§

Решения Общественного совета при Росздравнадзоре

Справка ОСПОВ

Внесено на рассмотрение
Общественного совета
по ЗПП при Росздравнадзоре
А.В. Саверским

Дата внесения:
20 февраля 2007 года

Дата завершения заочного голосования
согласно п.п. 6.3. Регламента:
13 марта 2007 года

Проект Решения № 4/пзр
от 20 февраля 2007 года


 
СПРАВКА
"О РИСКАХ СТРАХОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ"


ПЛАН:

   1. Постановка проблемы
   2. Анализ проблемы
   3. Предложения по решению проблемы
   4. Актуальность проблемы для Общественного совета при Росздравнадзоре

  1. Постановка проблемы

    Необходимость использования обязательного страхования профессиональной ответственности врачей (ОСПОВ) обсуждается с начала девяностых годов.

    Под ОСПОВ, очевидно, следует понимать возможность возмещения (компенсации) вреда здоровью (жизни) и убытков, причиненного пациенту вследствие дефектов медицинской помощи за счет страхования профессиональной ответственности врача, допустившего дефекты.

    В начале февраля 2007 года Министр здравоохранения и социального развития РФ РФ Зурабов М.Ю. объявил о том, что в Государственную Думу РФ весен соответствующий законопроект.

    Желание врачебного сообщества быть защищенным имущественно в конфликтах с пациентами понятно. Внешне это выглядит очень позитивно, и, безусловно, сыграет свою положительную роль в снятии эмоционального напряжения, имеющегося в обществе по поводу качества медицинских услуг и безответственности системы здравоохранения за дефекты помощи.

    Однако более глубокий анализ проблемы показывает, что введение подобного страхования может стать "прокрустовым ложем" здравоохранения
 
2. Анализ проблемы

 
    В систему ФФОМС ежегодно поступает около 10 000 жалоб на качество медпомощи, исков в системе ОМС - в пределах одной тысячи. По нашим оценкам в России ежегодно подается не более 2 500 исков к медицинским организациям. При этом в России работает более 600 000 врачей, ежегодно фиксируется около 30 млн. госпитализаций, не считая работы амбулаторно-поликлинического звена. По данным ФФОМС за 2000-2004 годы средняя сумма возмещения по искам пациентов в системе ОМС составляла в среднем 12 000 рублей, при ежегодно выигрываемых пациентами около 300 дел по РФ. Отмечу, что иски предъявляются в подавляющей степени к ЛПУ, а не к врачу.

    Следует отметить, что в РФ свыше 600 тысяч врачей, около 20 тыс. ЛПУ (включая ФАПы).

    Уже из этого видно, что проблема страхования является совершенно надуманной, поскольку на текущий момент риск врача понести реальную и ощутимую ответственность минимален (почти не существует).

    При этом есть некоторая тенденция к увеличению числа исков и их величин. Очевидно, что вызвано это переосмыслением в общественном сознании того мифа, что в здравоохранении нет денег. Причиной тому: национальный проект "Здоровье", который несет в себе значительную информационную составляющую, согласно которой в здравоохранении теперь деньги есть. Ничем другим невозможно объяснить, даже включая квалифицированные действия представителей истцов, что в августе 2006 года в Москве были вынесены два решения против муниципальных роддомов, сумма компенсации морального вреда, согласно которым, составила 750 000 руб. и 1 600 000 рублей. По сведениям из регионов, растут суммы компенсации и там: нередки сообщения о выигрыше 200 000 рублей.

    Тогда несложно прогнозировать возрастание сумм ответственности юридических лиц при некачественном оказании медицинской помощи. Но повлияет ли это существенно на изменение картины, приведенное ранее? И насколько должна измениться ситуация, чтобы вопрос о страховании стал действительно актуален? Сегодня о наличии таких расчетов широко не известно, но сегодня нет и необходимости в страховании.

    Но в тоже время представляется весьма опасным стимулировать иски наличием страховки врача. Сегодня социологические опросы показывают, что не менее половины граждан либо сами, либо члены их семьи сталкивались, как они считают, с врачебной ошибкой. Нетрудно предположить, что стимулирование исков системой ОСПОВ приведет к реализации этих конфликтов, объем и количество которых огромно, и вряд ли система здравоохранения это выдержит.

