Заявления

О мерах по поддержке государственных и муниципальных учреждений здравоохранения

А. Саверский

 

Содержание: 

1.    Замечания общего характера

2.    Привлечение ресурсов на модернизацию

   2.1. Постановка проблемы

   2.2. Получатели кредитов

   2.3. Привлечение средств. Государственная корпорация «Здравинвест»

3. Устранение барьеров на пути к эффективности

4. Создание стимулов и ответственность

 

1. Замечания общего характера 

Государство прилагает немалые усилия к развитию частного сектора здравоохранения по аналогии с развитием здравоохранения в западных странах, в основном, в США. Однако Россия не может копировать западные модели здравоохранения по причине того, что там, как правило, нет сети государственных и муниципальных учреждений. Строительство такой сети очень дорого и не по средствам большинству государств. Имея такую систему в России, сделать «как на Западе» можно только путем разрушения и ослабления этой системы, то есть сделав шаг назад в последовательности развития.  

Россия не только платит за медицинскую помощь, как на Западе, но и имеет свою, собственную систему здравоохранения. Создание государством конкурента самому себе - государственному здравоохранению - вызывает большое количество вопросов о естественности выбранного пути развития.

Такой путь порождает целый ряд неопределенностей, хаос, которые сами по себе противоположны любым системам, любому порядку.

В то же время попытка создать рынок и конкуренцию во всех сферах государства не имеет смысла, поскольку охранные функции государства — охрана безопасности, правопорядка, здоровья и жизни - не являются рыночными (нельзя торговать здоровьем и жизнью). Вряд ли кому-то придет в голову создать конкуренцию между судами, прокуратурами и армиями. Тогда почему это происходит в здравоохранении, оно ведь тоже охраняет здоровье и жизнь? 

Несмотря на указанные ошибки выбранного пути (а это ошибки в силу множества иных причин), государство продолжает активно заниматься развитием рыночных отношений за счет развития платных услуг на месте бесплатных и развития частного сектора зачастую на месте государственного. Получается, что государство действует против своих учреждений, не улучшая их положения, позволяя агрессивному частному сектору занимать целые ниши медицинской помощи, порождая зависимость государственного управления от частного сектора, что делает само государство весьма уязвимым. Ведь, если оно избавляется от своих функций, то зачем оно нужно?

Между тем, можно отнестись к системе государственных и муниципальных учреждений, как к инвестиционному проекту, что позволит во многом иначе посмотреть на государственную сеть лечебных учреждений, предъявив к ней критерии даже и экономической эффективности. При этом нужно учесть следующее...

Для каждого человека здоровье и жизнь — высшая ценность!

Однако современная экономика в структуре формирования ВВП из жизни конкретного человека учитывает только лишь его труд (сумма добавленных стоимостей, созданная за определенный период всеми производителями, ведущими производство на экономической территории страны). Очевидно, что такой подход удобен лишь самим производителям, снимая с них ответственность за все происходящее вне производства. В действительности такой подход очень фрагментарен: в нем человеческая жизнь обрезана до способности производить, но ведь это не вся человеческая жизнь. Производителю не выгодно признавать, что способность человека производить еще должна быть достигнута: нужно родить ребенка (труженика), вырастить его, обучить, поддерживать его трудоспособным — и это все прямые экономические затраты для того, чтобы получить труд человека, заработать на нем прибыль и получить тот самый ВВП.

С экономической точки зрения вложение денег в способность трудиться является обычным инвестиционным процессом, цель которого, отметим, совпадает с интересом самого человека — он тоже хочет быть здоровым и умелым.

У этого инвестиционного процесса очень длинный цикл (в несколько поколений) - в нем «смерть человека в возрасте до 15 лет представляет собой чистый ущерб для общества, человек, доживший до 40 лет, дает обществу прибыль, а доживший до 60 лет (при условии сохранения трудоспособности) приносит двойную прибыль».[1]

Такой подход не учитывает стоимость общественно полезных дел вне производства, но даже в нем видно правило «трех поколений».  Можно говорить, что достижение поколением среднего возраста 60 лет дает государству двойную прибыль от вложенных в это поколение средств, а человек, достигший указанного возраста, дает государству в два раза больше, чем в него вложено
(сколько он потребил). Хотя после 60 лет есть еще один период, когда труда как бы нет, но в действительности дедушки и бабушки часто заняты воспитанием внуков, и тем самым участвуют в инвестиционном процессе своим трудом, который часто в экономике тоже не учитывается.

