§

Заявления

Заключение на проект Стратегии развития здравоохранения Российской  Федерации на долгосрочный  период

 

1.Стратегия развития здравоохранения, как сложнейшей отрасли хозяйствования, на среднесрочный период  необходима.

Вместе с  тем, представленный  к  обсуждению проект в большей  степени носит «заявительный» и даже «политический» характер, но при этом скорее является внутриотраслевым документом по основной  причине – в  документе фиксируется сложившаяся ситуация в отрасли, а организационные, экономические и структурные предложения и меры касаются реформирования фактически лишь только здравоохранения, не затрагивая  внешних  факторов, непосредственно  влияющих на финансовое положение и деятельность всех звеньев и персонала  отрасли.

Делая этот политический шаг, обозначающий  активную работу, министерство вместе  с тем не предполагает проведение кардинальных/существенных изменений, направленных на улучшение экономического положения  отрасли, без которого невозможно достичь оптимальной доступности и высокого  качества медобеспечения.

Это подтверждается  мнением  Минздрава России  о том,  что …дополнительного финансирования  сверх установленного действующими нормативными правовыми актами не  требуется…, что крайне опасно,  поскольку  хорошо  известна доля  ВВП, направляемая  на эти цели,  которая  отстает от аналогичного показателя  экономически развитых  стран.

Из представленного документа  не  ясна позиция  министерства  по таким ключевым вопросам, как – размер взносов  на  обязательное медицинское  страхование, введение лекарственного страхования (только оно требует увеличения объема ресурсов), о модели системы ОМС (классическое медико-социальное страхование или фактически отраслевой  фонд ОМС - как установлено сейчас),  а также об уровне платности медпомощи.

Это подтверждается тем, что в представленном документе  фактически  фиксируется  сложившийся уровень платности медуслуг и затрат граждан на  лекарственные  средства.

2. Стратегия предполагает построение Национальной системы здравоохранения (НСЗ), объединяющую медицинские организации различных форм собственности и ведомственной  принадлежности, которые  будут обязаны работать в рамках единого нормативного и правового поля, а  также единого государственного, экспертного и общественного контроля.

Вместе  с  тем, как  таковая данная  система  в  нашей  стране  уже  существует, просто деятельность государственных, частных или ведомственных  медучреждений и служб регулируется как  едиными,  так специальными нормативными правовыми документами.

Постановка и достижение цели  создания НСЗ и реализация соответствующих  задач потребует, прежде всего, анализа и сведения  различных нормативных документов  в  единый  свод законов  по здравоохранению, а  также  передачи под непосредственное  управление Минздраву  России многих  функций и задач (с  соответствующим сокращением их в  других  структурах).

Реализация таких задач зависит от позиции Правительства  России по данному  вопросу  и  потребует согласования  с  заинтересованными министерствами и ведомствами.

Основным  возражением может быть существующее мнение  различных  участников медобеспечения,  что они и сегодня  работают по  единым правилам и требованиям (медицинского, организационного, налогового и экономического характера), юридическим нормам и правилам (установленным законами и иными правовыми нормативными документами),  а  также подвергаются надзорным и контрольным  процедурам  соответствующих  уполномоченных контрольных/надзорных органов, также  работающих в  соответствии с  их  компетенцией на основе норм и правил, установленных законами  и иными нормативными документами.

2. В  Стратегии не  отражено место, права и обязанности  пациента,  который  согласно неоднократным заявлениям руководства страны должен стать центральным  звеном преобразований в  социальной  сфере,  включая здравоохранение.

В  частности, Стратегия не  учитывает возросшую внутреннюю миграцию  населения и возможность проживания  вне места  регистрации и работы в  различных  формах и режимах,  когда  гражданин фактически не имеет экономических взаимоотношений  с государством (не платит налоги и взносы на все  виды  социального страхования), однако претендует на  бесплатное медобеспечение (или на достойное пенсионное обеспечение в будущем). 

