§

Образцы досудебных документов

ОБРАЗЕЦ


Главному врачу
Поликлиники № __ Управления здравоохранения г._____________
Иванову И.И.
От гражданина Петрова П.П., проживающего:__________(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении консилиума



Уважаемый Иван Иванович!

10.01.08. я обратился к терапевту С. с жалобами на приступы сильной слабости, выпотами, ощущениями трепетания в левой части грудины.

С. направил меня в диагностический центр к кардиологу К. и неврологу Н.

К., обследовав меня, пришел к выводу, что причиной моего состояния стала ИБС, а Н. сказал, что это – результат межреберной невралгии.

Поскольку я увидел во мнении специалистов некоторое противоречие, а оба специалиста назначили мне значительный курс лечения,

ПРОШУ

на основании п.4 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан провести консилиум врачей для уточнения истинных причин моего состояния, а также с целью гармонизации назначенного мне лечения.

Дата. Подпись.