§

Заявления

Руководителю
Федеральной антимонопольной службы 
Артемьеву И.Ю.

12.02.2016.



Уважаемый Игорь Юрьевич!

Разрешите мне высказать свое искреннее почтение к деятельности Вашей службы, осуществляемой в течение многих лет. Я имею возможность наблюдать ее эффективность в сфере лекарственного обеспечения, и должен сделать Вам и Вашим сотрудникам большой комплимент за последовательную, ясную позицию и проделанную работу.

Однако в обращении к Вам мною движет беспокойство, оснований для которого становится все больше.

Дело в том, что, желая помочь здравоохранению в выборе правильного пути развития, что, конечно, необходимо, ФАС начинает вмешиваться в проблемы, которые лежат за пределами ее полномочий. А это само по себе создает весьма серьезные и негативные последствия.

Так, ФАС (ее ответственные сотрудники и профильные руководители) считает, что здравоохранение – сфера рыночного регулирования, а потому служба вправе вмешиваться в деятельность любых субъектов здравоохранения. Однако это не так.
Дело в том, что

подавляющая часть деятельности здравоохранения - медицинская помощь – не является рыночной по следующим причинам:

·        здоровье не имеет цены (бесценно) – значит, это не товар, и не объект рыночного регулирования. Доводы о том, что процесс оказания помощи может иметь цену, не могут быть приняты во внимание, потому что пациент платит не за удовольствие посидеть в кресле стоматолога (не за процесс), а за результат – за здоровье, а его оценить невозможно, оно стоит любых денег, которые есть у человека;

·        это, в частности, происходит потому, что пациент не имеет автономии воли на совершение сделки (основы гражданского оборота прав), поскольку из-за боли (болезни), страха перед болезнью и смертью, незнания (асимметрия информации) – он зависит от врача (только спасите!), а потому не способен вступать с ним в равноправные сделки;

·        больной человек не имеет средств на сколько-нибудь серьезное лечение, а потому кто-то другой должен за него заплатить, и этот другой – государство (ФФОМС и бюджет), деятельность которых так же не регулируется рыночными механизмами, а по сути является формой государственного страхования;

·        государственные и муниципальные учреждения здравоохранения являются некоммерческими организациями (по уставам и по сути), не ставят своей целью извлечение прибыли, их основная функция – социальная – оказание медицинской помощи за счет средств государства, а потому они не являются субъектами рыночных, предпринимательских отношений. Так же, как охрану здоровья осуществляют ЛПУ - охрану границ, правопорядка, безопасности осуществляют таможня, суды, прокуратуры, ФАС и т.п. Но никому не приходит в голову перевести ФАС на хозрасчет и требовать прибыли, хотя опосредованная экономическая польза очевидна, но такая же польза, как Вы понимаете, есть и в сфере охраны здоровья. 

На этом фоне попытка Вашей службы, основанная на желании помочь, вторгнуться в сферу медицинской помощи, лишь усиливает хаос, потому что она пытается привить системе, которая не имеет целей извлечения прибыли, такие понятия, как конкуренция, оказание услуг, экономическая эффективность и т.п. В результате ЛПУ не понимают, что считается эффективным – прибыль или лечение людей? А их совмещение на уровне задач – порождает чудовище, манипулирующее страхами и незнанием людей.

Примените понятия рынка к армии и станет еще страшнее. Однако применение его к медицинской помощи едва ли менее страшно: ведь здравоохранение - такая же армия, которая, к тому же, все время на войне с болезнями, на реально, каждый день идущей войне, где умирают, где есть солдаты, офицеры и даже генералы, где есть снаряды – лекарства, сложное оборудование и т.п.

Конечно, параллельно госсистеме существует частный сектор, который, и, я уверен, Вы это очень хорошо понимаете, занимает ту нишу, которую оставило ему государство. Он делает прибыль – это его цель, а медицинская помощь – лишь средство ее извлечения – на страхах, боли и пр. Но никакого частного бизнеса здесь бы не было, если бы государственная система работала эффективно. Это – ключ к пониманию проблем и к их решению. Усиление роли государства выдавит частный сектор из ныне занятых ниш.

В ответ Ваша служба ответит мне, что в том-то и дело, что государственная система не может быть эффективной. На это я возражу Вам примером Вашей же службы. Ведь ФАС – эффективная структура, не так ли, Игорь Юрьевич? И если здравоохранение охраняет здоровье, то ФАС охраняет свободу конкуренции. Но представьте на секунду ситуацию, что есть частные фирмы, конкурирующие с ФАС в сфере ее деятельности. Неприглядная картина, не правда ли?

