Заявления

РЕЗЮМЕ ДОВОДОВ «ЛИГИ ПАЦИЕНТОВ» ЗА 2000-2012 ГОДЫ

«О НЕДОПУСТИМОСТИ ПЛАТНЫХ УСЛУГ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

В связи с непрекращающимся разрастанием платности медицинских услуг в государственном секторе, принятием нормативно-правовых актов, способствующих этому, жалобами пациентов на платность, как на барьер в реализации прав, началом передачи государственных учреждений в концессию частному капиталу, «Лига пациентов» сделала подборку доводов, которые приводились в разное время, чтобы противостоять этому процессу, который отбросил Россию на 130 место по качеству и доступности помощи по оценкам ВОЗ и который вызывает недоверие ко всей системе здравоохранения, где вера к врачу является важнейшей составляющей успеха лечения.

Итак, доводы следующие:

1.  Система финансирования медицины развивалась от пациента, самостоятельно оплачивающего врачу его работу. Так было еще в средние века. Со временем стало ясно, что за себя больной заплатить адекватно не может (болеет и не работает), и при фабриках, заводах, мастерских появились больничные кассы, где здоровый платил за больного. Кассы переросли в страховые компании. Высшей точкой развития системы является государственное финансирование, когда граждане через налоги оплачивают помощь себе в будущем на случай болезни или другим больным. В этом смысле государство выполняет функцию всеобщего страховщика. С этой точки зрения возврат платных услуг означает без преувеличения возвращение финансовой системы в средние века, и уход государства от своих прямых социальных функций, что вызывает социальное напряжение и дискредитацию идеи государственности в целом, поскольку охрана здоровья наряду с охраной жизни — самые важные функции государства.

2.  Поскольку здоровье и жизнь бесценны, то цена (которую готов заплатить пациент) и реальная стоимость медицинских услуг не имеют друг к другу никакого отношения - цена не поддается регулированию обычными экономическими регуляторами, что указывает на невозможность создания рынка этого вида услуг в обычном его понимании. Одновременно зависимость пациента от исполнителя услуг, страх и незнание лишают его автономии воли, необходимой для свободного вступления гражданско-правовую сделку, что так же указывает на отсутствие свободного оборота гражданских прав. Тогда допущение государством возможности зарабатывать на медицинской помощи похоже на бросание больного человека в стаю акул, что мы и видим повсеместно, где есть такое допущение, даже на инвалидах первой группы.

В мировых масштабах это уже привело к порождению различного рода эпидемий и даже «пандемии» свиного гриппа, которой по оценкам ПАСЕ не было. Здесь же следует упомянуть о том, что любовь объявлена болезнью согласно Международной классификации болезней, и это теперь — диагноз, который будут лечить. Только нет ответа на вопрос, а как тогда беременеть, рожать и воспитывать детей — без любви? Но тех, кто пролоббировал это решение мало заботят такие мелочи. А то, что этим лобби была не государственная система здравоохранения, сомнений нет.

3.  В медицине царят три важнейших фактора — страх людей перед болезнями, незнание пациентов (что с ними происходит, что им нужно и нужно ли вообще — асимметрия информации) и зависимость от врача. При этом врач всегда найдет, что сказать пациенту, если перед ним поставлена задача выдавить того, насколько это возможно, из бесплатной в платную систему здравоохранения (таблетки, протезы, услуги, которые «уж конечно!» лучше и нужнее, чем те, что, вроде бы, входят в бесплатную систему здравоохранения). Но пациент (и врач, кстати, тоже) не знает точно, что есть в бесплатной программе госгарантий, и вряд ли будет это знать как минимум до той поры, пока его право уже не будет нарушено. Только тогда он может поинтересоваться своими правами, но тут вступает в действие принцип зависимости, согласно которому пациент (больной человек) должен доверять врачу в суждениях и не будет ссориться  с ним из страха, что тот не поможет ему или даже может навредить. Тогда зачем ему читать о своих правах, и тем более отстаивать их? Не за чем. Поэтому государство должно создать систему, где больной человек не должен попадать в зависимость от людей, зарабатывающих на его болезнях, страхах и незнании!

4.  В ст. 41 Конституции РФ речь идет о медицинской помощи, а не об услугах, что лишает юридического смысла законы и постановления Правительства о платности медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях. В то же время ст. 124 УК РФ в полной мере охраняет конституционное право граждан на помощь, а не на услуги.

