§

Заявления

О Дистанционной медицине

 

Как ни парадоксально, но сам термин «телемедицина» и является тормозом развития телемедицины, точнее, разное его понимание разными людьми, можно даже сказать - его мутация.

В мире первая передача сигналов электрокардиографии по телефонной связи была осуществлена более 100 лет назад - в далеком 1906 г. В. Эйнтховеном. С 1922 г. в университетском госпитале Готтенбурга по радиоканалам проводились медицинские консультации моряков, находившихся в плавании, с 1935 г. аналогичная служба заработала в Италии и т.д..[1]

В России этот термин инстуционально появился для определения взаимодействия врачей друг с другом: для консультаций и обучения. Речь шла о телеконференциях, включая и видеотрансляции хода оперативных вмешательств. Это происходило у нас, начиная с середины 90-х годов. Замечу, что никакого специального регулирования такая «телемедицина» не требовала и не требует. Это - право врача – консультации и консилиумы с коллегами в форме видеоконференций. Это спасло жизни многим пациентам.

Но сейчас, когда имеют в виду проект закона о телемедицине, то часть людей подразумевает именно видеоконтакт пациента и врача, что требует особого, если не регулирования, то понимания.

В слове «телемедицина» часть «теле» некоторые специалисты понимают, как «телевидение», то есть должно быть видеоизображение общающихся людей. Однако другие специалисты под «теле», в частности, в текстах проектов законов, скорее, понимают более широкий термин - «телекоммуникация», а не только «телевидение». Телекоммуникация намного шире, чем телевидение. Она включает в себя не только передачу изображения, но и вообще обмен информацией, ее обработку, хранение, анализ, использование, когда иногда в этом врач вовсе не участвует, то есть телемедицина есть, а врача в ней нет.  В таких ситуациях хватаешься за словарь.

Слово теле (τῆλε) с древнегреческого языка означает «далеко», и прямой смысл слова «телемедицина» – это дистанционная медицина (медицинская помощь с удаленного расстояния).

ВОЗ понимает эти сложности:

«Телемедицина, термин, введенный в 1970-х годах – буквально, «лечение на расстоянии» (1) – означает использование ИКТ для улучшения результатов лечения пациентов путем расширения их доступа к медицинской помощи и медицинской информации. Признавая, что единого определения телемедицины не существует – в ходе исследования 2007 г. было выявлено 104 определения этого понятия -

Всемирная организация здравоохранения приняла следующее общее определение:

«Предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ».[2]

Как видно, проблема с точки зрения регулирования имеет два ключевых критерия – расстояние, которое не дает субъектам взаимодействовать непосредственно, и специальные системы связи, которые это расстояние помогают преодолевать в общении. В этом смысле определение ВОЗ довольно корректно, а телемедицина уже давно и повседневно применяется даже у нас.

Звонок по телефону в скорую помощь, в ходе чего происходит общение с диспетчером, с описанием состояния пациента, анамнеза и пр., которое нередко включает в себя консультацию диспетчера, запись к врачу по телефону или через ЕМИАС, – это часть телемедицины. Компьютерная томография, МРТ, ЭКГ (холтер) – это тоже телемедицина (врач оценивает состояние по мониторам или записям, он может совсем не контактировать с пациентом, это часто делает медсестра). Электронные больничные и карты, личные кабинеты – это тоже телекоммуникационные системы и телемедицина.

А теперь, когда мы видим, сколько у нас телемедицины, следует задать себе вопрос: телемедицина в России действительно запрещена, как это следует из сообщений СМИ, слушаний, круглых столов и пр.? То есть все перечисленное незаконно? Разве? Вроде, нет! Оно же существует, и никто это не запрещал.

Тогда возникает следующий вопрос, а почему все решили, что запрещено? Где норма закона, что нельзя лечить через Интернет? Поверьте, я очень критично отношусь ко всему, что может нарушить безопасность пациентов – это моя работа, и к консультациям в Интернете в их нынешнем виде я отношусь плохо, но я так же считаю, что технологии должны развиваться не с опозданием на сто лет, и что правильное понимание проблемы позволяет осуществить правильное ее регулирование, в частности, сделать консультации через Интернет хорошими. Поэтому я и задаю вопрос: почему нельзя? Где разъяснения официальных органов? Их я тоже не нашел. Но все думают, что нельзя.

