§

Образцы досудебных документов

ПРИМЕР-ОБРАЗЕЦ ИЗ ДЕЛА Б.М.

 

 

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ЛИГА ЗАЩИТНИКОВ ПАЦИЕНТОВ

107078,  г. Москва, а/я 212, Саверскому А.В.                                          

(985) 644-72-38, liga@ligap,ru

   

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по заявлению Б.М.


В «Лигу пациентов» обратилась гр. Б. М. с просьбой дать оценку правомерности действий медицинского персонала в период ее беременности и родах в 2005 году.

 

В «Лигу пациентов» были представлены:

-   ксерокопия истории родов 2175/29072 на имя Б.М.;

-   ксерокопия Постановления об отказе в возбуждении уголовного дела от 18.мая 2006 года старшего следователя Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г.;

-   ксерокопия медицинской карты амбулаторного больного № 5819/05;

-   ксерокопия медицинского свидетельства о перинатальной смерти на имя Б.В.;-  ксерокопия протокола вскрытия № 58К от 24.08.2005 г.;

-   ксерокопия Заключения о причине смерти новорожденной Б.В. от 18.12.06. заведующего ПАО РДКБ МЗ РФ, к.м.н. Н.;

-   ксерокопия Постановления о назначении медицинского судебного исследования от 29.12.2005. старшего следователя Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г.

 

При изучении данных материалов обращают на себя внимание следующие аспекты дела:

29.12.2005. старший следователь Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г. назначил судебно-медицинское исследование на основании ст. 195 (196) и 199 УПК РФ.

Данное Постановление незаконно, так же как и полученное исследование, и не может быть положено в основу любого решения следователя, дознавателя или суда по следующим основаниям:

1.   Ст. ст. 144,145 УПК РФ не предусматривают в рамках проверки проведения каких-либо исследований для разрешения вопросов, поставленных в указанном постановлении. Получить ответы на данные вопросы в течение сроков проведения проверки, предусмотренных ст. 144 УПК РФ, заведомо невозможно.

2.    В то же время ст.ст. 195, 196, 199 УПК РФ предусматривают основания и порядок назначения судебной экспертизы, а не судебного исследования. Согласно п.1) ст. 196 УПК РФ: «назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить: 1) причины смерти…». Большинство вопросов, включая, например, вопрос 9, поставленный в вышеуказанном Постановлении на исследование, касается причин смерти новорожденной Б. В. в связи с действиями медицинских работников. И, как указано выше, для ответа на вопросы подобного рода необходимо назначение судебной экспертизы, которая согласно Главе 27 УПК РФ проводится на этапе предварительного следствия или на более поздних этапах уголовного дела. УПК РФ не содержит норм о назначении каких-либо исследований для разрешения вопросов подобного рода. Однако судебная экспертиза в данном случае проведена не была, что является нарушением норм УПК РФ, и следователь основывал свое решение на ненадлежащем доказательстве.

3.    В силу того, что вышеупомянутая норма закона была нарушена, это повлекло ряд других, не менее существенных нарушений, а именно:

a)   Cогласно ч.5 ст. 57 УПК РФ эксперт несет уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. Ст. 307 УК РФ предупреждает эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения в суде либо при производстве предварительного расследования, т.е., применительно к уголовно-процессуальному законодательству, на этапах уголовного дела. Это подтверждается и упомянутой Главой 27 УПК РФ «Производство судебной экспертизы», которой предшествует Глава 22 «Предварительное следствие», т.е. экспертиза впервые может быть назначена на этапе предварительного следствия, которое является этапом уголовного дела, т.е. дело к моменту назначения экспертизы должно быть возбуждено. Это следует и из ст. 198 УПК РФ, где перечислены права подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего и т.п., которые являются лицами в уголовном деле, а не на этапе прокурорской проверки или иных процессуальных действий вне уголовного дела, и нарушение прав этих лиц влечет за собой недействительность соответствующих процессуальных действий и недопустимость соответствующих доказательств (ст.75 УПК РФ). В данном случае уголовное дело возбуждено не было – по этой причине не было и этапов дела, – тогда проведенное исследование нельзя считать судебной экспертизой, а экспертов считать экспертами в деле, хотя бы потому, что их предупреждение об уголовной ответственности, которое сделал следователь в п.4 данного Постановления, ничтожно.

b)   Поскольку уголовное дело возбуждено не было, и заявительница Б.М. не была признана потерпевшей, – она была лишена права знакомиться с материалами дела и заявлять отвод экспертам (п.2 ч.1 ст. 198 УПК РФ).

