§

Заявления

Замечания общего характера от 01.09.2010. к проекту закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» , внесенного в Государственную Думу РФ (предложения по модификации системы ОМС)

1.    Право граждан на получение бесплатной медицинской помощи следует из ч.1 ст. 41 Конституции РФ. Полис ОМС не может давать, подтверждать или удостоверять право, данное Конституцией РФ гражданам РФ, поскольку такое положение ограничивает конституционное право, создает ограничительные условия его реализации. В соответствии с конституционным правом именно граждане, а не застрахованные лица вправе получать медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно. Поставление оказания медицинской помощи в зависимость от предъявления полиса ОМС или даже его номера, незаконно. Положение граждан не может быть ухудшено изданием федеральных законов (ч.2 ст. 55 Конституции РФ).
Во избежание подобных коллизий в системе ОМС возможно приравнять граждан и застрахованных лиц (формула: застрахованными лицами являются все граждане РФ, а также иные лица, перечень которых определен настоящим ФЗ). Перечень, данный в ст. 6 проекта ФЗ, может касаться всех лиц, кроме граждан РФ (их нет смысла перечислять).
Необходимо описать в законе процедуру идентификации граждан в системе ОМС по гражданским документам. Для упрощения идентификации формирующийся реестр застрахованных лиц может использовать ныне действующие номера полисов ОМС, сопоставленные с персональными данными гражданина.  
По желанию гражданина ему может выдаваться полис ОМС (то есть это право, а не обязанность), что может быть актуально некоторое время после введения закона при перемещениях граждан по территории России и даже других государств. Но не должно быть права у медицинских организаций требовать полис ОМС при обращении гражданина РФ (если гражданство подтверждено или идентифицировано иным способом) за помощью. Требование полиса при установленном гражданстве России следует расценивать, как ограничение права на медицинскую помощь и налагать за это санкции на нарушителя.
На лиц, не имеющих российского гражданства, включая граждан иностранных государств, упомянутая норма Конституции не распространяется, а потому для них может быть введен полис ОМС, как условие получения медицинской помощи.
Медицинская помощь в системе ОМС оказывается застрахованным лицам при предъявлении документов, подтверждающих гражданство РФ, или при предъявлении полиса ОМС.
В случае необходимости получения любым лицом экстренной помощи, такая помощь не требует подтверждения гражданства или предъявления полиса ОМС. При исчезновении состояния, угрожающего жизни, и восстановлении способности пациента разъяснить свой гражданский статус, производится его идентификация, как застрахованного лица.

2.    Договорные отношения между СМО и медицинскими организациями привязывают все субъекты страхования друг к другу. Функционирование системы ОМС становится невозможным или сильно затрудненным там, где договор отсутствует. Автоматически возникают проблемы не только с выбором врача и медицинской организации, но даже с самим оказанием медицинской помощи. Невозможно создать ситуацию, когда все СМО имеют договоры со всеми медицинскими организациями России. Более того, это бессмысленно, поскольку одна СМО ничем не будет отличаться от другой – у них будет один и тот же набор услуг, вмененный законом. Страховые компании окончательно превращаются в агентства, посредничающие между государством и его же учреждениями здравоохранения. Эта ситуация в законопроекте спроецирована на регионы, когда все СМО, действующие на территории субъекта РФ, обязаны иметь договоры с медицинскими организациями субъекта, участвующими в ОМС.     Существует возможность выведения из системы ОМС договора между СМО и медицинской организацией, что порождает существенную и намного более ясную модель страхования. Пациент страхуется в выбранной им СМО (на момент принятия закона сохраняется страхование в своей страховой компании), и вправе обратиться в любую медорганизацию за медицинской помощью. Договора между СМО и медорганизацией нет. Оплата страховых случаев производится СМО по предъявленным счетам медорганизаций с правом контроля объемов и качества медуслуг со стороны СМО. Первоначальные объемы финансирования СМО определяются на основе объемов прошедшего года с корректировкой по окончании текущего года.
Эта модель лишена множества недостатков существующей и предлагаемой в законопроекте модели ОМС:
a.    СМО перестают быть только лишь посредниками, конкурирующими за договор с медицинскими организациями – они получают возможность исполнять свою главную задачу без лишних условий: платить за пациента деньги при наступлении страхового случая в любой точке России или даже мира, то есть они становятся перед необходимостью и получают возможность бороться за договор с застрахованными, а не за договор с медорганизацией. Это может повлечь не только конкуренцию в сервисе, но и заставит страховые компании предпринимать шаги к улучшению страхового продукта, то есть они смогут решать реальные финансово-экономические задачи по принятию на себя страховых рисков и их покрытию.
b.    СМО перестают быть частью системы здравоохранения, зависимыми от чиновников и даже медорганизаций, а превращаются в реальный рыночный инструмент.
c.    У застрахованных лиц появляется реальное право выбора и СМО, и медорганизации, что усиливает общую конкуренцию и лишает ОМС всеобщей привязанности ее субъектов друг к другу договорами, а не медицинскими ситуациями.

