Заявления

Отзыв от 24.01.2012.
к проекту Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам (утверждаются Постановлением Правительства РФ)
 

Настоящий отзыв составлен по направлению Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 01/501-12-31 от 24.01.2012. в соответствии с п.2 ст. 45 ФЗ РФ «О защите прав потребителей».
В целом проект Правил  предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам дублирует закон «О защите прав потребителей» и ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» и не создает новых правил регулирования, за исключением одного: Правила разрешают оказание платных медицинских услуг государственным и муниципальным учреждениям, что, в целом, нельзя отнести к уровню Постановления Правительства, а требует прямой нормы (разрешения) в Федеральном законе РФ, которая отсутствует. При этом специфические проблемы рынка медицинских услуг Правилами так же не урегулированы. Указанные обстоятельства раскрываются в следующих доводах.

1.    П. 5 ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» гласит, что правом оказывать платные услуги гражданам наделены медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Эта формула внутренне противоречива, поскольку правом оказывать платные услуги наделены те, кто обязаны оказывать бесплатную помощь!  Уже возникает размытость подходов: зачем же оказывать бесплатную помощь, если можно оказывать ту же помощь, но за дополнительные деньги, и получать деньги из двух и более источников за одну и ту же услугу? Проконтролировать разделение платных и бесплатных услуг в рамках одной организации невозможно, что и показала практика 15 лет действия Постановления Правительства № 27 от 13.01.1996., в ходе которой создается масса барьеров на пути реализации права на бесплатную помощь.
Поскольку Конституция РФ имеет более высокую силу, чем закон, а ст. 41 Конституции РФ гласит, что медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях, то из под действия вышеуказанной статьи закона необходимо сделать изъятие, и получится, что закон не разрешает государственным и муниципальным учреждениям оказывать платные услуги гражданам, а разрешает их только негосударственным организациям, которые вошли в программу госгарантий.
В уже упомянутой статье закона (ч.1)  государство ввело новеллу, согласно которой платить деньги — это право пациента, а не обязанность, как это следует из норм гражданского права: платить - обязанность в ответ на продаваемые товары, услуги и пр. Но за медицинскую помощь уже уплачено налогами граждан, что и подтверждает мысль о дублировании платежей.
В развитие этого закона Министерство здравоохранения и социального развития РФ подготовило проект Постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам»1, в которых (в Правилах) согласно п.5 сказано, что платные медицинские услуги государственными и муниципальными медицинскими организациями осуществляются в случае, если оказание указанных услуг предусмотрено учредительными документами.
Таким образом, разрешение платных услуг диктуется не Конституцией РФ, а усмотрением учредителя государственного или муниципального учреждения. Существующие тенденции в здравоохранении не оставляют сомнений в том, что такие разрешения будут получены практически всеми учреждениями здравоохранения, тем более, что они уже имеются.
Между тем, согласно п. 2 ст. 55 Конституции РФ в Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина, а в соответствии с п. 3 той же статьи права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.
Из сказанного следует, что Правительство РФ, а также органы управления, создающие государственные учреждения не вправе принимать нормативные акты, разрешающие оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях, поскольку это — компетенция федерального закона, а такого закона в настоящее время не имеется.
В случае принятия Порядка возникнет ситуация, при которой закон не противоречит Конституции РФ, и его нельзя обжаловать в Конституционном Суде РФ, и постановление Правительства РФ не противоречит закону, и поэтому его нельзя обжаловать в Верховном Суде РФ. Получается, что Конституции РФ противоречит … даже не само постановление Правительства РФ, а уставные документы каждого учреждения здравоохранения, где имеется разрешение на платные услуги.
Таким образом, пациенты оказываются перед необходимостью либо платить деньги, несмотря на наличие конституционного права на бесплатную медицинскую помощь в государственных или муниципальных учреждениях, либо должны будут обжаловать уставы учреждений здравоохранения в суде, как решения государственного или муниципального органа власти, что практически немыслимо, поскольку к этому будут иметь отношения еще и органы юстиции, которые регистрируют уставы. Нездоровый человек — пациент - оказывается один на один с государственной машиной, которая хочет от него одного — денег за право лечиться!
Возможность и даже необходимость, диктуемая конкуренцией на рынке любых услуг, зарабатывать деньги в условиях страха людей перед болезнями, в условиях недостатка у них медицинской информации и знаний превращают медицину в ненасытное чудовище, убивающее и людей и свою основу - «Не навреди!» Услуг надо оказывать все больше, за все большие деньги, иначе тебя поглотят конкуренты; лечить, но не вылечивать!