3. Представленный проект Стратегии не  содержит характеристики организационных и экономических принципов действующей и планируемой к  созданию Национальной  системы здравоохранения.

Такие принципы организации медобеспечения (например, участковый принцип, уровни и этапы  оказания  медпомощи),  а также финансирования из бюджетов  различного уровня были в основе прежней (советской и российской) систем здравоохранения, однако в процессе  структурных  реформ (сокращения  числа больниц  и поликлиник,  развития  семейной и общей  врачебной практики, появления частного сектора и включения  его в  ОМС, расширения права пациента выбирать место и форму обслуживания  и пр.) фактически деформировались  и в  настоящее  время  практически не  упоминаются.  

Стратегия  не содержит анализа проблем и перечня  задач состояния и развития здравоохранения в территориальном разрезе.

В стратегии отсутствуют анализ потребности в  материальных, технических, информационных, кадровых  и финансовых ресурсах предполагаемой  к построению  НСЗ,  а  также  этапы реализации объявленной амбициозной задачи.

В Стратегии неоправданно много места занимают положения по описанию и регулированию предполагаемой деятельности частных страховщиков (вплоть до введения  т.н. участковых страховых агентов).

При этом:  

4. Стратегия  не содержит даже  намека на лекарственное  страхование, широкая дискуссия  о внедрении которого продолжается на протяжении двадцати лет. 

Вместе  с тем,  введение данного  направления обязательного медицинского страхования  потребует,  прежде  всего,  решения вопросов финансирования отрасли,  в  частности размера  взносов на  ОМС.

Однако, из представленных документов  следует,  что дополнительных ресурсов отрасли  не  требуется…

5. Из  представленного документа  не ясно  как будет развиваться амбулаторно-поликлинические учреждения.

В  частности, не ясна перспектива служб  восстановительного  лечения, деятельность  которых позволяет достичь  высокого экономического,  социального и медицинского эффекта при небольших  затратах, что крайне актуально в сложившейся демографической  ситуации и новых экономических кризисных  условиях,  когда  необходимо максимальное  сбережение трудового потенциала  государства.

6. Из  представленного документа  не ясно  как будет развиваться медико-социальная помощь пожилым и иным гражданам,  что крайне  актуально  в  условиях увеличения их доли в  общем количестве населения.

7.  Стратегия  не содержит глубокого ситуационного анализа  деятельности всех  федеральных  медицинских  учреждений, определения  их дальнейшей стратегической роли и места, а в ряде случаев даже необходимости отдельных из них в современных условиях и требованиях к  медобеспечению граждан.

В  представленном документе  есть лишь предложения о создании неких федеральных  центров.

8. Стратегия  фактически фиксирует сложившийся уровень финансового обеспечения и действующую модель обязательного медицинского  страхования.

Документ не предполагает построения  классического медико-социального страхования по типу  больничных касс (путем объединения  систем и фондов  социального и обязательного медицинского страхования,  что было решено сделать постановлением Правительства  России  в 1997 году и  предлагал Минфин России в 2014 г.).

Более  того, в Стратегии содержатся положения о развитии в ОМС страховых принципов, а  именно - развитии обязательного медицинского страхования  на  основе рискового страхования, что неприемлемо в силу того,  что обязательное медицинское  страхование  является  частью  системы социального страхования и основывается  на  иных принципах финансирования.

Против данного предложения  возражают многочисленные  эксперты и  и широкая медицинская общественность.

9. Стратегия  не предполагает сокращение  объема  платных  услуг населению и ликвидацию их предоставления  в  государственных и муниципальных  медучреждениях.

Нет даже прогнозных предложений по фиксации размера/доли этих  услуг  в общем объеме финансирования отрасли (например, не более 10%) или предложений по  различным вариантам/схемам участия граждан  в оплате  медицинской и лекарственной помощи с дальнейшим  возмещением   за  счет средств  страховых компаний или фондов ОМС.

