§

Заявления

 

07.09.2013.

 

Отзыв на доклад

«Оптимизация государственных расходов и привлечение негосударственных источников финансирования в сфере здравоохранения»

 

Проект доклада Минфина Президенту РФ 14.08.13 ИТОГ

 

I. Замечания общего характера

1. Большая часть подготовленных предложений требует изменений в законодательстве и нормативных актах.

Министерство здравоохранения РФ среди разработчиков данных предложений не упомянуто. Между тем, согласно п.п. 5.4. Положения о Министерстве здравоохранения РФ именно Минздрав обобщает практику применения законодательства Российской Федерации и проводит анализ реализации государственной политики в установленной сфере деятельности

А согласно п.п. 5.1. названного Положения вносит в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов, нормативных правовых актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации и другие документы, по которым требуется решение Правительства Российской Федерации, по вопросам, относящимся к установленной сфере деятельности Министерства и к сферам деятельности подведомственных ему федеральной службы и федерального агентства, а также проект ежегодного плана работы и прогнозные показатели деятельности Министерства.

Таким образом, возникает вопрос о праве разработчиков на выработку тех предложений, которые были сделаны для оптимизации бюджета: поручение Президента РФ не давало права на нарушение субординации и на превышение полномочий разработчиков.

2.  Министерство здравоохранения РФ в 2013 году продолжает или только приступило к реализации ряда программ и стратегий, которые широко обсуждались экспертным сообществом и общественностью, были утверждены Правительством РФ и Президентом РФ. Предложения по оптимизации являются во многом иной программой развития здравоохранения, нежели те, которые были приняты к настоящему моменту. Таким образом, вновь усилятся противоречия тенденций, непоследовательность и фрагментарность развития системы здравоохранения и государственной политики.

3.  Министерство здравоохранения РФ и Открытое Правительство приступили к разработке Концепции развития здравоохранения, которая действительно жизненно необходима государству. Появление в этот момент предложений по оптимизации бюджета, претендующих на всеохватность и концептуальность решений, выглядит не оправданно, поскольку они решают сиюминутные проблемы, цена чего в последствии будет слишком высока.

4.   Документ не содержит целого ряда решений, которые уже используются и которые вменено реализовать. Среди них: привитие населению здорового образа жизни (борьба с потреблением табака, алкоголя, внедрение практик здорового образа жизни — спорт, физкультура, йога и пр.);  повышение заработных плат врачам (источники); изменение налогового законодательства (например, введение «контрольного налога» при посещении врача или стационара вместо соплатежей); введение административной ответственности медицинского персонала и медицинских организаций; приведение в соответствии с нормами законодательства о конкуренции перечней лекарств, учитывая сохранение возможности выбора нужного лекарства пациентом и врачом (функция врача по выбору лекарства с торговым наименованием всего лишь оказалась у провизора, который к тому же не является лечащим врачом и заинтересован в извлечении наибольшей прибыли); меры по борьбе с приписками и т. п. Полный набор  такого  рода предложений может быть выработан в ходе работы над концепцией развития системы здравоохранения.

 

II. Замечания частного характера

 5. В п.1 сказано: «В соответствии с требованиями Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» федеральные медицинские организации будут поэтапно входить в систему обязательного медицинского страхования (амбулаторная медицинская помощь: с 2014 года в объеме 50 процентов, с 2015 года в объеме 100 процентов; стационарная медицинская помощь: с 2014 года в объеме 35 процентов, в 2015-2016 годах - в объеме 50 процентов)»[1].

В 2014-2016 годах не планируется повышение доходов (налогов) в ОМС. Тогда, откуда ЛПУ возьмут ресурсы на выполнение передаваемых объемов, которые сегодня финансируются из бюджета? Текст предложений по оптимизации ответа на этот вопрос не содержит.

6. К п. 1 (Улучшение планирования объемов медицинской помощи)

«Для улучшения планирования объемов медицинской помощи необходимо:

установить требования к составу участников и порядку такого планирования;

утвердить Методические рекомендации о порядке планирования объемов медицинской помощи в рамках разработки территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и осуществлять мониторинг их соблюдения».

Установление требований к составу участников и порядка планирования  требует определение числа участников, их территориальный охват, функции и полномочия, определение их взаимоотношений и стимулирование во взаимосвязи всех элементов системы. Это требует создания концепции развития здравоохранения, в ходе которой будет создана национальная модель здравоохранения, где и будет описан функционал всех субъектов, требования к ним и пр.

7. Предложение в п.3 об «увязке повышения оплаты труда с расширением функций участковых врачей и повышением результативности их деятельности» приведет, как минимум, к неснижению (а то и к увеличению) числа приписок, поскольку результат, если за него платят, в медицине легко показать в формах отчетности, что повлечет за собой необоснованные выплаты за этот результат. За результат в медицине платить нельзя — тем более, что он не всегда достижим, даже когда работа сделана на высшем уровне.

