§

Заявления

Задача 3. Развитие добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования (ОМС+)

Здесь предложено отменить платные медицинские услуги в государственных медицинских организациях и перейти на добровольное медицинское страхование (ДМС). Для этого работникам и работодателям, которые изъявят желание застраховаться по ДМС, будут предоставлены дополнительные налоговые льготы: «в целях усиления привлекательности для граждан приобретения программ добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС, следует внести изменения в порядок осуществления налогового вычета, предоставляемого работающим гражданам путем уменьшения размера налогооблагаемой базы….».

Разберем, что все это означает. Государство лишается части поступлений от налогов, из которых в том числе финансируется бесплатная медицинская помощь. Работник и работодатель заплатят из собственных средств взносы на ДМС. СМО получит дополнительный поток средств, плюс государственные льготы, плюс власть управлять средствами ДМС и ОМС (см. задачу 2). Таким образом, в выигрыше будут только СМО. Однако, все эти предложения, скорее всего, останутся на бумаге. Поясним: сегодня по ДМС застраховано не более 10 млн населения РФ[1], большинство из них (95%) – сотрудники крупных компаний, за которых компании оплачивают страховые взносы[2]. Остальным работодателям и работникам стоимость полиса ДМС, которая составляет около 50 тыс. руб. в год, – не по карману, тем более в нынешней экономической ситуации.

Следует также отметить, что объединение средств рискового страхования ДМС (когда взносы растут при наличии хронических заболеваний) со средствами солидарного страхования ОМС (когда размер взносов не зависит от состояния здоровья гражданина) В ОДНОЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ. Это может привести к обезличиванию средств, навязыванию полиса ДМС всем гражданам и отказу в страховании пациентам с высокими рисками развития заболеваний. Более того, в ситуации, когда большинство населения РФ не сможет пользоваться ДМС (50% населения страны проживает на доходы менее 15 тыс. руб. в месяц), в одном лечебном учреждении будут сформированы двойные стандарты лечения для разных групп населения (малообеспеченных и обеспеченных), а это уже противоречит сути социально ориентированного государства.

Как сделать медицинскую помощь доступной: самым цивилизованным способом увеличения расходов на медицинскую помощь должно стать поэтапное увеличение государственного финансирования, как это принято во всех развитых странах. Только при этом условии можно будет ликвидировать платные услуги в государственных медицинских организациях. Первым этапом развития ДМС могло бы стать дополнительное к государственным расходам лекарственное страхование населения. Но для этого необходимо сначала охватить лекарственным обеспечением в амбулаторных условиях все категории граждан (а не только льготные категории) и увеличить объемы государственного финансирования по этой статье как минимум в 2 раза (с 140 до 280 млрд руб.). Вторым этапом внедрения ДМС могло бы стать страхование доплат за более дорогостоящие расходные материалы и лекарства в стационарных условиях. Для этого необходимо четко определить перечень таких изделий и установить их предельную стоимость.

Задача 4. Развитие государственно-частного партнерства

Для Минздрава в этой задаче главным оказалось предусмотреть «механизмы обеспечения окупаемости проектов государственно-частного партнерства (ГЧП), в том числе с использованием мер государственной поддержки инвестиционных проектов по развитию находящейся в федеральной собственности инфраструктуры здравоохранения». Все ясно, частный бизнес в здравоохранении необходимо поддержать. Для этого даже предложено создать в региональных министерствах здравоохранения «ответственных за сопровождение проектов ГЧП». Только возникают вопросы:

-  Почему не создаются благоприятные условия для развития государственной собственности, а напротив, ведется разрушение инфраструктуры государственных учреждений: сокращаются финансирование и койки в стационарах, государственный заказ перераспределяется частному сектору, предлагается отменить платные медицинские услуги в госучреждениях?

-  Почему государство должно предоставлять льготы частному бизнесу, сокращая поступления в бюджет?

