§

Новости

Анестезия в родах — здоровье на кончике иглы
13 Января 2016 г.

Одно из немногих уголовных дел, дошедших в прошлом году до суда, – дело против анестезиолога 1-го роддома. В результате выполняемой им эпидуральной анестезии в поясничном пространстве женщины остался кусочек катетера, почему-то завязанный тройным узлом. Его пришлось удалять хирургическим путем после кесарева сечения.

 

Сразу скажем: анестезиолога Геннадия Ткаченко, врача с 21-летним стажем суд полностью оправдал, не усмотрев в его действиях преступного умысла – желания нанести вред пациентке. К однозначному ответу, почему во время выполнения анестезии порвался катетер и завязался тройным узлом, судебно-медицинская экспертиза, опрошенные в ходе следствия и на суде коллеги доктора, а также он сам, так и не пришли. Можно сказать, сошлись на том, что это была неловко выполненная процедура, которую и медицинской ошибкой не назовешь – нормативных документов Минздрава о правилах ее проведения не существует, а значит, ничего и не нарушалось. Эта детективная история очередной раз подтверждает, что медицина – вторая по точности наука после богословия.

Следственный отдел по Василеостровскому району Главного следственного управления СК РФ по Петербургу возбудил уголовное дело в отношении Геннадия Ткаченко. По мнению следствия, он совершил преступление, предусмотренное частью 1 статьи 238 УК РФ – выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности («умышленно, из ложно понятых интересов потребителя», сказано в материалах следствия). Произошло это так.

Хотели как лучше, а вышло...

В роддом №1 из женской консультации № 16 бригада скорой помощи доставила пациентку с высоким давлением. Преэклампсия — распространенное осложнение при беременности. Снизить его не удавалось, а значит, естественные роды были возможны только с обезболиванием - эпидуральной анестезией.

Эпидуральная анестезия – введение лекарства в область, в которой расположены нервные корешки, в которых концентрируется боль от всех органов малого таза. Эта область находится между стенками позвоночного канала и твердой оболочки спинного мозга и называется перидуральной или эпидуральной, в нее и вводят местное анестезирующее средство. Сначала анестезиолог с помощью специальной иглы вводит очень тонкий катетер, а когда он введен, иглу убирают, через катетер вводят обезболивающее лекарство. Благодаря эпидуральной анестезии роженицы не чувствуют боли, и при этом остаются в сознании.

На следствии анестезиолог рассказал, что для выполнения процедуры взял специализированную иглу «Туохи» (общая длина иглы 10,5 см), при ее «введении на глубину 5 см от поверхности кожи было пунктировано эпидуральное пространство. После этого он взял фирменный катетер и завел его через иглу на глубину 15 см: в игле - 10,5 см катетера и 4,5 см - в эпидуральном пространстве, что допустимо, согласно всем рекомендациям и установкам. После удаления иголки метка на катетере соответствовала 10 см над поверхностью кожи, что указывало, что в глубине от поверхности кожи ориентировочно 10 см катетера. То есть 5,5 см катетера до эпидурального пространства и 4,5 см катетера - в эпидуральном пространстве. Затем врач решил подтянуть катетер на 1-1,5 см, при попытке его подтягивания, почувствовал затруднение, чего не должно быть. Тогда он решил просто вытащить катетер. Доктор говорит, что «при подтягивании катетера он не прилагал сверхусилий, не производил тракционных движений катетера, лишь попытался подтянуть катетер на уровень до 3 см (чтобы не было чрезмерной анестезии), это у него не получилось, так как он сразу же почувствовал сопротивление: в момент, когда Ткаченко потянул катетер, он оборвался», часть катетера, как выяснилось позже - завязанного в узел, осталась внутри.

Врач сразу же сообщил о случившемся дежурному ответственному врачу акушеру-гинекологу, самой пациентке, проконсультировался с дежурными врачами по городу. По результатам консилиума было принято решение сделать кесарево сечение и перевести пациентку в специализированное нейрохирургическое отделение НИИ скорой помощи им. Джанелидзе.

В институт ее перевели 7 марта в 5 часов утра, когда закончилось действие общего наркоза. В материалах следствия сказано: «Состояние здоровья больной тяжелое, помещена в хирургическую реанимацию». Однако извлечения узла от катетера женщине пришлось ждать три дня – не было специалиста, способного этого сделать.

К счастью, все закончилось благополучно: ребенок родился здоровым, состояние мамы стабилизировалось через месяц.

Почему оборвался катетер

Фрагмент катетера, извлеченного из поясничной области пациентки представляет собой «тонкую гибкую трубку, завязанную в виде узла, размером около 1,5 см». По результатам судебно-медицинских экспертиз, следствие пришло к выводу, что именно врач виноват в том, что катетер завязался в узел и оборвался. В обвинительном заключении говорится: «оказал медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья, а именно - ввел катетер в эпидуральное пространство на глубину больше 5 см, тем самым нарушив методику катетеризации, что привело к образованию одного простого узла на катетере, и последующих неоднократных поступательных и тракционных движений катетера (продвижение вперед-назад), что привело к образованию тройного узла, затруднило его извлечение, и в результате, привело к разрыву катетера и оставлению фрагмента катетера в эпидуральном пространстве пациентки, для извлечения которого потребовалось проведение оперативного вмешательства, что удлинило сроки фактического лечения… и расценивается как легкий вред здоровью».