8. В п.3:  «Укрепление участковой службы и передача части объемов медицинской помощи врачей узких специальностей врачам участковой службы.

Критическое значение для повышения эффективности системы оказания медицинской помощи будет иметь разработка и реализация специальной системы мер (плана мероприятий) по развитию участковой службы, которая должна включать:

массовое переобучение участковых врачей, включая освоение ими части функций узких специалистов».

Сегодня в поликлинике должен быть невролог, хирург, офтальмолог, кардиолог, ревматолог, инфекционист, травматолог-ортопед, уролог, отоларинголог, эндокринолог, аллерголог, инфекционист. Каждый из них обучался более пяти лет своей специальности. При этом, нехватка специалистов сегодня в поликлиниках огромная. Жалоб от населения на это поступает много. В этом контексте предложения по оптимизации не сообщают, сколько времени и сколько денег займет переход от участковой службы к семейному врачу с поглощением всех специалистов. В 90-х, 2000-х годах этот переход в масштабах страны не удался. Он требует системной (концептуальной) перестройки системы, начиная с образования врачей, на что уйдут годы.

9. К п.4: «Оптимизация распределения функциональных обязанностей между врачами и средним медицинским персоналом». Нехватка среднего и младшего персонала в России составляет несколько сотен тысяч. Между кем перераспределять обязанности врача, если не хватает медсестер, фельдшеров? Предложенное создание новых специальностей потребует несколько лет только на обучение, не говоря уже о встраивании новой специальности в технологический процесс. Делать это надо, но разве сейчас, когда речь идет о сокращении расходов на гораздо более острые проблемы — лекарства, например?

10. К п.п.5-7: Переход оплаты услуг стационара от метода «за койко-день» к использованию оплаты на основе клинико-статистических групп» может дать, как экономию, так и сверхрасходы в зависимости от наполненности понятия «расходы на клинико-статистическую группу». Так, некоторые расходы в сфере ВМП, которую можно рассматривать, как модель оплаты по клинико-статистической группе, весьма ощутимы. В тексте не сказано, каким образом будет достигнута оптимизация.

11. К п.7 «Введение экономических механизмов стимулирования повышения структурной эффективности системы медицинской помощи. необходим переход к качественно иному принципу возмещения затрат на оказание медицинской помощи на основе выделения однородных по клиническим технологиям и стоимости лечения случаев медицинской помощи – клинико-статистических групп» Неясно, как это связано с подушевым финансированием. Не следует соединять  поликлиники и стационары в единую систему стимулов: первые можно финансировать по подушевому принципу на основе фондодержания, а стационары на основе КСГ.

«обеспечение предсказуемости затрат, прежде всего, за счет сокращения необоснованных случаев госпитализации». Невозможно в здравоохранении обеспечить предсказуемость затрат в силу невозможности знать, сколько и чем будет заболевших в будущем году. Это всегда будут приблизительные цифры и риски государства.

12. К п.8: Выведение из оборота части устаревших помещений больниц». Неясно, как предлагаемый комплекс мер приведет к выведению устаревших помещений. Скорее, он может привести к лишению больниц даже нужных помещений. Например, пункт «ввести в практику анализ (раз в 2-3 года)  соответствия этих площадей объемам оказываемой медицинской помощи», - никакого отношения к изношенности помещений не имеет. Оценка изношенности помещений установлена ГОСТами, о чем в документе почему-то не сказано.

13. к п.9: Внедрение механизмов передачи части мощностей медицинских учреждений в долгосрочную аренду (концессию) частным управляющим компаниям в рамках механизма ГЧП.

Кто заплатит за помощь в ГЧП? Население? - при наличии права на бесплатную помощь? Или государство? Если государство, то зачем создавать ГЧП взамен государственных учреждений?

Заменяя государственные и муниципальные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, на другую организационно-правовую форму — ГЧП, - ч.1 ст. 41 Конституции РФ оказывается декларативной, поскольку по ней бесплатную помощь граждане вправе получить только в указанных учреждениях. Не будет ГУ и МУ — не будет возможности реализовать конституционное право на бесплатную помощь. Президент РФ является гарантом прав граждан — таким образом, данный пункт предложений одов, в частности, и со стороны государства. Иллюзией является мысль о том, что ГЧП снизят государственные расходы. Опыт США показывает, что спираль стоимости медицины в рыночных условиях раскручивается неумолимо и с огромной скоростью. За медпомощь все равно придется платить из общественных фондов, даже и в адрес ГЧП, но к этому добавятся еще и личные средства граждан: за одну услугу заплатим дважды?прямо направлен на призыв к Президенту РФ нарушить его конституционные обязанности и права граждан, создав на базе нынешних государственных учреждений центры платных медуслуг, что вызовет резкое недовольство в обществе. Такой огромный шаг в рыночные отношения в медицине приведет к навязыванию гражданам услуг и росту расх