-  Почему сегодня вдруг понадобились новые инвестиционные проекты (т.е. стройки), ведь государство только что вложило средства в модернизацию государственных учреждений здравоохранения, и самое время, эффективно использовать имеющиеся мощности? Для справки: из-за того, что недостаточно государственных средств на оказание медицинской помощи, имеющееся сегодня диагностическое оборудование в государственных учреждениях используется в 2 раза с меньшей интенсивностью, чем в развитых странах[3].

-  Почему «частник» стремится управлять государственной собственностью, и где гарантии, что он будет управлять в интересах улучшения здоровья населения, а не для получения своей прибыли за счет наращивания платных медицинских услуг?

-  Зачем отвлекать государственные кадры и средства на развитие ГЧП, может быть лучше в каждом региональном Минздраве создать отдел по управлению качеством медицинской помощи, вместо ответственных за ГЧП?

-  И уж совсем непонятно, зачем необходимо «содействие в доступе инвесторов к долгосрочным заемным источникам финансирования проектов ГЧП»? У нас что, избыток средств в здравоохранении? Ведь потом придется оплачивать расходы «частника» за счет государства, причем включая оплату кредита по заемным средствам, страхование рисков и прибыли частных компаний, очищенной от инфляции.

И, наконец, чьи интересы преследует Минздрав: населения и государства или частных компаний?

Как развивать инфраструктуру здравоохранения: необходимо сосредоточиться на развитии имеющихся мощностей государственной системы здравоохранения, в том числе, увеличить объемы медицинской помощи, создать систему управления качеством медицинской помощи и аккредитации медицинских организаций, повысить квалификацию административно-управленческого персонала. Сегодня нет необходимости сокращать мощности государственной системы здравоохранения в пользу частной.

Задача 5. Развитие медицинских профессиональных некоммерческих организаций (НКО), сформированных по территориальному и профессиональному принципам, создание вертикально-интегрированных профильных медицинских систем. Про НКО — повтор того, что написано в законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». А что имелось в виду под «вертикально-интегрированной профильной медицинской системой» – непонятно.

Задача 6. Внедрение системы аккредитации медицинских работников

Для решения этой задачи предложено: «сформировать кадровую структуру системы здравоохранения, обеспечивающую гарантии и качество предоставления медицинских услуг». Даже неискушенный в подобных вопросах читатель догадается, что для этого нужны средства на повышение оплаты труда медицинских работников, предоставление им социальных льгот, средства на подготовку кадров (а значит, и укрепление медицинских вузов). Про все это – ни слова. Нельзя же, не решая этих самых насущных проблем с развитием кадров, одобрить рабство медицинских работников: «получив высшее медицинское образование, специалист должен будет отработать в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, 3 года». Так недолго дойти до того, что в медицинские вузы просто перестанут поступать за бюджетные деньги.

ПОЛНОЕ НЕДОУМЕНИЕ вызывают слова Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой о кадрах в отрасли. Они были сказаны одновременно с выходом в свет Стратегии: «нам не нужно расширять количество врачей, но нам очень важно устранить те дисбалансы кадровые, которые формировались с 60-70-х годов»[4]. Во-первых, причем здесь дела здравоохранения пятидесятилетней летней давности. Во-вторых, всего год назад Минздрав заявил, что в отрасли НЕ ХВАТАЕТ 40 ТЫС. ВРАЧЕЙ[5]. При этом число врачей, работающих в государственной системе, за это время сократилось еще на 4 тысячи (с 639 тыс. в 2012 до 635 тыс. человек в 2013 г.)[6]. В-третьих, в 2013 г. общая обеспеченность практикующими врачами составила 3,6 на  1 тыс. населения, что на уровне «старых» стран ЕС[7]. Напомним, что число больных людей у нас намного больше, чем в ЕС. Соответственно, и врачей должно быть больше, чтобы обеспечить доступность медицинской помощи. Еще важно помнить, что каждый третий врач в РФ достиг пенсионного возраста, т.е. в самое ближайшее время начнется неизбежный ускоренный отток кадров из отрасли.

Возвращаясь к названию задачи «внедрение системы аккредитации», надо понимать, что аккредитация де-факто — экзамен, который будет только констатировать уровень компетенции специалиста. Главное – необходимо обеспечить этот уровень компетенции. Но как это сделать в Стратегии – ни слова.