Кроме того, напомню, что в 1978 году СССР занимал 22-е место в мире по доступности и качеству медицинской помощи по оценкам ВОЗ, и весь мир у нас учился. И если бы в 90-х годах эту систему не стали усиленно переводить на рынок, то она бы и сейчас показывала всему миру очень высокий уровень медицины. Но никакой конкуренции в нынешнем ее понимании в 1978 году не было. Мы же не можем сравнивать социалистическое соревнование с конкуренцией – с гонкой за прибыль, за выживание, где основой бизнеса являются страх и болезни?

Поэтому к частному сектору в медицине я отношусь, как к экзотике или необходимому злу, которое нельзя просто изгнать, но его можно и нужно заменить государственным сектором, где основные задачи не прибыль, а помощь. Частному бизнесу останется весьма узкий сегмент: сервис и новые технологии, но вне государственного финансирования. Анализ развития других стран показывает, что государственное здравоохранение приходит на смену частному и даже страховому бизнесу. Это – естественный ход событий.

Более того, в России государственное и частное здравоохранения имеют совершенно разную экономическую природу появления, и уже поэтому не могут быть конкурентами друг другу. Государственные учреждения создаются на государственные деньги – получают за счет бюджета землю, сооружения, коммуникации, оборудование, а частники все это покупают – поэтому невозможно применять к ним в равной степени тарифы ОМС. Система ОМС создана для государственного сектора с учетом сказанного, и в ее тарифе просто не может и не должно быть нормы прибыли и много чего еще, чего очень хотят частники, - потому что государственные и муниципальные учреждения являются некоммерческими.

Это неустранимое противоречие двух подходов и систем – прибыль и ее отсутствие. Столкновение этих двух подходов, как например, платность в государственном секторе, разрушает его, потому что цели начинают конфликтовать – врачи госсектора не понимают, должны ли они лечить людей или зарабатывать деньги, что, как показано выше, не может быть целью ЛПУ. И если частный сектор ФАС обязана контролировать, то сферу государственного здравоохранения - нет, потому что это – не входит в миссию, цели и задачи ФАС, которые широко известны и понятны.

Более того, позиция ФАС о включении частных организаций в систему ОМС напрямую приводит к снижению финансирования государственных учреждений, заставляет их конкурировать с частными компаниями в борьбе за деньги (в отсутствии у ЛПУ права выбора на отказ от экономически неэффективных видов помощи, что правильно, иначе, кто будет оказывать эту помощь в обязательном порядке? - а частники могут выбирать), подменяя уставные цели и задачи, и все это продолжает разрушать государственную систему, все больше открывая место для частного бизнеса на страхах и болезнях. Но что будет, если вдруг и частный бизнес уйдет из какой-то части рынка, для чего есть десятки причин? Кто окажет помощь людям тогда? И это уже происходит не так уж редко. Вы же не можете частников заставить работать, если они не хотят.

Принципиальное различие государственной системы и частного бизнеса в том, что государственные учреждения не свободны в своем существовании и в выборе видов помощи. Это – административная сфера регулирования (приказы, регламенты, стандарты, деньги и пр.), плановая деятельность, а частники действуют, исходя из выгоды, которая совсем не всегда совпадает с возможностями и потребностями людей. Получается план против свободы конкуренции, свободы уйти и заниматься тем, чем выгодно, а не тем что нужно.

Я прошу Вас с Вашими коллегами подумать о том, что я написал.

Однако вопрос оказывается еще глубже. Однажды один государственный чиновник сравнил государственные услуги с услугами прачечной – вроде как, разницы никакой нет.

Но, как Вы видите по тексту этого письма, это совсем не так. Нельзя сравнивать государственные функции, основанные на власти, на обязательности выполнения, на солидарном принципе возмещения расходов, например, на медицину, образование, ФАС и т.п.  – нельзя все это сравнивать со свободой частного бизнеса.

И в этом смысле на Вас лежит весьма деликатная задача и ответственность: разделить сферы деятельности в государстве на регулируемые рынком и не регулируемые. Это – важнейшая работа, которую нужно сделать, чтобы не путать цели, задачи и способы деятельности в тех или иных сферах. Это как раз работа по наведению порядка.

На основании изложенного прошу:

1.     не считать сферу государственного медицинского страхования (ОМС) и государственную (муниципальную) систему здравоохранения сферой предпринимательства и рыночного регулирования, и не применять к ней властные полномочия ФАС;

2.     провести работу по разделению в государстве сфер рыночного и административного регулирования.



Президент "Лиги пациентов"

А.В. Саверский