§

Решения Общественного совета при Росздравнадзоре


Федеральный перечень дефектов оказания медицинской помощи

 

 


 

Код

дефекта

Формулировка дефекта

Штрафные санкции

1.1

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС или ответственностью бюджетов различного уровня, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания

3-кратный размер базовой суммы (БС)

1.2

Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС или ответственностью бюджетов различного уровня, повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания

20-кратный размер базовой суммы (БС)

1.3

Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор ЛПУ) по заявлению

2-кратный размер

базовой суммы (БС)

1.2

Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС или ответственностью бюджетов различного уровня, как представленную, так и не представленную к оплате плательщику (страховщику, бюджетному органу) по «счету-фактуре»

100% стоимости

медицинской помощи

1.4

Приобретение пациентом лекарственных препаратов и ИМН, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», стандарты оказания медицинской помощи

100% суммы, затраченной пациентом на приобретение

лекарственных препаратов и/или ИМН, лечение,

обследование

1.5

Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками, доказанные в процессе экспертизы

10-кратный размер

базовой суммы (БС)

1.6

Недостатки в организации предоставления медицинской помощи пациентам.

10-кратный размер

базовой суммы (БС)

1.7

Нарушение права пациента (застрахованного) в медицинском учреждении на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения);

- отказ от вмешательства;

- получение копий медицинской документации;

- допуск адвоката и священнослужителя;

- организацию по просьбе пациента консультации и консилиума специалистов в рамках страхового случая.

15-кратный размер

базовой суммы (БС)

2.1

Ненадлежащее и несвоевременное выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее условия (риск) прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее условия (риск) возникновения нового заболевания; либо возникновение нового заболевания.

200% стоимости

медицинской помощи

2.2

Невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья пациента, инвалидизации, летальному исходу, либо создавшее условия (риск) прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее условия (риск) возникновения нового заболевания, либо возникновение нового заболевания

200% стоимости

медицинской помощи

2.3

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре.

50% медицинской помощи, превышающей сроки лечения

2.4

Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях (в том числе в условиях дневного стационара).

25% стоимости медицинской помощи

2.5

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения.

100% стоимости

медицинской помощи,

превышающей сроки

лечения

2.6

Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее условия (риск) прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее условия (риск) возникновения нового заболевания.

120% стоимости

медицинской помощи.

2.7

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента).

100% стоимости

медицинской помощи

2.8

Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничная инфекция (ВБИ) и другие состояния, расцениваемые как ятрогения (в соответствии с имеющимся официальным перечнем ВБИ).

200% стоимости

медицинской помощи

2.9

Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой.

100% стоимости

медицинской помощи

предыдущего лечения

2.10.

Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.

100% стоимости

предшествующего этапа оказания медицинской помощи

2.11

Госпитализация пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях.

50% стоимости медицинской помощи

3.1

Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин.

100% стоимости медицинской помощи

3.2

Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем, характер и условия медицинской помощи.

100% стоимости

медицинской помощи

3.3

Несоответствие данных реестра пациентов (застрахованных) и данных первичной медицинской документации, выявленные при проведении целевой (плановой) экспертизы.

25% стоимости медицинской помощи

4.1

Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) фактически невыполненных: посещений, койко-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией).

200% стоимости превышения опл

4.2

Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) одного страхового случая, услуги два и более раз (дублирование),

а так же включение медицинской помощи, оказанной пациенту:

- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном стационаре (или в дневном стационаре);

- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре.

200% стоимости медицинской помощи, необоснованно включённой в счёт для оплаты

4.3

Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) видов медицинской помощи, не входящих в территориальную Программу ОМС.

100% стоимости медицинской помощи

4.4

Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы).

100% стоимости медицинской помощи

4.5

Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) видов медицинской деятельности, не согласованных для оплаты в установленном порядке

100% стоимости медицинской помощи

4.6

Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) категорий граждан, не подлежащих страхованию по ОМС на территории РФ.

100% стоимости медицинской помощи

4.7

Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам.