14. К п. 10: Повышение оптимизации расходов на закупки лекарственных средств и формирование правил взаимозаменяемости лекарственных средств... Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации предусматривает в 2013-2015 годы формирование перечня взаимозаменяемых лекарственных препаратов для медицинского применения. Такой перечень может стать инструментом оптимизации назначения лекарственных препаратов в рамках лекарственного обеспечения отдельных категорий населения, имеющих право на льготы, а также оптимизации закупок лекарственных препаратов для оказания медицинской помощи при стационарном лечении.

Такой перечень не должен иметь отношения к оптимизации расходов, если только авторы не имеют в виду, что в него должны попадать наиболее дешевые препараты, которые стоят дешевле. Но делать перечень из наиболее дешевых лекарств — цинично и вредоносно для людей. В противном случае перечень должен быть открытым и в него должны включаться все взаимозаменяемые препараты, просто для применения пациентами и врачами. При этом следует согласиться с авторами в том, что необходима инвентаризация всех лекарств на предмет их эффективности и безопасности, и усиление регистрационных «фильтров», чтобы исключить из обращения некачественные лекарства и устранить расходы на них.

15. к п. 12: «Ускорение перехода на возмещение лекарственного обеспечения льготников на основе референтных цен... Гражданам, имеющим право на льготы, будут возмещаться расходы на приобретение того или иного препарата в размере, не превышающем референтную цену на препараты соответствующей группы.

Если розничная цена лекарственного препарата превышает референтную цену, то гражданин либо оплачивает разницу между розничной и референтной ценой из собственных средств либо получает взаимозаменяемое средство из той же группы, но по меньшей цене».

Стимулирование приобретения наиболее дешевых, то есть наименее эффективных лекарств, негативно отразится на процессе лечения.

16. к п.13: «Внедрение соглашений о разделении рисков в лекарственном обеспечении.

При отсутствии у пациентов положительного клинического эффекта от применения того или иного лекарственного препарата оплата заказчиком производителю или дистрибьютору не производится, либо производится в меньшем объеме».

Это приведет к росту цен,  следовательно — к меньшей доступности лекарств, необходимости компенсации рисков производителя или дистрибьютора, к необходимости контроля за пациентом (принимал — не принимал лекарство), неопределенности с правильностью назначения в рамках одного МНН провизором, врачом; и т. п.

17. к п.14: «упрощение процедуры регистрации новых препаратов, включая отмену требования проведения клинических испытаний для препаратов, уже прошедших такие испытания и зарегистрированных в определенных странах» противоречит сути п. 10 документа «провести поэтапную перерегистрацию всех ранее зарегистрированных лекарственных препаратов в соответствии с современными требованиями их допуска на рынок, что ограничит обращение устаревших и не качественных препаратов», поскольку установление качества требует проверки качества, желательно, не только по документам.

18. к п.16: «Привлечение негосударственных источников финансирования оказания медицинской помощи.

Необходимо расширить возможности для населения инвестировать собственные средства в укрепление здоровья (проведение дополнительных диагностических исследований с профилактической целью, получение медицинских услуг более высокого качества по сравнению с гарантируемыми государством на бесплатной основе и т.д.)».


Спасибо авторам, но населению расширение таких возможностей не нужно — за свои деньги они и так могут их расширять до бесконечности. Населению нужна помощь достаточного объема и качества — не больше и не меньше, а такая помощь бесплатно гарантирована Конституцией РФ, но разработчики, видимо, предпочитают в очередной раз ее не замечать, если говорят о каких-то соплатежах. Система «дополнительных объемов» и «более высокого качества» помощи привела к развалу системы здравоохранения России, просто потому, что она перестала быть системой, поскольку ее границы и обязательства оказались размыты подобными «дополнениями», что и создало хаос и повсеместное нарушение прав граждан. Никто уже не понимает в здравоохранении, кто кому чего должен бесплатно или нет — и врачи, и пациенты. Продолжение этой политики ведет к продолжению распада здравоохранения. Провести границу между платными и бесплатными услугами в рамках одного учреждения невозможно, поскольку любая организация, которой дано право зарабатывать, будет увеличивать долю платных услуг всеми возможными способами, используя бесплатные, просто как параллельный платеж за уже оказанную услугу.

 

Президент «Лиги пациентов»

А.В. Саверский

 

[1]   Здесь и далее курсивом выделен текст доклада, а обычным шрифтом — текст автора отзыва.