Приведенные данные показывают, что задачей здравоохранения в экономическом смысле является продление трудоспособной жизни населения, что невозможно без охраны здоровья и медицинской помощи. Трудиться без здоровья весьма сложно и совсем невозможно трудиться без жизни. Если посчитать, сколько денег теряет государство с гибелью или с инвалидностью 20-летнего человека, станет ясно, что должны приниматься серьезные усилия к тому, чтобы этого не случилось.

В этом смысле здравоохранение — часть производственного процесса, которая охраняет основной ресурс производства — трудоспособность - здоровье и жизнь основных производительных сил. Тогда, вкладывая деньги в охрану здоровья, мы имеем дело с инвестиционным процессом, и можем предъявить к нему соответствующие требования, когда единица расходов на охрану здоровья приносит определенную величину ВВП.

ВОЗ определило, что эффективность современных систем здравоохранения начинается с суммы финансирования на них от 6 % ВВП.

Однако в России посчитать эти расходы весьма сложно из-за существенного числа неопределенностей — противоречий, барьеров, низкой управляемости и пр. -  поглощающих ресурсы без контроля и результата.

Эти неопределенности необходимо максимально устранить, а для развития системы государственных учреждений создать благоприятный инвестиционный климат.

Формирование государственной политики с учетом сказанного способно существенно изменить ситуацию не только в здравоохранении, но и в экономике, и в обществе в целом, поскольку граждане, ощущающие заботу государства об их здоровье (пусть и из экономических соображений), ответят повышением показателей труда.

2.  Привлечение ресурсов на модернизацию

2.1.  Постановка проблемы

«Модернизация основных фондов системы здравоохранения России требует инвестиций порядка 1 трлн рублей. Такую оценку дал замглавы Минздрава Сергей Краевой рамках "Российской недели ГЧП".

"Несмотря на завершение программы модернизации здравоохранения, у нас сохраняется изношенность наших основных фондов - порядка 40-45%. Это примерно требует инвестиций чуть более 1 трлн рублей. Если брать те секторы, которые наиболее нуждаются в финансировании, то это рынок объемом порядка 200 млрд рублей", - сказал он. Краевой обратил внимание, что "эта та финансовая ниша, которую необходимо заполнить в самое ближайшее время».

В этой сфере, по словам замминистра, Минздрав рассчитывает на партнерство с частными инвесторами. При этом основными нишами для инвесторов могут стать такие направления, как первичное звено системы здравоохранения (поликлиники) и высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)[2]".

Решая эту проблему, государство в течение последних трех лет активно держит курс на увеличение частного сектора в здравоохранении. Создаются государственно-частные партнерства, возникают концессии, частные учреждения входят в программы ОМС, в общественных советах и рабочих группах, и даже на совещаниях самого высокого уровня обсуждаются вопросы развития частного сектора в медицине.

Основными недостатками этого подхода являются следующие:

•       появление зависимости выполнения государственной функции (охраны здоровья) от частного сектора;

•       резкое падение управляемости тысячами медицинских организаций частного сектора со стороны государства;

•       утрата гражданами конституционного права на бесплатную медицинскую помощь, когда медицинская помощь переходит из государственных и муниципальных учреждений в иную организационно-правовую форму - ГЧП, например, - которые в ч.1 ст. 41 Конституции РФ не упомянуты;

•       навязывание дополнительных услуг и товаров гражданам и плательщику (государству) для извлечения доходов, что влечет за собой спиральное увеличение расходов государства на здравоохранение в целом (а ведь в экономическом смысле здоровье бесценно);

•       давление частного капитала на государство для повышения тарифов и для определения доли прибыли в тарифах ОМС;

•       вхождение представителей частного бизнеса в общественные, государственные и окологосударственные структуры на всех уровнях для лоббирования своих интересов. 

Простой вопрос за счет чего развивается частный капитал в медицине России, имеет однозначный ответ: за счет недостатков государственной системы. Кто-нибудь ответил за недостатки даже не всей системы, а за конкретные недоработки на местах, недоработки, которые использовали частники, чтобы зарабатывать деньги на здоровье людей? Нет. ПОЧЕМУ? Но зато теперь эти недостатки ставятся в заслугу самими же чиновниками — видите, мы создали условия для развития частного бизнеса! Но ведь за эти «условия» должна была следовать реальная ответственность, но увы.