 

4.    Причинно-следственную связь устанавливает суд, а не эксперты. По этой причине формулировка вопросов, касающихся наличия причинно-следственной связи, незаконна. Эксперты должны лишь ответить на вопросы, требующие специальных познаний. Для формулировки вопросов на экспертизу следователь вправе был привлечь специалиста согласно ст. 168 УПК РФ.

5.    Круг вопросов, поставленных на данное исследование, носит общий характер, что позволило лицам, проводящим исследование, дать общие ответы, в результате чего главные вопросы остались без ответа. Это позволяет говорить о том, что данный случай не получил необходимой правовой оценки.

 

Изучив материалы дела, учитывая данные медицинской литературы, можно сделать обоснованные выводы:

·      в период с 19.08.05. по 22.08.05 у Б. М. развилась отслойка плаценты;

·      поскольку плацента является органом, обеспечивающим, кроме прочего, доставку плоду кислорода, то отслойка чревата недостатком кислорода (гипоксия, асфиксия) для плода;

·      поскольку у плода возник недостаток кислорода, он начинает дышать легкими, а не через пуповину, а поскольку в это время он все еще находится в плодном пузыре и околоплодных водах, он захлебывается этими водами (аспирация околоплодными водами);

·      после извлечения ребенка проводятся реанимационные мероприятия, однако во время их проведения возникает еще одно осложнение, возникшее из-за неквалифицированных действий врача-реаниматолога – пневмоторакс (наличие воздуха в плевральной полости, которое возникло из-за перфорации легкого при ИВЛ – иных причин нет), который также влечет за собой усиление асфиксии.

Подтверждением этой позиции служит следующее:

1.   Сведения о сукровичных выделениях упоминаются в: заявлении Б. М. в прокуратуру о постоянных кровянистых выделениях; запись от 19.08.2005. в медицинской карте амбулаторного больного № 5819/05 при поступлении Б. М. в Клинику акушерства и гинекологии ММА им. Сеченова; запись в истории родов 2175/29072 от 19.08.05. при поступлении, а затем еще раз в 21.30.

2.   Сведения о болях внизу живота в заявлении Б.М. и подтвержденная в Истории родов.

3.   Сведения из допроса врача М. о том, что боли внизу живота были обусловлены небольшой возбудимостью матки.

4.   Данные протокола вскрытия № 58К от 24.08.2005 г., где сказано, что смерть ребенка наступила из-за тяжелой асфиксии, обусловленной плацентарной недостаточностью, отмечается наличие ретроплацентарной гематомы, пневмоторакса.

5.   Данные Заключения о причине смерти новорожденной Б.В. от 18.12.06. заведующего ПАО РДКБ МЗ РФ, к.м.н. Н., где говорится об аспирации ребенка околоплодными водами и несвоевременно проведенной операции кесарева сечения. Отмечу, что данное заключение сделано без макроисследования плаценты, которое позволяет увидеть наличие ретроплацентарной гематомы.

 

6.   Специальная медицинская литература, например, а) «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике» (Э.К. Айламазян, С.-Петербург, Издательство Н-Л, 2002, стр. 135-137) или б) «Акушерство» под ред. Г.М. Савельевой (Издательство «Медицина», Москва, 2000, стр. 571-574).

a)   В источнике а) на стр. 135 отмечается: «основными симптомами преждевременной отслойки плаценты являются:

·     кровотечение;

·      болевой синдром;

·      ипоксия или гибель плода;

·      изменение тонуса или сократительной деятельности маточной мускулатуры».

b)      На стр. 136 там же: «признаки страдания плода отмечаются с первыми симптомами заболевания»;