Многочисленные опросы  свидетельствуют  о том,  что именно замещение бесплатных  услуг платными и уровень платности,  а  также существенные  затраты граждан на  лекарственные средства и вызывают основное недовольство населения.

Стратегия фактически фиксирует сложившийся порядок и  уровень платности медуслуг.

В  Стратегии предложено нестандартное, но мало эффективное решение – попытка перевести платность медуслуг в «цивилизованную» форму – через  добровольное  медицинское  страхование.

Т.е. фактически предлагается  весь объем средств и ОМС (при одноканальном) и ДМС (вместо  платных медуслуг)  сконцентрировать в частных страховых компаниях, которым якобы сокращаются нормативы на собственное содержание, но не говорится,  что это будет кратно перекрыто   увеличением общего объема финансов, пропускаемых через страховщиков (но при этом не предлагается обязать страховщиков компенсировать  затраты  граждан на  платные  услуги или лекарственное  обеспечение).

Более того, не  скрывается,  что одной  из основных задач  данной новации  является  увеличение потока пациентов в частый сектор медицины.

В  стратегии даже не упоминается и не предлагается алгоритм решения основного экономического «казуса»: только в нашей  стране на ОМС направляется 5,1 %  от фонда оплаты  труда,  а  на ДМС возможно направлять до 6% от ФОТ.

Стратегия не  учитывает тот  факт,  что для  решения задачи замены  платности на ДМС следует учесть ряд  факторов и прежде  всего основной  - снижение уровня доходов населения (который  и до кризиса был не на должном уровне).

Не принимается  в расчет, что ДМС на  98%  является  корпоративным  видом страхования и предоставляется в  виде  социального пакета  крупным и экономически  состоятельными корпорациями, компаниями и фирмами.

Ничтожный объем личного/индивидуального ДМС свидетельствует о его востребованности и организационном неудобстве пользования - необходимости обязательно обращаться  в страховую компанию для правового закрепления отношений  (в отличии от платных медицинских услуг, решение о которых пациент или его родственники принимают фактически моментально в момент непосредственного посещения  медучреждения без обращения   в  страховую компанию).

10. Стратегия не содержит мнения  министерства  об одном из основных экономических постулатов деятельности отраслевых звеньев – о системе  оплаты  труда  персонала,  которая будет применяться в здравоохранении (повременно-премиальная или сдельно-премиальная).

Как и другие  организационно-экономические принципы подходы  к оплате труда медицинского и иного персонала на протяжении ряда  лет подвергается изменению.

Однако основной проблемой  является низкий  уровень первичного должностного оклада (впрочем, как  и многих других финансовых показателей  на единицу  услуг).

11. Из  представленной Стратегии  не  ясны действительные/реальные роль и место общественных медицинских организаций (в  частности Национальной медицинской палаты) и механизмы  их  участия в  процессе повышения качества и непрерывности получения знаний воачебным и сестринским персоналом, допуска врачей и медсестер в профессию, защите  профессиональных интересов (страховании профессионально  ответственности)  и других вопросах саморегулирования профессиональной деятельности  медработников.

12. В Стратегии не упоминаются различные программы  по укреплению здоровья граждан и борьбе  с  отдельными заболеваниями.

Этот механизм управления отраслью, её кадровым и экономическим потенциалом, адресным подходом к определенным группам населения не только эффективен и применяется  в большинстве стран, но и соответствует действующему программному подходу при формирования  субъектовых и федерального бюджетов.

13. Стратегия  не принимает в  расчет  наличие иных (ранее озвученных) мнений и предложений по концепции дальнейшего развития  обязательного медицинского страхования и здравоохранения  в целом.

В  частности, мое предложение (с 2008 г.) по внедрению системы  персональных медицинских  счетов, как основы возврата бесплатного медобеспечения россиян.

 

Профессор, д.э.н. Заслуженный экономист

Российской  Федерации                                                              Гришин В.В.