Защитники прав пациентов в России

4.   Страховые медицинские организации и ТФОМС

Согласно ч. 7 ст. 40 ФЗ РФ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) утвердил Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно Справке ФФОМС общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, составило 17 217.

И эти специалисты, как мы уже упоминали ранее, проводят миллионы экспертиз в год.

Тогда возникает простой вопрос: почему, если в стране создана, как ее называют в ФФОМСе, огромная сеть специалистов по защите прав застрахованных и, собственно, система контроля, то: а) почему Россия по-прежнему на 130-м месте по уровню медпомощи в мире? б) почему застрахованные продолжают жаловаться в другие организации – Росздравнадзор, «Лигу пациентов» и т.п.?

Ответ удивителен, и он прямо вытекает из данных самого ФФОМС: просто застрахованные даже не знают о существовании этой сети, а попытка выяснить, что же она делает, нередко наталкивается на отписки страховых компаний о том, что нарушения некоторые есть, но они не имели никакого значения, то есть все равно, что их и не было. Прежде, чем ответить на вопрос, почему это так, приведу тем самые данные (они уже приводились, но я их лишь скомпоную):

·     в первой половине 2012 года системой ОМС было выявлено 741,5 тыс. страховых случаев, содержащих 829,5 тыс. нарушений качества медицинской помощи;

·     за этот же период по поводу нарушения прав и законных интересов граждан поступило всего 23,0 тыс. жалоб, из них обоснованными признаны 58,2 %. 

·     в судопроизводстве находилось 360 исковых заявлений.

Не странно? Сотни тысяч дефектов, пара десятков тысяч жалоб, причем по ним дефектов найдено чуть больше половины (т.е. около 13 тыс.), а до суда дошло лишь 360 дел.

Дело в том, что нигде вы не найдете цифр о том, что система ОМС сообщает застрахованным лицам о выявленных дефектах качества медицинской помощи. Складывается циничная, но характерная для России последнего времени картина: страховые компании штрафуют ЛПУ, то есть наживаются на дефектах медицинской помощи, а пострадавшим об этом просто не сообщают.

СМО не обращаются за защитой прав пациента в суд против ЛПУ, что и является, пожалуй, важнейшим показателем их незаинтересованности в защите прав. По тем же данным ФФОМС в 2006 году СМО участвовали в 21 (!) судебном разбирательстве на стороне пациентов, и это при 782, 4 тыс. выявленных дефектов.

И это называется системой защиты прав застрахованных? Впрочем, признаю, что есть некоторая сложность в разрешении этой ситуации, если допустить мысль о том, что об этих дефектах все пострадавшие узнавали бы. Суды моментально наполнились бы исками, подтвержденными актами экспертов качества, и система здравоохранения могла бы обанкротиться.

Но это не значит, что кто-то и дальше может наживаться на бедах людей. Кроме того, судя по тому, что качество помощи в России не меняется от этих штрафов, они не имеют существенного значения для ЛПУ. Требуются иные меры, включая создание административной ответственности медицинского персонала.