Доступные рассуждения по этому поводу никакого отношения к правовой логике не имеют.

Например, вот одно (если не единственное) из найденных объяснений:

«Статья 32, пункт 3, отрывки, медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

  • по месту вызова бригады скорой, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;

  • амбулаторно (по сути в поликлинике — подробнее смотрим Приказ Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 г. N 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи»), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

  • в дневном или круглосуточном стационаре (по сути в больнице).

И все. Никаких вариантов больше нет. Нет интернета. Нет телефона. Все остальные места законодательно запрещены для оказания медицинской помощи»[3].

На самом деле в законе последовательно описаны условия оказания помощи с точки зрения именно возможных мест оказания помощи. Однако не ясно, почему автор считает, что нельзя получить телемедицинскую услугу в любом из этих мест и в этих условиях? Например, почему нельзя получить телемедицинскую помощь дома, в машине скорой помощи, амбулаторно, в стационаре? Можно. Должно ли это быть написано? А зачем? В ходе оказания помощи могут возникать много нюансов – это же комплекс, - их все в норме закона не укажешь. Например, амбулаторно – это совсем не обязательно только в поликлинике, как пытается написать автор (хотя соглашусь, что мы так привыкли, но я о законе, а не о привычках), учитывая, что амбулаторно означает «подвижно», то есть не на койке, не стационарно.

Почему нельзя вызвать врача на дом по скайпу? (а точный текст закона гласит «амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника». Вызов по скайпу, в том числе на дому – это нормально и ничему не противоречит. Или мы должны сейчас привлечь к ответственности за разговоры с врачом по телефону, потому что это не написано в законе? Или не будем общаться с диспетчером скорой по телефону? Но ведь про телефон в законе правда ничего нет.

Приказ Минздрава – это не закон, хотя он тоже не запрещает телемедицину, но в него как раз можно не сложным путем добавить некоторые нормы, чтобы врачи могли делать это, не опасаясь, что их накажут.

Еще один (второй и последний) довод того же автора против возможности применения телемедицины:

«Закон однозначно требует письменного согласия (на бумаге, не электронно), о чем есть судебная практика (можно почитать обзор, например, тут). Согласие галочкой в приложении незаконно. Есть споры о согласии путем электронно-цифровой подписи, но много ли вы знаете людей с такой подписью? У меня ее нет. Оказание медицинской помощи без такого согласия незаконно».

Ок. Письменное согласие нужно. Но, во-первых, согласие на телемедицинскую услугу может быть дано при заключении платного договора или при посещении государственной (муниципальной) поликлиники, - то есть в подавляющем числе случаев проблема решается легко. А во-вторых, пациент может переслать согласие сначала в виде сканированной копии, а потом оригинал - почтой. Сейчас многие компании именно так обмениваются документами, а современные обычаи делового оборота также учитываются в правовом поле (ст. 309 ГК РФ). Тогда, разве это проблема? Пока не вижу.

Есть проблема того, что человек решил обратиться к врачу сразу через Интернет, например, минуя стадию договора, и пр., но тут как раз все сложнее. Ч. 16 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" требует письменной формы договора, и участникам рынка этих услуг предстоит технически решать именно эту проблему. Но вот в ходе заключения такого договора и может быть предусмотрено взятие письменного согласия на дистанционное медицинское вмешательство и его последствия (риски).

Других доводов мне найти не удалось. Да, разрешения на дистанционную помощь в законе нет, но и запрета нет, а медицинская деятельность у нас лицензируется, но никто ведь и не говорит об ином.

На мой взгляд, для решения проблемы достаточно разъяснений Минздрава и изменения порядков помощи, которые утверждаются Минздравом, а также создание тарифа ОМС для телемедицины, типа тариф на «дистанционную помощь (услугу)». И все? А почему нет?