100% стоимости медицинской помощи в период необоснованного удлинения срока лечения

4.8

Включение в счет-фактуру и реестр пациентов (застрахованных) оказанной медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным.

100% суммы превышения тарифа

5.1

Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента

100% стоимости медицинской помощи

5.3

Неправильно указана страховая медицинская компания или иной плательщик (источник финансирования)

100% стоимости медицинской помощи

5.4

Страховой случай подлежит оплате другим Страховщиком или иным плательщиком (источником финансирования).

100% стоимости медицинской помощи

5.5

Диагноз не соответствует полу, возрасту пациента. Возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.

100% стоимости медицинской помощи

5.6

Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи.

100% стоимости медицинской помощи

 

К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи (п. 3.2), относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:

1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.

2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ – Х пересмотра;

3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов на три рубрики:

- основное заболевание (в патологоанатомическом диагно­зе — первоначальная причина смерти);

- осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение — непосредственную причину смерти);

- сопутствующие заболевания.

Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечис­ления всех осложнений в рубрике «осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанима­ционные мероприятия (и их осложнения).

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же как и патологоанатомический, непригоден для кодиро­вания и статистического анализа и независимо от своего со­держания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи, с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.

При отсутствии рубрификации заключительного клиниче­ского диагноза при его сличении с патологоанатомическим, независимо от результатов аутопсии, регистрируется расхож­дение диагнозов, которое относят ко IIкатегории по субъек­тивной причине — неверной формулировке (оформление) клинического диагноза.

4. Отсутствие в заключительном клиническом и (или) патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84.

При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важ­но получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, привед­ших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведен­ных в понятие основных заболеваний), указываются и коди­руются:

- передозировка правильно назначенного лечебного сред­ства;

- прием ошибочно назначенного лекарственного вещест­ва;

- все непрофессионально выполненные диагностические, терапевтические и хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;

- смертельные осложнения профилактических мероприя­тий, вакцинации;

- смертельные осложнения косметологических медицин­ских мероприятий;

- анафилактический шок;

- смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.

5. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:

- обоснования патологоанатомического диагноза;

- описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;

- анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившим­ся лечением;

- указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;

- указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.

6. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, т.е. несовпадении любой нозологической единицы из рубрики основного заболева­ния по:

- ее сущности и наличию (наличие в клиническом диа­гнозе иной нозологической формы (гипердиагностика), или отсутствие данной нозологической формы (гиподиагностика),

- локализации (в том числе в пределах одного органа, та­кого как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка с ее шейкой, почки, поджелудочная железа, сердце и др.),

- этиологии, характеру патологического процесса (на­пример, по характеру инсульта ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние).

I категория расхождения - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно - профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

II категория расхождения - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

III категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

7. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.

8. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): – отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушения регулярности ведения дневниковых записей при плановом ведении больного не реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении - не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 часа.

9. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении.

10. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.

11. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально – диагностического, инструментального  и т.д.) в соответствии с листом назначений.

12. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должностных лиц (заведующего отделением 1 раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента, отсутствие оценки эффективности предпринятых методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.

13. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза без правильной рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без описания результатов диагностического исследования, без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания динамики и итогового состояния больного, без оценки результата (исхода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки их учреждения здравоохранения.

14. Отсутствие или небрежное заполнение в соответствующих случаях:

1) предоперационного эпикриза без обоснования показаний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; без обоснования необходимости планового и экстренного оперативного вмешательства, без отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вмешательства;

2) протокола операции, не содержащего:

- сведений о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады;

- сведений о виде операции (наименование), виде обезболивания,

- описание операции (доступ, топогорафия, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей);

- описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз, подробное описание хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описание завершения операции (вид швов, повязка);

- описание удаленного макропрепарата;

- подпись членов бригады.

3) протокола предоперационного осмотра анестезиологом, протокола течения анестезии, реанимационной карты;

4) протоколов переливания компонентов крови и кровезаменителей;

5) протокола патологоанатомического исследования;

6) карта донесения о случае материнской смертности.