    Конечно, это не повод продолжать политику игнорирования конфликтов, которая порождает общее недовольство системой здравоохранения, но политика в этой сфере должна быть деликатной, последовательной и продуманной.

    Это связано с возникновением почти неуправляемых рисков, которые могут причинить сокрушительный вред здравоохранению, а значит, и пациенту, что никак не окупается снятием эмоционального напряжения на первых порах после введения ОСПОВ.

    Эти риски, кроме упомянутого стимулирования исков - их количества и размеров - таковы…

    Традиционно медицинскую помощь в СССР, а затем и в РФ, оказывали медицинские учреждения (ЛПУ). Это то, что принципиально отличает российскую систему здравоохранения от западной, что и делает опасным слепое копирование чужих моделей. Российский врач в этих отношениях не является субъектом гражданских прав, и до сих пор: не он, а ЛПУ вступает в сделку и в гражданско-правовые отношения с пациентом, - тогда он не может и отвечать за действия другого лица - ЛПУ - в гражданско-правовом поле. Врач состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией, являясь работником юридического лица - исполнителя услуг. Именно этот исполнитель обеспечивает для оказания медицинских услуг площади, оборудование, лекарственные средства, работу персонала (включая и медсестер) и отвечает перед пациентом за свои действия. В этом смысле предложение страховать ответственность врача все равно, как если бы фрезеровщик авиационного завода нес личную, имущественную ответственность перед пассажирами за безопасность работы всего самолета, или сотрудник страховой компании нес бы имущественную ответственность перед застрахованными за своевременность и полноту выплат страховой компанией, - никому и в голову не придет предъявлять иски к этим работникам, - они будут предъявлены в случае правонарушений к юридическим лицам.

    Пациент почти всегда обращается за услугой не к конкретному врачу, а к юридическому лицу, и ему все равно, какой именно врач его обслуживает - тем более, что информация о квалификации врача сегодня не доступна. Это предопределяет реализацию права пациента на предъявление исков не к врачу, а к медицинской организации - право, которое может быть использовано пациентом в любом случае и до той поры, пока пациент не поймет, что выплаты по страховке врача сопоставимы в денежном выражении с выплатами по искам к медицинской организации. Но такое право - предъявление иска к ЛПУ - останется все равно, даже если будет введено страхование ответственности врача, поскольку это - основы гражданских прав. Но тогда страховать ответственность врача бессмысленно, если ответчиком будет ЛПУ.

    Именно потому, что врач - не субъект гражданско-правовых отношений, он сегодня не лицензируется, кроме частнопрактикующих врачей. Лицензирование требует наличия помещения для работы, материалов, инструментов, оборудования и пр., - ничего этого лично у врача нет. Уменьшать в этой ситуации лицензионные требования - не верно, поскольку это снизит требования к порогу безопасности при оказании медицинской помощи пациенту. Чтобы решить эту проблему, врача надо обеспечить всем необходимым для работы, что потребует колоссальной работы по формализации отношений между администрацией медорганизации и врачом. И если администрация не предоставила необходимого для работы, кто несет ответственность за этот аспект правонарушений? Не врач. Тогда, и ответственность администраторов надо страховать? Или ответственность ЛПУ?

    Попытка возложить на врача гражданско-правовую ответственность дополнительными договорами в рамках трудовых отношений врача с ЛПУ не состоятельна, поскольку противоречит смыслу трудовых отношений.