с)      В источнике б) на стр. 569 отмечается: «Основными клиническими проявлениями ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – прим. А.С.) являются кровотечение, боль в животе и поясничной области, болезненность и гипертонус матки, острая гипоксия плода».

d)      В источнике а) на стр. 137 сказано: «Фактор времени при ведении таких больных приобретает важнейшее значение. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. (1989) считают, что это время не должно превышать один час. Поэтому главной задачей лечения является быстрое и бережное родоразрешение. Этому требованию отвечает операция кесарева сечения, которая является обязательной во всех случаях преждевременной отслойки, сопровождающейся явными клиническими проявлениями…».

e)      В источнике б) на стр. 573 сказано: «Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки плаценты, когда наблюдается болевой синдром, гипертонус матки, гипоксия плода, кровотечение (есть подозрения на маточно-плацентарную апоплексию) и ухудшение общего состояния, показано проведение экстренного родоразрешения путем кесарева сечения…».

 

Из данного обзора ясно, что у Б. М. и ее ребенка имелись не только симптомы, но и, с учетом данных патологоанатомического исследования, сама отслойка плаценты, аспирация плода околоплодными водами, пневмоторакс, которые послужили главной причиной асфиксии и повлекли за собой смерть новорожденной Б. В.

При отслойке плаценты требовалось значительно более раннее проведение операции кесарево сечение, что исключало бы страдание и смерть ребенка.

В представленной Истории родов нет сведений о проведении осмотра в гинекологическом кресле (его и не было, судя по показаниям Г.) до 22.08.05.; нет результатов проведении КТГ-контроля и УЗИ после 19.08.2005. Тогда необходимо говорить о неоказании помощи больному, поскольку надлежащее проведение КТГ-контроля и УЗИ, обследование в гинекологическом кресле необходимы для уточнения диагноза при болях и сукровичных выделениях.

Судя по показаниям Б. М., врачей М. и Т., КТГ-контроль и УЗИ проводились 21.08. и 22.08., однако этих данных в Истории родов не имеется. С учетом того, что, по данным прокурорской проверки, История родов была переписана, все это заставляет думать о сокрытии доказательств, в которых имеется информация против тех лиц, которые ее скрывают. Поскольку же любые медицинские манипуляции должны отмечаться в Истории родов, то в данном случае нет оснований полагать, что они были проведены вообще. Следует отметить при этом, что отсутствие в Истории болезни результатов КТГ и УЗИ, даже если они проводились, делало невозможным объективную оценку состояния беременной лечащим и дежурными врачами.

Сокрытие результатов или непроведение исследований сделало невозможным своевременное установление диагноза отслойки плаценты и гипоксии плода. Следует отметить при этом, что проведение КТГ-контроля дважды 21.08.05. (по показаниям Т.) в течение трех часов (в 18.00 и в 21.00) указывает на наличие проблем со здоровьем Б. М. или плода, иначе зачем было делать контрольное исследование дважды.

Между тем, следующий за этим осмотр, отмеченный в Истории родов, осуществлен лишь в 13.00 следующего дня (22.08.05.), т.е. спустя 16 часов, что является непосредственным фактом ненадлежащего наблюдения за больной, угрожаемой по преждевременному прерыванию беременности.

 

В соответствии с Постановлением об отказе в возбуждении уголовного дела от 18 мая 2006 года старшего следователя Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г., новорожденная Б. В. умерла от острой сердечно-сосудистой недостаточности из-за тяжелой асфиксии, обусловленной плацентарной недостаточностью.