2.    Понятие «платные медицинские услуги», изложенные в п. 2 проекта Правил, позволяет распространить Правила в полном объеме на деятельность ЛПУ в рамках получения средств  из ОМС и бюджета, поскольку квалифицирующим признаками этого определения, как в ФЗ «О защите прав потребителей», является возмездность, а все медицинские услуги в России оказываются возмездно, хотя бы и за счет бюджета. Тогда все государственные учреждения должны быть готовы к предъявляемым Правилами требованиям при оказании всех услуг. В сущности, это и сегодня так по закону «О защите прав потребителей». Тогда неясно, зачем дано новое определение, если понятие медицинских услуг дано в ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан». В любом случае возникает некая путаница в понятиях «медицинская услуга» в разных источниках.
Однако, с этой же точки зрения п.5 Правил выглядит не логично, поскольку  вся деятельность медицинской организации является возмездной, а значит такая организация все услуги оказывает платно и никакого особого разрешения это не требует.
Очевидно, необходима большая детализация определения, например, в виде оговорки, касающейся исключения из этого понятия бюджетного и иных видов государственного финансирования.

3.    В проекте Правил не решен вопрос о достижении/недостижении цели услуги в медицине. Заказчики заказывают услугу ради получения определенного результата, цели (например, излечения ИБС), а не ради самой услуги — процесса медицинского вмешательства (глотания таблеток).
Согласно п.2. ст. 7 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» при отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.
Согласно определениям упомянутого ФЗ недостаток товара (работы, услуги) - несоответствие товара (работы, услуги) или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется, или целям, о которых продавец (исполнитель) был поставлен в известность потребителем при заключении договора, или образцу и (или) описанию при продаже товара по образцу и (или) по описанию.
По закону наличие недостатка (недостижение цели) услуги влечет за собой ответственность исполнителя, но результат (цель) в медицине объективно не всегда достижим!
При отсутствии договора в письменной форме действует, фактически, ФЗ со всеми вытекающими для исполнителей последствиями при недостижении результатов услуги (деньги за услугу уплачены напрасно).
Представляется, что необходим особый режим регулирования, который не создан проектом Правил, что вызовет массу неоправданных исков к медицинским организациям (любой случай летального исхода в медицине может быть расценен, как недостижение результата лечения).

4. П. 34 Правил гласит, что Исполнитель обязан оказать платную медицинскую услугу, качество которой должно соответствовать условиям Договора, а при отсутствии и неполноте условий Договора - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего рода.
Однако в п. 8 и п. 26 не содержаться ни требования к качеству, ни упоминание о качестве, как условие договора, ни критерии качества или критерии соответствия.
Отсутствие в договоре и в самих Правилах понятия качества, недостатка услуги порождают конфликтную среду, когда каждая сторона в ходе выполнения работ будет по своему понимать суть договора и услуги. В медицине качество следует считать существенным условием договора, а значит и обязательным требованием к его предмету. Это связано с тем, что к медицине ближе понятие работа (над организмом человека и процессами в нем — то есть имеется материальный объект воздействия), нежели услуга, где материальный объект воздействия не определяется.

Общий вывод: проект Правил в отсылочной форме разрешает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги, что нарушает конституционные права граждан на бесплатную медицинскую помощь, и превышает полномочия Правительства РФ, которое не полномочно решать вопросы такого рода. По этим и ранее указанным причинам п. 5 Правил должен быть изъят из проекта.
В целом, Правила повторяют имеющееся законодательство и могут быть использованы, как обобщающий документ, но при условии, что будут урегулированы специфические проблемы рынка медицинских услуг во избежание создания конфликтной среды и роста социальной напряженности.



Президент «Лиги пациентов»            

А.В. Саверский