§

Новости

Страховщики: новый приказ разрешит манипулировать диагнозами
19 Апреля 2017 г.

Межрегиональный союз медицинских страховщиков опубликовал официальное обращение в Минздрав России, в котором сомневается в целесообразности нового приказа ведомства.

 

Минздрав разработал проект приказа о внесении изменений в правила ОМС, который меняет расценки на ошибки. Некоторые ошибки дешевеют, некоторые вообще становятся "бесплатными" — за них медучреждениям больше ничего не грозит.

Текст письма:

Проектом приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 158н, в связи с внесенными изменениями в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – проект приказа), размещенном в сети Интернет (http://regulation.gov.ru/projects#npa=62099) для его обсуждения, вносятся в том числе изменения в методику расчета финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям страховыми медицинскими организациями по результатам проводимого экспертного контроля оказания медицинской помощи.

Изменения вносятся в части расчета размера неоплаты или не полной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Цель внесение этих изменений – уменьшение финансовой нагрузки на медицинские организации в целях сохранения финансовых средств в медицинских организациях и направления их на финансовое обеспечение оказания медицинской помощи и повышения заработной платы медицинских работников во 17011 22.02.17 2 исполнение Указа Президента РФ от 07.05.2012 г № 597.

Но финансовые санкции, (за исключением менее 1% от их суммы, которые направляются СМО на формирование собственных средств) направляются опять на оплату медицинской помощи и формирование специального финансового фонда в составе НСЗ ТФОМС для финансового обеспечения повышения квалификации медицинских работников, приобретения и ремонта медицинского оборудования.

Не понятна мотивировка внесения предлагаемых изменений.

Приоритетом в работе, как Минздрава России, так и медицинских организаций должно является обеспечение качественной и доступной медицинской помощи нашим гражданам, которая гарантирована государством.

И в тоже время, «с целью повышения заработной платы медицинским работникам» снижается их ответственность за качество предоставление медицинской помощи.

Цель экспертного контроля заключается, в том числе, в предупреждении дефектов медицинской помощи.

Предлагаемые изменения, которые снижают по некоторым дефектам размер финансовых санкций или исключают их вообще, ведет к снижению ответственности медицинских организаций на фоне низкой удовлетворенности населения качеством медицинской помощи.

Так, значительно снижается финансовая санкция по поводу обоснованного повторного обращения застрахованного лица по одному и тому же заболеванию в течение определенного периода.

Это еще снижает ответственность за лечение конкретного пациента, особенно в амбулаторных условиях, где зачастую затягивается постановка диагноза, пациенты направляют от врача одной специальности к врачу другой специальности, затягивая лечение при отсутствии координации оказания медицинской помощи.

Кроме того, это будет стимулировать медицинские организации к повторным обращениям, т.к. как они получат оплату по полному тарифу.

За наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) размер финансовой санкции снижается в разы.

Это дает возможность медицинской организации почти безнаказанно манипулировать диагнозами, включать дополнительные услуги, постфактум «исправлять» технологию лечения и т.д. 

Кроме того, данный дефект подпадает под статью УК РФ, т.к. фальсификация документов в данном случае может являться следствием умысла, а его первопричиной может являться сокрытие информации.

Пункт 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» исключается совсем, что дает широкие возможности медицинской организации для приписок, что неоднократно выявлялось в ходе экспертного контроля.

Из выявляемых дефектов в оформлении медицинской документации более чем в 64% выявляется несоответствие первичной медицинской документации данным предъявленных к оплате счетам, и вообще не представляется первичная медицинская документация в 11 % от выявленных дефектов.

Несоответствие данных первичной документации данным реестров счетов, представленных к оплате в 2014 году составили 65,1% или 2 676 тыс. случаев, в 3 2015 году – 2 582 тыс. случаев или 64 % - это не выполненные услуги, но предъявленные к оплате. Исключается применение финансовой санкции по п. 3.11.«Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания), что считаем совсем не допустимым, так как в данном случае может быть нанесен прямой ущерб здоровью пациента.

Межрегиональный Союз Медицинских Страховщиков просит не изменять финансовые санкции к медицинским организациям, применяемые по результатам контрольных мероприятий, так как считаем, что данное решение приведет к снижению качества медицинской помощи, предоставляемой в системе ОМС.

Одновременно просим рассмотреть следующее предложение.

Страховые медицинские организации осуществляют системный контроль качества оказываемой медицинской помощи, на что расходуются немалые средства ОМС.

Но выявляемые в результате проблемы в предоставлении медицинской помощи не всегда используются органами управления здравоохранения для оценки и принятия решений.

Более того, нет никаких обязательств данных органов учитывать при формировании комплекса мер по повышению качества медицинской помощи результаты вневедомственного контроля, проводимого страховыми медицинскими организациями.

Эффективность созданной системы контроля качества и доступности медицинской помощи может быть повышена, в том числе за счет обобщения, мониторинга и анализа результатов контроля, проводимого всеми его участниками.

