониторинг деятельности по контролю КМП - аналитическая система слежения за деятельностью по непрерывному улучшению доступности и КМП, составляющими которого являются: перманентное наблюдение, анализ, оценка и прогнозирование результатов деятельности по контролю и надзору за качеством медицинской помощи и динамики непосредственно КМП. Мониторинг направлен на получение информации о состоянии и динамике уровня КМП, деятельности по его непрерывному улучшению, изучение уровня и тенденций развития Системы ГКН КМП, выделения "критических точек" ее функционирования, выявление закономерных зависимостей, а также оценки непосредственного влияния данного направления деятельности на качество медицинской помощи.
    Стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая имплантанты, эндопротезы и т.д.), перечень компонентов крови и препаратов, лечебного питания с указанием количества и частоты их использования (объём медицинской помощи).
    Показатели качества медицинской помощи (индикаторы качества) - это числовые показатели, используемые для оценки медицинской помощи, косвенно отражающие качество её основных составляющих (структура, процессы и результаты оказания медицинской помощи.
    Обращение гражданина - направленные в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу письменные предложение, заявление или жалоба, а так же устное обращение гражданина в государственный орган, орган местного самоуправления.
    Жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов, либо прав, свобод или законных интересов других лиц.
    Работа с обращениями граждан по вопросам доступности и качества оказываемой им медицинской помощи - совокупность мероприятий, позволяющих проанализировать деятельность по непрерывному улучшению доступности и КМП в целях принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП.
    Анкетирование потребителей медицинских услуг - метод изучения удовлетворенности потребителей оказанной им медицинской помощью, применяемый для получения информации о доступности и уровне КМП с целью принятия управленческих решений по непрерывному улучшению КМП.

    2. Цель и основные задачи Концепции

    Целью настоящей Концепции является определение основных организационных, методических и методологических подходов функционирования Системы Государственного контроля и надзора за качеством медицинской помощи населению, направленной на обеспечение конституционных прав граждан Российской Федерации на получение ими равнодоступной и качественной медицинской помощи.

    В соответствии со структурой управления отраслью для достижения названной цели необходимо решение следующих задач:

       1. Определение структуры Системы ГКН КМП.
       2. Установление полномочий и ответственности для всех субъектов Системы ГКН КМП.
       3. Координация деятельности и обеспечение эффективного взаимодействия субъектов Системы ГКН КМП.
       4. Формирование программы мероприятий, направленной на реализацию Концепции (далее - программа).
       5. Контроль за реализацией программы мероприятий.

    3. Основные принципы функционирования Системы ГКН КМП

    Основными принципами функционирования Системы ГКН КМП являются:

       1. Ориентация на потребителя.
       2. Единство терминологии и методов оценки качества медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
       3. Приоритетность внутриучрежденческого контроля (самоконтроля) за качеством оказываемой населению медицинской помощи.
       4. Участие каждого субъекта Системы ГКН КМП в пределах своей компетенции в межведомственной работе, направленной на непрерывное улучшение КМП.
       5. Рассмотрение Системы ГКН КМП как важного звена системы управления качеством, являющейся одним из элементов системы управления здравоохранением в целом.
       6. Доступность информации о результатах деятельности всех субъектов Системы ГКН КМП для всех её участников и потребителей медицинских услуг.
       7. Обеспечение обратной связи с потребителями медицинских услуг.
       8. Гибкость Системы ГКН КМП.
       9. Наличие специальных знаний и опыта у медицинского персонала и формирование его мотивации на непрерывное улучшение КМП.
      10. Соблюдение и защита конфиденциальности информации о состоянии здоровья пациента.