5.  Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Нельзя читать Конституцию РФ так: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет граждан».

Это значит, что у государственных и муниципальных учреждений здравоохранения нет права оказывать медицинскую помощь гражданам платно. Конституционная норма не распространяется на не граждан и на сервисные услуги, которые нельзя отнести к медицинским или от которых зависят медицинские.

В то же время, важно понимать, что гарантируется бесплатная медицинская помощь - не какого объема (см. о принципе достаточности ниже), а где - в государственных и муниципальных учреждениях. Поэтому базовая программа госгарантий - лишь механизм реализации конституционного права, но механизм не может уменьшать объем права.

6.  В медицине не может быть дополнительных медицинских услуг (или сверх программы государственных гарантий, или «на иных условиях... по желанию заказчика»), о которых идет речь в постановлениях Правительства РФ (№ 27 от 13.01.1996. и от 4 октября 2012 г. N 1006, потому что нельзя дополнительно или на «иных условиях» вылечить аппендицит или пневмонию и пр.. Если эти условия действительно позволяют добиться иных результатов, чем по стандарту, то надо менять стандарт. Существование каких-то «дополнительных» или «сверх» медицинских услуг разрушает систему здравоохранения, лишая ее ясного экономического, правового и даже научного базиса. Медицинская помощь должна быть доступной и достаточной — это два главных принципа здравоохранения. Не доступная и не достаточная помощь не может считаться ни, собственно, помощью, ни медицинской. А помощь сверх достаточной опасна, как любое медицинское вмешательство, имеющее побочные эффекты, и бессмысленно затратна. Это и предопределяет обязательность внедрения стандартов медицинской помощи, которые врач вправе нарушить только, если этого требует конкретная клиническая ситуация (например, одновременное развитие болезней, требующих применения дублирующих или взаимоисключающих стандартов).

Прямое противоречие Правительства РФ № 27 от 13.01.1996. Конституции РФ в части наличия права у государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать платные (хотя и дополнительные) услуги стало сигналом к нарушению правопорядка и законности в здравоохранении, тем разбитым окном (см. Теорию разбитых окон), в результате которого бьются и другие окна здравоохранения и возникает общий хаос.

Именно это, а не недостаток финансирования, только и может объяснить положение России в Рейтинге стран по качеству и доступности медпомощи по версии ВОЗ

 

37. США.

39. Куба

50. Польша

64. Казахстан

72. Беларусь

73. Литва

77. Эстония

79. Украина

101. Молдова

104. Армения

105. Латвия

109. Азербайджан

112. Индия

114. Грузия

117. Узбекистан

130. Россия

 

По данным ВОЗ в 1978 году СССР (бесплатная для граждан система здравоохранения) занимал 22-е место по качеству и доступности медицинской помощи.

 

7.   Если же под «иными условиями» понимаются сервисные услуги, то нет оснований для оказания таких услуг с использованием имущества, приобретенного за счет всех граждан — другие пациенты не должны страдать от того, что кто-то имеет возможность заплатить (дискриминация по имущественному положению). Если же государственное имущество не используется, то необходимо уточнение перечня сервисных услуг, без которых невозможно оказание медицинской помощи, то есть должна быть Правительством РФ принята Базовая программа государственных гарантий бесплатных сервисных услуг при оказании бесплатной медицинской помощи.

8.   Согласно п. 1 ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» (далее «Основы») граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи.

Однако не может быть права на получение платных услуг, потому что заплатить деньги — это обязанность взамен предоставленных услуг (см. ч. 1 ст. 779 ГК РФ). Таким образом, в указанном Законе имеется прямая подмена обязанности правом - по ГК РФ потребитель не может не заплатить, если услуга оказана, а обязанность невозможно считать правом.

Это важно сознавать еще и потому, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения уже оплачена гражданами в форме налогов. Таким образом, им «дают право» заплатить второй раз за то, что они уже заплатили. Но ни один нормальный человек не будет платить, если у него есть право не платить. Таким образом, данная норма наносит удар и по основам гражданского права, и даже по здравому смыслу. Все, заключенные таким образом сделки, можно признать недействительными, заключенными под влиянием заблуждения и страха.