Разве нет сейчас у пациента права созвониться со своим лечащим врачом и уточнить что-то? Конечно, есть, тем более, если пациент звонит на городской телефон или врач разрешил звонить на мобильный, что, кстати, может экономить время и деньги и ему самому (вовремя начатое лечение улучшает показатели и премии – так должно быть, по крайней мере).

Однако Минздрав все хочет записать в закон, который не может вместить все. Это немыслимо и не нужно. Закон – это свод основных норм регулирования отношений. Если каждый раз его переделывать под ситуацию или под заинтересованных лиц – это уже не регулирование, а хаос, что и имеем во многом.

Из-за этого подхода мы никогда никого не догоним технологически, а ведь это связано и с экономикой. Вовремя отслеженные предвестники инфаркта сэкономят государствам существенные средства.

Торможение происходит и с телемедициной, пока обсуждается сам ее термин, а  он уже основательно размыт и будет размываться дальше.

Дальше приведен разбор определения в проекте закона, внесенного в Госдуму, которое стало как раз результатом множества нагромождений: «Телемедицинские технологии – комплекс организационных, технических и иных мер, применяемых в процессе оказания медицинской помощи пациенту с использованием процедур, средств и способов передачи данных по каналам (линиям) связи, обеспечивающих достоверную идентификацию участников информационного обмена – медицинского работника, пациента (его законного представителя)».

Тут же возникает масса вопросов.

А если не обеспечена достоверная идентификация личностей, то это уже не телемедицинская технология? Или все же идентификация – это отдельный вопрос, который стороны могут вообще решать массой разных способов - визуализацией друг друга, уже зная друг друга, или посмотрев фото на сайте, в паспорте через видеосвязь и т.п.? Зачем это вообще вносить в закон, когда есть другие законы для этого, включая нормы об электронной подписи, и УК РФ, где есть статья «мошенничество»?

Дальше: такие исследования, как ЭКГ, КТ, МРТ, общение с диспетчером скорой и т.п. хорошо подходят под приведенное определение, но о них ли думают разработчики закона? Хотят ли они отнести их к телемедицине? Мне так не кажется. Значит, определение размыто, не корректно.

И еще мне «нравится» вот этот оборот «комплекс … мер, применяемых в процессе оказания медицинской помощи», то есть медицинская помощь уже есть, и процесс уже должен быть, а потом только может появиться телемедицина, то есть позвонить по скайпу, когда процесс начался – это еще не часть медицинской помощь и даже не часть телемедицины (ведь процесса еще нет)?

На самом деле, у пациента есть право получения медицинской помощи, и в ходе реализации этого права он вправе воспользоваться и средствами связи – вызвать «03» хотя бы, а это значит, что не «в процессе…», а «для получения или в процессе…».

Из сказанного видно, что данное определение довольно слабое и не выдерживает критики.

Посмотрим другие решения. В документах ВОЗ имеются схожие термины – например, электронное здравоохранение и мобильное здравоохранение.

ВОЗ определяет электронное здравоохранение как использование информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) в сфере здравоохранения.[4] Но тут ничего нет про дистанцию.

Мобильное здравоохранение относят больше к носимым средствам связи, а этого тоже мало.

В недавних текстах ВОЗ применение термина «телемедицина» тоже расширяется относительно первоначального определения (10 лет прошло), которое я привел ранее, что неизбежно при неопределенности самого этого определения:

«Телемедицина (телездравоохранение) Телемедицина способствует дистанционному предоставлению медицинских услуг; имеется в виду, что пациенту и поставщику медицинских услуг необязательно находиться в одном месте. Телемедицина делает возможным предоставление безопасного и качественного медицинского обслуживания людям, которые проживают в районах с ограниченным доступом к медицинским услугам.

Примеры услуг телемедицины приведены ниже. Услуги хранения и пересылки медицинских данных (например, изображений) и передача их поставщику медицинских услуг (например, терапевту или узкоспециализированному врачу) для оценки в офлайновом режиме и предоставления рекомендаций касательно лечения.

Например: телерадиология и телепатология. Услуги дистанционного мониторинга позволяют поставщикам медицинских услуг осуществлять дистанционный мониторинг состояния пациента с использованием таких технологий, как имплантированные приборы и датчики с беспроводным или проводным соединением»[5].