    4. Основные направления функционирования Системы ГКН КМП

    Основными субъектами Системы ГКН КМП являются: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) и ее территориальные управления, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, медицинские учреждения.
    Мероприятиями по контролю и надзору в деятельности субъектов Системы ГКН КМП являются: получение необходимой информации о состоянии качества оказываемой населению медицинской помощи; оценка адекватности оказанной медицинской помощи современному уровню развития медицинской науки и практики; анализ полноты реализации и эффективности управленческих решений по непрерывному улучшению КМП с последующей разработкой предупреждающих или корректирующих мероприятий, а также мониторинг деятельности Системы ГКН КМП на федеральном и территориальном уровнях.
    Росздравнадзор и его территориальные управления при осуществлении своих полномочий используют оценку уровня и изучение динамики показателей качества медицинской помощи, результаты социологических исследований, работы с обращениями граждан по вопросам КМП, а также анализ материалов плановых и внеплановых проверок деятельности отдельных территорий, проводимых в соответствии с утвержденными регламентами.
    В качестве субъектов Системы ГКН КМП в пределах компетенции, установленной соответствующими нормативно-правовыми актами, выступают: страховщики в системах социального и обязательного медицинского страхования, врачебные комиссии, комиссии по лицензированию медицинской деятельности, органы по сертификации, профессиональные медицинские ассоциации и общества защиты прав потребителей.
    Деятельность, полномочия и ответственность каждого субъекта Системы ГКН КМП строго регламентируются соответствующими нормативно-правовыми документами, утвержденными в установленном порядке.
    Взаимодействие субъектов Системы ГКН КМП координируется: на федеральном уровне - Экспертным советом по контролю и надзору за КМП при Росздравнадзоре, на уровне субъекта Российской Федерации - Межведомственными медицинскими экспертными комиссиями субъекта Российской Федерации. В их составы входят представители всех субъектов Системы ГКН КМП.
    Устанавливаются следующие виды контроля КМП: плановый (сплошной и выборочный скрининг по показателям КМП) и внеплановый т.е. целевой (выборочный - при систематическом существенном (достоверном) отклонении показателей КМП от нормы, или специализированный (тематический) - в случаях поступления жалоб от пациентов или их законных представителей), а также в целях изучения реализации приоритетных направлений развития системы управления качеством медицинской помощи. Результаты, полученные при осуществлении контроля КМП, являются информационной основой для принятия управленческих решений.
    Перечисленные виды контроля КМП, имеющие место при функционировании Системы ГКН КМП, основываются на результатах самоконтроля, проводимого в медицинских организациях в установленном порядке. Самоконтроль включает выборочную экспертизу КМП, работу с обращениями потребителей медицинских услуг, анкетирование пациентов и анализ деятельности медицинской организации.
    Инструментами (методами) контроля КМП в зависимости от его целей могут быть: экспертиза КМП (плановая, внеплановая), мониторинг КМП (на федеральном уровне и уровне субъекта Российской Федерации), оценка Межведомственной медицинской экспертной комиссией результатов деятельности медицинских организаций на уровне субъекта Российской Федерации (квартал, полугодие, год), проверка соблюдения лицензионных условий и требований (плановая, внеплановая), результаты социологических исследований (анкетирование) и др.
    В целях упорядочения и обеспечения эффективности деятельности по контролю КМП федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения устанавливается перечень квалификационных требований и соответствующие программы последипломной подготовки специалистов, осуществляющих контрольные функции в области непрерывного повышения качества медицинской помощи.

    Этапы реализации Концепции

    I этап (2007-2008 годы)- Формирование организационной и нормативно-правовой основы деятельности субъектов Системы ГКН КМП.
    Необходимое правовое обеспечение позволит разграничить задачи, полномочия всех субъектов Системы ГКН КМП для исключения дублирования функций и установить ответственность участников Системы ГКН КМП.
    В каждом субъекте Российской Федерации будет создана Межведомственная медицинская экспертная комиссия, выполняющая задачи экспертизы качества медицинской помощи, независимо от административных или трудовых отношений с экспертируемой организацией и заказчиком экспертизы.
    Предстоит разработка единой учебной программы по подготовке врачей-экспертов КМП и Единого регистра врачей-экспертов качества медицинской помощи в Российской Федерации.
    Проведение работ по разработке последующей нормативно-методической поддержки механизма эффективного взаимодействия субъектов Системы ГКН КМП и мониторинга показателей этого взаимодействия должно быть возложены на Экспертный совет по контролю и надзору за КМП при Росздравнадзоре и Межведомственные медицинские экспертные комиссии субъекта Российской Федерации.
    II этап (2009-2010годы) - Создание условий для непрерывного улучшения качества медицинской помощи в Российской Федерации и проведение мониторинга деятельности субъектов Системы ГКН и КМП.
    Необходимо предусмотреть для медицинских организаций обязательность осуществления своей деятельности в соответствии с программами обеспечения качества медицинской помощи, являющимися, по сути, программами внутреннего контроля и предполагающими участие в ее реализации всех подразделений и работников каждой медицинской организации.
    Такая программа должна обеспечить высококвалифицированную профессиональную медицинскую деятельность, максимальное снижение риска осложнений заболеваний, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность пациентов.
    На данном этапе следует разработать и внедрить систему мониторинга деятельности всех субъектов Системы ГКН КМП, направленную на сбор информации с последующим ее анализом и принятием управленческих решений по совершенствованию (коррекции) долгосрочного планирования в сфере непрерывного улучшения КМП.
    III этап (2010-2012 годы) - Совершенствование функционирования Системы ГКН КМП.
    Для повышения эффективности деятельности Системы ГКН и КМП в целом необходимо провести детальный анализ функционирования её субъектов, разработать механизмы устранения (максимально возможного ослабления) ограничений ее дальнейшего развития, отдавая приоритет существующим возможностям.
    Проведенный анализ позволит разработать мероприятия по дальнейшему совершенствованию деятельности субъектов Системы ГКН КМП и их взаимодействию.

Согласно п. 8 рекомендаций:

«Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего – также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.

Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке.

Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы на его обследование и лечение, в т.ч. санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

Кроме того, возможно возмещение морального ущерба (определяется только судом)[1].

Согласно ст. 1094 ГК РФ, лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается».

Следует отметить, что данные рекомендации не предусматривают возмещения утраченных доходов вследствие утраты кормильца, что может потребовать обращения в суд.