3.    Контроль качества, возложенный на СМО, нельзя рассматривать, как инструмент защиты прав пациентов. Проблема состоит в том, что контроль объемов является прямым интересом страховщика по сокращению расходов, а контроль качества ведет к увеличению расходов, что противоречит интересам и системы ОМС в целом, и частных СМО. Увеличение затрат вследствие контроля КМП возникает из-за: 1) удорожания самих услуг из-за улучшения качества (больший объем или более современная технология дороже стоят); 2) необходимость несения дополнительных расходов на компенсации застрахованному лицу при нарушении его прав (компенсация причинения вреда, расходы на лечение, погребение и т.п.). В то же время СМО не могут быть лишены этого вида контроля, поскольку они должны иметь представление о том, за что платят деньги, и штрафовать за нарушения.
Но при нынешней системе страхования данный вид контроля следует рассматривать только, как внутриведомственный. Даже при изменении системы ОМС по схеме, изложенной в п.1 и 2 данного документа, сохранится конфликт интересов внутри каждой СМО между стремлением к сокращению затрат и увеличением затрат вследствие улучшения качества. Данный вид контроля может быть выгоден СМО только до той поры, пока они не сообщают застрахованным о выявленных дефектах медицинской помощи, как сейчас. Массовое, обязательное сообщение застрахованным о дефектах, как это предлагается законопроектом, создает ситуацию с плохо управляемыми рисками и может стать серьезным испытанием для всей системы здравоохранения, и для самих страховых компаний, может лишить их части дохода и договоров с медицинскими организациями, что сразу же сделает данный вид контроля уязвимым. Из этого примера видно, что СМО могут манипулировать видами контроля в своих интересах. При этом наложение на СМО административных обязательств в гражданском обороте прав станет лишь поводом для взяток.
Вневедомственный контроль должен покрывать всю систему медицинской помощи, а не только страховую. Вневедомственный контроль – это контроль со стороны правоохранительных и судебных органов, общественных организаций и специальных органов (уполномоченных по правам пациентов, медико-юридических бюро)), осуществляемая по заявлениям граждан и иных заинтересованных лиц.
Так, например, сеть уполномоченных по правам пациентов не должна быть частью системы ОМС и зависеть от нее, за исключением, возможно, механизмов обязательного финансирования. Она должна быть доступной для граждан в каждом регионе РФ. В штат уполномоченного в субъекте РФ должны входить, по крайней мере, один юрист и один врач. Уполномоченные информируют граждан об их правах в системе здравоохранения, способе их реализации и защиты, запрашивают медицинские документы при наличии обращения полномочного гражданина, организуют экспертизы, участвуют в досудебном урегулировании споров, обращаются в органы здравоохранения и ОМС для урегулирования конфликтов и реализации прав граждан, обращаются в правоохранительные органы, могут представлять пациента и их близких в суде.
Такая сеть может финансироваться, как государством, так и страховыми, и фармацевтическими компаниями.

4. Согласно проекту закона лицо, осуществляющее страхование – СМО, - осуществляет полномочия страховщика, то есть само страховщиком не является, что следует и из ст. 8 законопроекта, где указан единственный страховщик – ФФОМС (при этом определение, данное в указанной статье, не выдерживает критики, поскольку вообще-то страховщик создается не для реализации политики, а для осуществления страхования (ст. 6 ФЗ РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).
Согласно ст.2 ФЗ РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»:
«2. Страховая деятельность (страховое дело) - сфера деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием».
То есть деятельностью по страхованию могут заниматься только страховщики, к которым СМО законопроектом не отнесены.
Таким образом, законопроект находится в противоречии с действующим законодательством и не может определиться: СМО – это страховщики или нет (не по названию, а по сути). Часть их полномочий явно указывает на деятельность страховщика в силу закона, но при этом ограничивает их правосубъектность, прежде всего, в статусе.
Институт передачи полномочий описан в ст. 182 ГК РФ и именуется представительством. Истинная природа описанных в законопроекте правоотноошений между ФФОМС и СМО выглядит, как предписанная законом деятельность СМО по совершению сделок (с медицинскими организациями и по страхованию физических лиц) от имени ФФОМС или же, как агентский договор, описанный в ст. 1005 ГК РФ, согласно  которой одна сторона (агент) обязуется за вознаграждение совершать по поручению другой стороны (принципала) юридические и иные действия от своего имени, но за счет принципала либо от имени и за счет принципала.
Таким образом, вызывает удивление необходимость таких агентств (нынешних СМО) иметь лицензию страховщика, если они страховщиками по закону не признаются.
Ситуация неопределенности со статусом СМО неизбежно приводит не только к нарушению прав и искажению правовой системы, но и к логическим ошибкам.
Так, согласно ст. 34 законопроекта ТФОМС заключает договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования со СМО при наличии у нее списка застрахованных лиц и договоров на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования. Но на каком основании, если еще нет договора о финансовом обеспечении, СМО будет заключать договоры с ЛПУ и выдавать полисы застрахованным лицам (а они согласно формулировке уже считаются застрахованными)? Все отношения до заключения договора с ТФОМС выглядят для СМО, как ничем не обеспеченная (ни средствами, ни правом – полномочия не переданы) страховая деятельность, которая может быть расценена, как мошенничество.
Возможно, в законе нужна оговорка, что ТФОМС не вправе отказать СМО в заключении договора в случае соблюдения СМО оговоренных в законе условий.
Представляется, что ФФОМС - государственный страховщик, ТФОМС – региональные государственные страховщики, СМО - негосударственные страховщики, и все они с описанным в законопроекте различным объемом полномочий.
Лицо, подавшее заявление на страхование, не может считаться застрахованным до заключения договора между ТФОМС и СМО в его пользу, если страховая компания сама не имеет необходимого страхового покрытия.