9.  Поскольку Конституция РФ предусматривает бесплатную медицинскую помощь для граждан в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, то необходимо исключать их из круга медицинских организаций, которым разрешено оказывать платные медицинские услуги согласно п. 5 ст. 84 Основ, а именно, из круга медицинских организаций (так определен круг в Законе), участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Таким образом, эта норма Закона касается любых организаций любых организационно-правовых форм, кроме государственных и муниципальных учреждений.

Недопущение толкования указанной нормы Закона иным способом основано и на п. 2 ст. 55 Конституции РФ, согласно которой в Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина.

10.  Согласно п. 4 Основ платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Однако согласно п.2 ч.1 ст. 79, п.4) ст. 10, ч.1 ст. 37, ч.2 ст. 64, ч.3 ст. 69 Основ стандарты обязательны для исполнения медицинскими организациями.

Согласно ч 3 ст. 80 Основ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таким образом, закон делает стандарт обязательным и бесплатным, и  одновременно позволяет ему быть платным целиком или частично. Очевидно, что это лишает процесс стандартизации всякого смысла, поскольку он не имеет ясной правоприменительной силы, и на уровне правоприменительной практики это еще один сигнал к продолжению разрушения (хаосу) системы здравоохранения из-за неопределенности  правил, в частности, статуса стандартов.

11.  Согласно п.7 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 (далее - «Правила»), порядок определения платы за медицинские услуги, являющимися бюджетными и казенными (государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается соответствующими органами, осуществляющими функции и полномочия учредителя.

Однако согласно ч. 7 ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

В то же время согласно ч.2 ст. 120 ГК РФ государственное или муниципальное учреждение может быть автономным, бюджетным или казенным учреждением. 

Упоминания автономных учреждений в Правилах не имеется. Это значит, что ни Закон, ни Постановление не разрешают указанным учреждениям здравоохранения  оказывать платные медицинские услуги (имеющееся разрешение всем автономным организациям оказывать платные услуги в данном случае не действует из-за Конституции РФ).

Иного упоминая бюджетных и казенных (государственных (муниципальных) учреждений, кроме вышеприведенного, в данных Правилах так же не содержится. Но данная норма не дает права указанным учреждениям оказывать платные услуги, а содержит указание на лица, устанавливающие порядок оказания платных услуг.

Тогда ни Закон, ни Правила, то есть федеральные органы государственной власти их принявшие непосредственно не разрешают оказания платных медицинских услуг государственным учреждениям.

Но из приведенной нормы СКЛАДЫВАЕТСЯ ОЩУЩЕНИЕ (еще один сигнал к беспорядку), что платные медицинские услуги в государственных учреждениях разрешены, а само решение вопроса отдано государством на откуп учредителям государственных учреждений, то есть властям субъектов РФ и муниципалитетем. То есть государство устранилось от решения этой проблемы, переложив ее в низшие круги иерархии власти. Это означает, что платной или бесплатной помощь в данном учреждении решать будет местная администрация, и ни о каким единстве правил оказания помощи и равенстве прав на территории России при оказании медицинской помощи говорить нельзя.

Любое обращение гражданина в суд по данному вопросу становится проблемой учредителя ЛПУ, а не государства в целом. Это  делает практически невозможным оспаривание федеральных источников права в высших судебных инстанциях.

12.  Передача государственных учреждений здравоохранения в концессию частному капиталу приведет:

- к декларативности конституционной нормы, поскольку государственных учреждений здравоохранения не станет - лицом, оказывающим помощь гражданам, будет уже не государственное учреждение;

- к искам граждан к государству по поводу уклонения от выполнения гарантий обязанности оказывать помощь в государственных учреждениях бесплатно;

- к зависимости государства от частных компаний, включая со стороны последних диктат цен и условий на медицинские услуги даже для государства, не говоря о пациентах;

- к неконтролируемому удорожанию медицинских услуг;

- росту социального напряжения.

13.   Хватает ли денег в здравоохранении, эффективно ли они тратятся и где взять деньги на зарплату врачам, можно посмотреть в Обращении "Лиги пациентов» к Президенту РФ [1].

14.   Результаты опроса на сайте “Инфокс. Ру»[2] по вопросу «Допустимы ли платные услуги в государственных медучреждениях»:

голосов — 10732,

«НЕТ» ответили 88% респондентов.

 

Президент «Лиги пациентов»                            А.В. Саверский