Главной задачей частного капитала согласно законам и уставам коммерческих компаний является извлечение прибыли. Бизнес на здоровье вызывает вопросы этического, юридического и экономического свойства. Но главное, если создается зависимость между количеством (объемом, качеством) медицинских услуг и получением прибыли, то частный капитал будет увеличивать услуги всеми способами даже там, где это совсем не нужно. Поэтому приглашение частного бизнеса к оказанию медицинских услуг неизбежно приводит к недостаткам, которые перевешивают все достоинства.

Однако имеется способ привлечения частного капитала без перечисленных выше издержек. Это - обычное кредитование, аналогичное ипотечному: длинные кредиты с небольшой кредитной ставкой.

В ситуации, когда имеется надежный плательщик по кредиту, привлечь частные инвестиции не составляет труда. В здравоохранении России плательщиком в системе здравоохранения является государство — надежнее плательщика найти невозможно.

В этой ситуации рискованные инвестиции превращаются в надежные кредиты, обеспеченные  ресурсами вплоть до недвижимости, и участием государства.

«Заслуживает поддержки и распространения принцип построения финансовых отношений региональных властей и банков, применяемый в Москве и других городах России. Так, например, в столице действует антикризисный совет, который отбирает инвестиционные проекты предприятий с участием представителей банков. Если проект реален, то он финансируется по следующей схеме: банк кредитует предприятие под минимально возможный процент, а город берет на себя уплату второй части этого банковского процента и гарантирует (за счет бюджета) возврат кредита. В результате предприятие получает доступ к кредиту, банк - возврат кредита. Средства на субсидирование процентов предусматриваются в бюджете города».[3]

В нашем случае погашение кредитов обеспечивается с помощью тарифов ОМС, в которых должна быть предусмотрена инвестиционная составляющая (возможный диапазон), как основа, при том, что бюджеты так же могут участвовать в этом.

Следует отметить, что ни в самих ЛПУ, ни даже в государственных органах власти, от которых полностью зависят ЛПУ, нет системной задачи и специалистов по привлечению инвестиций и кредитов в ЛПУ. Это одна из причин, почему такая деятельность практически не ведется. Зато она ожидается от частников, но зачем? Если все уже есть, и нужно лишь создать стимулы и механизмы для усиления эффективности.

2.2. Получатели кредитов

Казенные учреждения не вправе получать кредиты согласно ч. 10 статьи 161 Бюджетного Кодекса РФ.

Бюджетные и автономные учреждения могут получать кредиты, однако с существенными оговорками, которые по факту требуют участия учредителей в кредитном процессе.

С 1 января 2011 года согласно Федерального закона от 8 мая 2010г. № 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" (далее – Закон № 83-ФЗ) и ч. 13 ст.9.2. Федерального закона от 12 января 1996 года N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" (далее – Закон № 7-ФЗ), совершая сделки бюджетные учреждениям могут совершать  крупные сделки только по согласованию с учредителем.

Аналогичная норма о согласовании с учредителем совершения крупной сделки содержится и в статье 14 Федерального закона от 3 ноября 2006 года № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях».

Согласно норм, содержащихся в вышеуказанных федеральных законах, к крупной сделке относятся сделки, связанные с распоряжением денежными средствами, отчуждением иного имущества, а также с передачей такого имущества в пользование или в залог, при условии, что стоимость такого имущества (цена сделки) превышает 10% балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности на последнюю отчетную дату.

В отношении бюджетного учреждения согласование с учредителем о совершении крупной сделки по отчуждению имущества распространяется только на то имущество, которым в соответствии с федеральным законом бюджетное учреждение вправе распоряжаться самостоятельно. А самостоятельно бюджетное учреждение может распоряжаться согласно п. 10 статьи 9.2 Закона № 7-ФЗ имуществом, которое не относится к:

•    особо ценному движимому имуществу, закрепленному за ним собственником;

•    имуществу, приобретенному за счет средств, выделенных учреждению собственником на приобретение такого имущества, недвижимому имуществу.

Аналогичная норма распространяется и в отношении автономных учреждений, которая содержится и в статье 14 Закона № 174-ФЗ.

Таким образом, оба типа учреждений вправе самостоятельно брать кредиты, если их сумма не превышает 10% от стоимости активов. При этом размер крупной сделки каждый год будет меняться в зависимости от показателей бухгалтерской отчетности.

При таких исходных данных практически невозможно создать инвестиционный климат, куда можно было бы привлечь внешние средства, если сами учреждения будут этим заниматься. Кто-то должен это сделать за них, и это кто-то должен иметь профессионализм, компетенцию и ресурсы.