Как развивать кадровый потенциал в здравоохранении: это самое приоритетное направление развития здравоохранения в РФ. Не будет достаточного числа квалифицированных специалистов  – не будет доступности медицинской помощи. Средства должны быть направлены: на выполнение Указов Президента по повышению заработной платы; на предоставление льгот по жилью медицинским работникам первичного звена здравоохранения; на индексацию заработной платы сельским медицинским работникам (коэффициент 1,4 к средней оплате медицинских работников по стране); на подготовку кадров в медицинских и фармацевтических вузах (повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава – коэффициент 2,0 к средней оплате труда врачей по стране; повышение их квалификации – 10% от ФОТ профессорско-преподавательского состава; субсидии медицинским организациям для размещения клинических баз вузов, а также материально-техническое оснащение вузов); на развитие системы непрерывного медицинского образования или повышения квалификации (1% от ФОТ медицинских работников).

Задача 7. Выстраивание вертикальной системы контроля и надзора в сфере здравоохранения

Когда читаешь такое, просто руки опускаются: «создание централизованной системы государственного контроля за качеством работы медицинских и фармацевтических организаций, основанной на принципе разграничения разрешительных и контрольных функций, внедрения системы управления качеством в деятельность медицинских организаций, что позволит снизить контрольную нагрузку на хозяйствующие субъекты, исключить дублирование контрольно-надзорных функций и полномочий между Росздравнадзором и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации». Во-первых, создание новой системы контроля не может снизить контрольную нагрузку. Во-вторых, контроль – это только часть системы управления качеством и не может сам по себе обеспечить это качество.  В-третьих, в процессе управления качеством медицинской помощи самое главное – его обеспечение, а про это в Стратегии    ни слова.

Что надо делать для повышения качества медицинской помощи: развивать систему подготовки и повышения квалификации медицинских кадров (см. выше), создать систему управления качеством медицинской помощи (КМП) во всех медицинских организациях в соответствии с международными стандартами, разработать программы и создать организационные структуры по управлению КМП на всех уровнях управления здравоохранением, установить международно-принятые показатели качества и безопасности медицинской помощи их целевые значения, обучить медицинский персонал вопросам управления КМП. 

Задача 8. Создание единой государственной  электронной информационной системы

Читаем: «внедрение информационных систем в медицинских организациях, автоматизирующих организационные, лечебные и диагностические процессы, что позволит обеспечить ведение электронной медицинской карты, консолидирующей необходимую информацию о пациенте и обеспечить доступ к федеральным информационным ресурсам, с целью поддержки  и своевременности принятия врачебных решений…». Позволим себе только одно замечание. Федеральный информационный ресурс, на который ссылается Минздрав и на основании которого врачи должны принимать свои решения, на 98% состоит из фолиантов ХIХ века, старых научных диссертаций, сборников конференций за прошлые года и отдельных руководств, например, «Основы эндокринологии» 1929 ГОДА, а также из отдельных журналов - тоже не самых свежих[8]. И только 2% информации на ресурсе – это современные клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ, которые были разработаны ими для Минздрава БЕСПЛАТНО. Интересно, а что вообще удалось сделать за счет бюджетных средств, потраченных на информатизацию в 2011-2014 годах? Неужели будем опять начинать с чистого листа тратить государственные средства?

Задача 9. Обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями

В этой задаче не сказано самое главное – сколько дополнительных средств будет выделено на бесплатное обеспечение населения лекарственными средствами, и какие категории населения смогут получать их бесплатно. Для справки: в «новых» странах ЕС, в отличие от РФ, доступ к бесплатным лекарствам в амбулаторных условиях имеют все граждане без ограничений по социальному статусу.