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза установила, что при проведении анестезии были допущены технические дефекты, основной из них − глубокое введение эпидурального катетера. «Между допущенным дефектом при проведении анестезии и отрывом катетера (с оставлением фрагмента катетера в эпидуральном пространстве) имеется прямая причинно-следственная связь».

Сколько врачей — столько мнений

В состав экспертной комиссии по уголовному делу входил Николай Боровских, врач анестезиолог-реаниматолог, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Показания приводятся в приговоре Василеостровского районного суда: «По его мнению, основанному на теоретических знаниях и сведениях специальной литературы, узел может образоваться при введении катетера на глубину более 5 см., при введении на меньшую глубину такого произойти не должно. В российской практике рекомендовано введение на глубину 3-5 см, в отдельной литературе встречается указание на то, что катетер может быть введен на глубину до 8 см, но в общей практике это не принято. Категорически утверждать, что Ткаченко ввел катетер на глубину более 5 см, он, конечно, не может, так как оторвавшаяся часть составляет 43 мм, но считает, что узел не мог образоваться при введении катетера на глубину до 5 см, поэтому, скорее всего, он был введен на большую глубину, какую точно, эксперты установить не могут».

Другой эксперт, привлеченный судом, Илья Шурыгин, к.м.н., анестезиолог-реаниматолог клиники «Скандинавия» утверждал, что «официальных стандартов или предписаний глубины ввода катетера в эпидуральное пространство не существует. В медицинской литературе устанавливается глубина от 3-8 см, общепринятая глубина ввода – 4-6 см. Завязывание катетера в узел – редкое, но встречающееся осложнение при проведении эпидуральной анестезии, которое может быть диагностировано врачом только при изъятии катетера. Возможные причины образования узла никому неизвестны, так как вся процедура проводится без визуального наблюдения кончика катетера, который находится сначала в игле, а потом, собственно, в эпидуральном пространстве, все делается «вслепую».

Еще один эксперт - Виктор Корячкин, д.м.н., профессор, научный руководитель отделения анестезиологии и реанимации, заведующий научным отделением диагностики заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы НИИ им. Р.Р. Вредена рассказал, что в литературе отмечается, что достаточно введения катетера в эпидуральное пространство на 3 см... Для тройного узлообразования необходимо глубокое введение катетера, то есть на глубину более 4,5 см от кончика иглы: «В обычной рутинной практике считается оптимальным введение катетера на 4 см от кончика иглы до эпидурального пространства, потому что при менее глубоком введении есть риски выпадения катетера, а при более глубоком введении могут возникнуть риски с осложнениями, такими как, к примеру, образование узлов на катетерах».

Эксперт Владимир Гордеев, врач анестезиолог-реаниматолог, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии СПбГПМУ, наоборот, говорит о том, что путем несложных расчетов, зная общую длину иглы Туохи (10,5 сантиметров), можно сделать однозначный вывод о том, что непосредственно в эпидуральное пространство катетер был введен на глубину 4,5 см, что абсолютно укладывается в рекомендуемые параметры глубины введения катетера в эпидуральное пространство (3-5 см). А образование петель и узлов может произойти и при отсутствии нарушений технологии выполнения катетеризации эпидурального пространства - при введении катетера на рекомендуемую глубину всего лишь 3-5 см. Такие случаи (казусы) неоднократно описаны в отечественной и зарубежной медицинской литературе. По его мнению «нарушений технологии (методики) выполнения указанных медицинских манипуляций не было».

Была ли медицинская ошибка?

Участники судебно-медицинской экспертизы говорили, что каких-либо обследований потерпевшей, других исследований, кроме изучения медицинских документов не проводилось, все выводы сделаны на основании теоретических знаний, а также сведений о такого рода осложнениях, которые приведены в специальной литературе. «Почему вообще мог образоваться узел, сказать невозможно, это могло быть связано с анатомическими особенностями в совокупности с введением катетера на глубину более 5 см в эпидуральное пространство», - настаивал Николай Боровских.

Но учитывая, что пояснения экспертов носят теоретический и вероятностный характер, суд счел, что обвинение не смогло опровергнуть версию анестезиолога Геннадия Ткаченко о том, что методология выполнения процедуры не нарушалась. Умысла в причинении вреда здоровью тоже не было, постановил суд. И оправдал обвиняемого.

Ответственности за то, что произошло с роженицей, никто не несет и, похоже, не будет нести в будущем, если к несчастью такое повторится в любом роддоме, может, и с более серьезными осложнениями для пациентки. Потому что, как показали эксперты на следствии и на суде, «каких-либо нормативов по производству эпидуральной анестезии, утвержденных Минздравом или другими органами власти, не существует. Врачи руководствуются своими знаниями». А эти знания даже у медицинских светил, как оказалось, разные.

 


источник :  doctorpiter.ru

вернуться в раздел новостей