2.3.   Привлечение средств. Государственная корпорация «Здравинвест» 

Для привлечения сторонних средств в здравоохранение необходим механизм, который:

1.  Предложит инвесторам гибкость подходов при сохранении уровня гарантий и ответственности со стороны заемщика;

2.  Обеспечит органам государственной власти комфортные условия кредитования и эффективность целевого использования кредитов.

3.  Обеспечит учреждениям здравоохранения современный уровень оснащенности и состояния. В ходе инвестиционной работы повысит эффективность работы медицинского учреждения.

4.   Повысит удовлетворенность населения медицинской помощью.

Таким механизмом может стать создание Государственной корпорации «Здравинвест», создаваемой по решению Правительства РФ, задачами которой станут:

1.   Профессиональная организация инвестиционной деятельности в системе государственного здравоохранения;

2.   Оценка инвестиционных проектов;

3.   Оценка кредитоспособности, условий кредитования, разработка или помощь в разработке условий получения и возврата кредита, учет всех возможных источников погашения кредитов (участие в собирании множества каналов финансирования в один), составления плана погашения кредита;

4.    Оценка величины инвестиционной составляющей в тарифе ОМС для конкретного проекта;

5.    Оценка необходимости дополнительного финансирования из бюджетов различных уровней;

6.    Поиск выгодных кредитных ресурсов (возможно, в учредителях ГК «Здравинвест» должны быть банки);

7.    Оптимизация деятельности ЛПУ с целью наиболее эффективного использования заемных средств;

8.    Подготовка и обеспечение заключения договоров между сторонами — ГК, кредитором, заемщиком и учредителем заемщика, исключая казенных учреждений;

9.    Определение условий и обеспечение кредитного финансирования деятельности казенных учреждений (фактически, замена их в обязательстве по кредиту) с последующей передачей в собственность учредителя казенного учреждения построенного или полученного под кредит имущества. 

3.  Устранение барьеров на пути к эффективности 

Необходимо определить общие проблемы, которые мешают государственным учреждениям работать и развиваться.

Мероприятия, которые должны быть проведены в этом направлении, включают в себя:

1.   выявление проблем и барьеров путем опросов различных групп — врачебных, управленческих, экспертных, общественных и пр. (составить перечень объективных проблем);

2.   составить программу разрешения этих проблем;

3.   главными задачами видятся:

•      исключение противоречий и неопределенностей в правовой базе, что устраняет хаос;

•      выстраивание порядка оказания помощи без лишних условий и противоречий, что упорядочивает и оптимизирует деятельность;

•      устранение многоканальности финансирования, что устраняет неопределенности в экономической сфере;

•      создание инвестиционного климата в здравоохранении, что приводит к сокращению издержек;

•      создание стимулов и ответственности. 

4. Создание стимулов и ответственность

Поскольку успехи здравоохранения не верно оценивать размером прибыли самого здравоохранения (хотя возможны расчеты отношения расходов на здравоохранение к ВВП, о чем говорилось в разделе 1), а у государственных и муниципальных учреждений таковой не имеется, поскольку они некоммерческие организации, следует искать иные индикаторы эффективности и стимулирования работы ЛПУ.

Главным таким индикатором является удовлетворенность пациентов диагностикой и лечением. Остальные факторы менее значимы, объективны и индикативны.

Однако прямая зависимость доходов ЛПУ от удовлетворенности не правильна, поскольку приведет к тому, что врач будет выслуживаться перед пациентом, что неизбежно приведет к увеличению расходов при отсутствии улучшения здоровья.

Стимулирование ЛПУ в зависимости от удовлетворенности не должно превышать 25 % от размеров финансирования (на мой взгляд). Это можно соотнести с эффективным контрактом, куда включить соответствующие премии к зарплате. Но основная зарплата врача должна быть достаточной, чтобы работать на одном окладе и кормить семью.

В то же время необходимо введение системы административной ответственности за нарушение законов, прав и норм врачами, должностными лицами, средним и младшим медицинским персоналом. Ответственность должна зависеть от тяжести нарушения: от мелких штрафов до лишения права заниматься медицинской деятельностью (сертификата или аккредитации) на какой-то срок или пожизненно. Функции административного преследования должен взять на себя Росздравнадзор.

Одновременное введение стимулирования и ответственности создадут, очевидно, некий экономический баланс, в результате которого штрафы на врачей, допускающих дефекты, будут переходить в стимулы врачам, пациенты которых довольны лечением. Тогда государство не понесет существенной финансовой нагрузки по выплате премий.