Последнее особенно интересно. Тут врач не упоминается. Он, наверно, предполагается, но… как быть в ситуации, когда сигнал ЭКГ о грозящем инфаркте с уже сразу воющей сиреной не только попал на планшет врача, но и сразу поступил в «03», а пациенту было отправлено сообщение о необходимости принятия неотложных медицинских мер, - не дожидаясь реакции врача, во избежание смерти человека? Это телемедицина? Да! Но только врача в этой цепочке пока еще нет, а рекомендации и действия по спасению жизни уже сделаны. Врач появится позже, в стационаре, да и то не факт. То есть данная трактовка телемедицины выходит за пределы отношений пациент-врач. Это уже ближе к электронной медицине, но это чуть более дальняя проблема, чем дистанционная медицина, и смешивать их не следует.

Сейчас для бизнеса и государства основным тормозом является отсутствие в российском законе самого понятия, разрешающего удаленное консультирование пациента врачом. Для разрешения этой проблемы достаточно сделать несколько точных (без излишеств) оговорок, чтобы у пациента появилось право получать этот вид помощи.

На мой взгляд, сейчас не следует применять в законе термины «телемедицина» или «телемедицинские технологии», потому что они не точно отражают суть проблемы и путают участников дискуссии, где каждый понимает свое (помните? – 104 определения, найденные ВОЗ).

Решением вопроса является применение термина «дистанционная медицина (дистанционная медицинская помощь)» или по аналогии с уже имеющейся в нашем законодательстве нормой «дистанционная медицинская технология», потому что эти определения отражают суть проблемы – дистанцию между субъектами оказания и получения помощи, а понятие «телемедицина» ее не отражает.  

Последний предлагаемый мной термин аналогичен термину из ФЗ от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", где есть «Статья 16. Реализация образовательных программ с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий».

В этой статье довольно ясно и понятно все написано и отрегулировано.

Например, «Под дистанционными образовательными технологиями понимаются образовательные технологии, реализуемые в основном с применением информационно-телекоммуникационных сетей при опосредованном (на расстоянии) взаимодействии обучающихся и педагогических работников».

Можно взять за основу это определение, а можно и такое:

дистанционная медицинская помощь (услуга) – это медицинская помощь (услуга), оказываемая пациенту с применением информационно-коммуникационных технологий лицом, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, и находящимся на удаленном расстоянии от места нахождения пациента, что делает невозможным оказание ему помощи (услуги) без применения информационно-коммуникационных технологий.

Это определение должно быть помещено в ст. 2 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. среди других определений. Обращаю внимание, что термин «медицинская помощь», а не услуга, – имеет конституционную природу, что важно с правовой точки зрения.

Для возникновения писанного права у пациента, дистанционную медицинскую помощь можно отразить или в ч. 2 ст. 19 ФЗ № 323 от 21.11.2011, либо в ч. 5 той же статьи.

Например: «2. Каждый имеет право на медицинскую помощь, включая дистанционную, в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования».

И/или:

«5. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, а также на дистанционную медицинскую помощь».

Ч. 7 ст. 20 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011 можно дополнить словами «или электронной»:

« Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной или электронной форме подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента».

И чтобы совсем снять все вопросы, можно ч. 3 ст. 32 Основ дополнить п.5:

«3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

5) дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий лицом, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, и находящимся на удаленном расстоянии от места нахождения пациента, что делает невозможным оказание ему помощи (услуги) без применения информационно-коммуникационных технологий».

И этого, мне кажется, достаточно, чтобы разрешить то, что и так не запрещено. А попытка дать в законе излишнюю детализацию уже обходится нам тем, что несколько лет нужными технологиями не могут воспользоваться люди. И так может пройти еще много лет, а потом снова… на исключение или включение какой-нибудь недостающей детали.


 

Президент «Лиги пациентов», эксперт РАН,

член Экспертного совета при Правительстве РФ

А.В. Саверский

[4] http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75211/9/9789241548465_rus.pdf?ua=1

Глава 1. Национальный контекст электронного здравоохранения » стр. 1

[5] Там же, Приложения A. Примеры электронного здравоохранения » стр. 78