Задача 10. Ускорение инновационного развития отечественного здравоохранения

Этот раздел анализировать не будем, просто приведем одну фразу из него: «в целях ускоренного инновационного развития здравоохранения на основе результатов биомедицинских и фармакологических исследований будет реализован комплекс взаимосвязанных мероприятий, направленных на создание новых медицинских технологий и продуктов и интегрированной системы инновационной медицины и здравоохранения, объединенной на основе единых приоритетов, координации инновационной деятельности, общих принципов внедрения результатов исследований в практическое здравоохранение». Даже нечего добавить.

 

Задача 11. Расширение открытого диалога с гражданским обществом, развитие общественного контроля. Предполагается, что решаться эта задача будет путем создания Общественных Советов. Интересно, будет ли толк от подобных Общественных Советов, если они единогласно одобряют такие документы, как эта Стратегия?

Задача 12. Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья и повышение роли России в глобальном здравоохранении. А это вообще стандартная функция Минздрава согласно Положению о его деятельности, и совсем не является приоритетным направлением развития отрасли.

Раздел V. Заключение

В этом разделе кратко повторяются задачи, которые мы с Вами уже разобрали. А мы сделаем свое заключение – Минздрав предлагает уменьшить ответственность государства за здоровье населения страны.

Чего НЕТ в Стратегии

-  Анализа и оценки реального состояния и деятельности системы здравоохранения РФ.

-  Целей по улучшению здоровья населения.

-  Важнейших задач по ликвидации дефицита и повышению квалификации медицинских кадров, по увеличению государственных расходов на здравоохранение и бесплатному лекарственному обеспечению населения в амбулаторных условиях.

-  Показателей, характеризующих достижение целей и задач.

-  Механизмов решения задач.

-  Ожидаемых результатов.

- Рисков реализации Стратегии и путей их нивелирования.

-  Финансово-экономического  обоснования.

- Авторов документа.

Как написана Стратегия

С повторами и неясно. Читаешь и словно пробираешься через словесные джунгли. Судите сами, по первой фразе, а подобных фраз в тексте несметное число: «Положения настоящей Стратегии определяют … задачи, решение которых направлено на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации на основе обеспечения повышения доступности и качества медицинской помощи; увеличения продолжительности жизни, снижения уровня смертности, роста рождаемости с целью долгосрочного развития, а также устойчивого существования данной отрасли Российской Федерации». Вот так и получается, что в РФ снижение смертности способствует развитию отрасли, а не наоборот.

Что надо делать

Иногда мне снится сон – экскаватор с огромным ковшом медленно, но верно сметает все на своем пути. Я пытаюсь докричаться до водителя, что этого делать нельзя, но он меня не слышит! Просыпаюсь в ужасе и осознаю, что все придется повторить наяву – объяснять и доказывать, дот тех пор, пока не услышат и не поймут те, кто по долгу службы должен эффективно управлять здравоохранением. Ведь врачи дают клятву, что не бросят своих пациентов, а значит, и нашу тяжелобольную систему здравоохранения. Не было бы только слишком поздно.

Неужели, ознакомившись с нашим анализом, эту Стратегию примут?

 

Председатель Правления АСМОК                                                    д.м.н. Улумбекова Г.Э.

 

12.01.2015 г.

 

[1] «Медицинское страхование в России: найти точки роста». – 5 марта 2014. – РА Эксперт. – Электронный доступ: http://raexpert.ru/docbank/047/dc3/da7/98b27dc33144253bd5a271b.pdf.

[2 Басова О. и др. Рынок ДМС и рейтинг ЛПУ: качество диктует стоимость. – ЭКСПЕРТ РА. – М.: март, 2011. – 40 с.

[3]Обеспеченность КТ-аппаратами в РФ в 2013 г. составило 11,3 томографа на 1 млн населения. Это в 1,3 раза  ниже, чем в «новых» странах ЕС. Однако, число исследований с применением КТ в РФ составило 36,7 на 1 тыс. населения, что в 2,3 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС.

[5] По словам заместителя министра здравоохранения РФ Игоря Каграманяна:

http://itar-tass.com/obschestvo/755857 (5 ноября 2013 г.).

[6] Данные ЦНИИОИЗ.

[7] Число практикующих врачей не включает врачей санитарно-эпидемиологической группы, стоматологов, администраторов.