Повышение качества медицинской помощи является сложной управленческой проблемой. Необходимо, используя результаты контроля всех его участников, создавать систему управления качеством медицинской помощи.

Основными задачами создания системы управления качеством являются:

  • повышение качества медицинской помощи и обеспечение условий для реализации прав граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества и объема;

  • оптимизация расходования средств здравоохранения;

  • повышение удовлетворенности населения от взаимодействия с системой здравоохранения.

Для достижения цели считаем необходимо:

  • обеспечить взаимодействие участников системы ОМС и органов здравоохранения субъекта РФ на единой согласованной нормативной и методической базе;

  • для эффективного управления качеством медицинской помощи создать единую информационную сеть, в которой будут обобщаться данные всех участников процесса в доступном режиме.

Для повышения эффективности системы контроля качества медицинской помощи предлагаем: 4 · Выделить группу специалистов, в структуре органов управления здравоохранения субъекта РФ (на базе МИАЦ, бюро медицинской статистики) обеспечивающую сбор итоговых материалов экспертизы качества медицинской помощи, проводимой всеми участниками контроля, их обобщение и анализ.

  1. Поручить этой группе специалистов проведение мониторинга и сравнительного анализа выявляемых дефектов в предоставлении медицинской помощи населению.

  2. Рассматривать на коллегиях органов управления здравоохранения итоговые материалы, подготовленные группой, с принятием соответствующих управленческих решений.

Для организации координирующего центра необходимо издать приказ Минздрава России с утверждением положения о координирующем центре.

Предлагаем идти не по пути снижения размера финансовых санкций, а по пути снижения дефектов в предоставлении медицинской помощи медицинскими организациями, результатом которого станет снижение сумм применяемых финансовых санкций по результатам экспертного контроля, проводимого СМО.

Проектом приказа Минздрава России в целях реализации подпункта «г» пункта 4 Правил организации деятельности многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2012 г. № 1376 (в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 27 февраля 2015 г. № 175), в Правила ОМС также вносятся изменения, призванные обеспечить организацию в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг (далее – МФЦ) предоставление услуг по приему заявлений о выборе или замене страховой медицинской организации, направление этих заявлений и прилагаемых к ним документов в страховые медицинские организации и выдачу оформленных страховыми медицинскими организациями полисов обязательного медицинского страхования либо временных свидетельств (на основании договоров, заключенных многофункциональным центром со страховыми медицинскими организациями).

Право выбора и замены страховых медицинских организаций закреплено за застрахованными лицами Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Данное право граждан создало конкурентную среду среди страховых медицинских организаций, которые в основе своей деятельности по привлечению застрахованных стремятся к повышению качества своих услуг.

Предлагаемое изменение в Правила ОМС, в соответствии с которыми право на замену СМО гражданин может осуществить в МФЦ, путем подачи соответствующего заявления, устраняет или ограничивает свободу конкуренции между страховыми медицинскими организациями, что может создать условие, когда свободный выбор гражданами страховой медицинской организации может быть подвержен воздействию работников иных организаций, осуществляющих фактическую выдачу полиса, и в этом случае 5 конкуренция за застрахованного будет замещена коррупционной конкуренцией за лояльность посредников.

Если предоставление услуги по первичному выбору СМО (в отношении новорожденных или при замене полисов ОМС старого образца на полисы ОМС единого образца) на базе МФЦ и, соответственно, использование государственных или муниципальных материальных, финансовых и трудовых ресурсов целесообразно ввиду формирования и уточнения единого регистра застрахованных по ОМС, что способствует созданию целостной системы персонифицированного учета оказываемой и оплачиваемой за счет ОМС медицинской помощи и, в конечном итоге, служит целям развития системы охраны здоровья граждан и адекватного планирования затрат на здравоохранение, то использование государственных и муниципальных центров как посредников в конкурентной борьбе страховых организаций вышеуказанным целям не отвечает.

Наличие возможности использования МФЦ страховыми организациями создает дополнительное препятствие для очищения рынка от финансово неустойчивых игроков, поскольку дает им возможность получать клиентов, не неся соразмерных расходов на создание и поддержание доступных застрахованным пунктов выдачи полисов, обеспечение их соответствия установленным требованиям, найму персонала и т.п.

Наконец, следует отметить и то, что предлагаемый проект не предусматривает единой методики работы МФЦ по предоставлению гражданам услуги по замене СМО, способной хоть как то снизить вышеуказанные недостатки.

В ситуации движения системы ОМС к большей пациентоориентированности, введения института страховых представителей, как элемента индивидуального сопровождения застрахованных в ОМС, расширение возможностей МФЦ по факту станет дополнительным препятствием на данном пути, поскольку приведет к сокращению поводов и каналов для первичного крайне важного контакта гражданина и выбранной им страховой организации, необходимого обеим сторонам для выстраивания удобных и продуктивных взаимоотношений.

Ввиду изложенного наделение таких центров полномочиями по замене страховой принадлежности граждан нецелесообразно и контрпродуктивно.

 


источник :  www.zdrav.ru

вернуться в раздел новостей