    Диагностика и лечение сегодня - сложный технологический комплекс мероприятий, осуществляемый порой не только не одним врачом, а несколькими медицинскими организациями. Кто из них будет нести ответственность при наступлении страхового случая? Из практики "Лиги пациентов", включая и судебную, можно утверждать определенно: если пациент находится в стационаре более 8 часов и при этом возникают дефекты помощи с последующим ухудшением здоровья пациента, то одного виновного врача найти невозможно - все, кто подходил к пациенту, так или иначе причастны к дефектам. А если пациент находится в стационаре неделю, то виновных может быть от 10 человек и больше, включая заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной части, и, если вмешивается в лечебный процесс, то и главного врача. В этом смысле страховать ответственность врача означает насильственно разорвать существующую в сегодняшней практической медицине иерархию, связанную с обучением кадров во время работы, когда сложные решения консультируются с более опытными коллегами, руководителями. Никто из нынешних консультантов (членов консилиума) не захочет брать на себя ответственность в сложных случаях из-за опасения потерять страховку, оставляя молодого врача один на один с проблемой. И здесь же: кто несет ответственность в случае не обоснованного и неверного принятия решения консилиумом? Весь консилиум или старший в нем по статусу? Тогда, как быть с понятием "лечащий врач", который и несет по закону ответственность за здоровье пациента? Получается, что лечащий врач противопоставляется всей существующей административно-командной системе здравоохранения и иерархии, которая его всегда прикрывала, а теперь эта самая система вдруг расстанется со своим патронажем, за счет которого она и существовала? Но так ли это просто и безболезненно, хотя отчасти и необходимо?

    Сегодня в США десятки клиник уже приостановили свою деятельность, поскольку страховщики отказались страховать профессиональную ответственность врачей. Такое страхование в США является необходимым для получения лицензии, то есть права на медицинскую деятельность, что логично Произошло это вследствие того, что можно назвать "вскипанием цен в зацикленной системе". Этот эффект возникает из-за того, что стимулирование судебных разбирательств с помощью наличия страховки приводит как к увеличению количества исков, так и к увеличению сумм удовлетворенных требований. Эти увеличения неизбежно увеличивают стоимость медуслуг, а значит и стоимость страховки, что снова стимулирует увеличение количества и величину исков. Возникает замкнутая система, которую невозможно разорвать простыми способами, но тенденция ведет к коллапсу этой модели. Нужно ли начинать ее строить?

    В Европе этот феномен сейчас тоже вызывает серьезные опасения из-за точно таких же тенденций. Необходимо отметить, что попытка государства отрегулировать эти вопросы административным путем (ограничить размеры выплат по искам такого рода, как это было сделано в США несколько лет назад), будет вечным поводом для давления общества на власть, политических интриг и росту социальной напряженности.

 3. Предложения по решению проблемы

    Приведенные аргументы показывают, насколько сложно и небезопасно прививать российской системе здравоохранения страхование профессиональной ответственности врача. Сложность задачи, требующая изменения - можно сказать "ломки" - целого ряда правовых норм и даже самого менталитета профессии (не худшей из его сторон), не обоснована положительными сторонами введения института такого страхования ("цель - не оправдывает средства").

    По крайней мере, главная задача такого страхования, как следует понимать, - перенос выплат по искам пациентов с государства и муниципалитетов на страховщиков - может быть достигнута введением института обязательного страхования ответственности исполнителей медицинских услуг, т.е. медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, что имеет и свои традиции в частной медицине, и логику, и почти готовые нормы в законодательстве. Такое решение в любом случае можно рассматривать, как первый этап этой части реформы здравоохранения.

    И последнее … При разработке законодательных актов в этой сфере необходимо предусмотреть решение вопроса о конфликте интересов страховых компаний, возникающий, когда одна и та же страховая компания страхует и пациента по ОМС (или ДМС) и профессиональную ответственность врача (или медицинской организации). Это важно, поскольку в ситуации конфликта, возникшего между пациентом и исполнителем услуг, страховая компания будет принимать ту сторону, на которой больше ее экономическая выгода, что недопустимо. Представляется, что одна и та же страховая компания не может заниматься и страхованием по ОМС (ДМС), и страхованием ответственности врача (медицинской организации), и антимонопольные меры здесь вполне уместны.

 4. Актуальность проблемы для Общественного совета при Росздравнадзоре
 
    Следует полагать, что реализация неуправляемых рисков простым введением ОСПОВ слишком опасна для здравоохранения и может повлечь каскад необратимых последствий, влекущих ухудшение медицинской помощи в России. В связи с этим Общественный совет должен рекомендовать государственным органам учитывать указанные риски в разработке программ по страхованию профессиональной ответственности врачей..