Из представленных медицинских документов, включая УЗ-исследования, результаты КТГ-мониторинга (частота сердечных сокращений плода) до 19.08.05. включительно следует, что плод развивался нормально, не имел никаких отклонений, его вес, рост, размеры соответствовали гестационному возрасту. Это непосредственно указывает на то, что плод во время беременности не страдал, задержки в его развитии не имелось. Такая задержка неизбежно должна была бы возникнуть при серьезных патологиях плаценты, при наличии хронических факторов, приводящих к гипоксии (асфиксии). Кроме того, результаты КТГ-мониторинга от 19.08.2005 года непосредственно указывают на отсутствие кислородного голодания (асфиксии, гипоксии), которая неизбежно приводит к нарушению сердечной деятельности плода, а таковых нарушений на КТГ не отмечается, что указывает на то, что плод не имел отклонений в этой части. Имеющиеся патологии по данным вскрытия (простая гипоплазия легких и коартация аорты), как справедливо отмечено в показаниях врача С., не могли стать причиной смерти новорожденной в первые часы после рождения, хотя бы потому, что ребенок, как указано выше, не страдал в утробе матери, а поскольку в данном случае мы имеем дело с операцией кесарева сечения, то и страданий при прохождении через родовые пути он не мог испытывать.

В данной ситуации можно уверенно говорить, что нет никаких оснований полагать, будто еще 19.08.2005 у ребенка имелись признаки асфиксии, тем более тяжелой, которая могла повлечь за собой смерть.

Тогда должно было произойти событие, которое вызвало у ребенка асфиксию в период с 19.08. по 22.08 2005. Таким событием следует считать преждевременную отслойку плаценты.

В Постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела от 18.мая 2006 года старшего следователя Хамовнической межрайонной прокуратуры г. Москвы Г. отмечено наличие ретроплацентарной гематомы. Одновременно в Заключении о причине смерти новорожденной Б.М. от 18.12.06. заведующего ПАО РДКБ МЗ РФ, к.м.н. Н. значится: «В просветах альвеол и бронхов – различное количество частичек мекония, немногочисленные чешуйки эпидермиса», и, как следствие, гистологический диагноз: «Массивная аспирация мекониальных околоплодных вод…».

Данные обстоятельства не были должным образом исследованы и не отражены в Постановлении об отказе в возбуждении уголовного дела от 18 мая 2006 года.

Слова Постановления, приведенные, очевидно, как цитата из заключения 111 Главного государственного центра судебных и криминалистических экспертиз МО РФ: «не зафиксирована ретроплацентарная гематома», – прямо противоречат протоколу вскрытия № 58К от 24.08.2005 г., где отмечено наличие ретроплацентарной гематомы, и ничем не обоснованы, что противоречит нормам ст. 8 ФЗ РФ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»: «Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных».

Впрочем, лица, проводившие исследование, и не обязаны были руководствоваться этим законом, поскольку не являлись экспертами. Может быть, поэтому они не указывают, на каком основании оспаривают мнение патологоанатома, непосредственно проводившего исследование плаценты.

В апреле 2006 года по 1-ому каналу телевидения прошел документальный фильм «Бизнес на родах», в котором был освещен данный случай. Во время съемки проф. Л. скрытой камерой он назвал репортеру стоимость ведения у него беременности – 5 тысяч долларов. Данный фрагмент (телефон автора фильма 8-000-000-00-00, Татьяна Рощина) служит подтверждением того, что врач Л. берет деньги за ведение беременности и родов. И это подтверждает заявление супругов Б. о том, что они платили проф. Л.


На основании изложенного считаю   

1.  Возбудить уголовное дело по факту неоказания (ненадлежащего и несвоевременного оказания по поводу имевшегося у нее состояния) помощи Б. М. в сочетании с признаками состава преступления по ч.2 ст. 109 УК РФ (причинение пневмоторакса), повлекших за собой смерть новорожденной Б. В. (ч. 2 ст. 124 УК РФ).

2.  Еще раз оценить доказательства по заявлению Б. М. о получении врачом Л. взятки с учетом телевизионной записи, подтверждающей факт того, что врач Л. ставит условием наблюдения у него беременных оплату его услуг.

3.  Назначить судебную экспертизу для разъяснения вопросов, требующих специальных познаний в медицине с участием акушера-гинеколога, педиатра (неонатолога), патологоанатома.

4.  Поставить на судебную экспертизу следующие вопросы:

 

     a)  Являются ли проявления в виде сукровичных выделений, болей внизу живота, возбудимость матки признаками преждевременной отслойки плаценты?

     b)  Означает ли наличие ретроплацентарной гематомы преждевременную отслойку плаценты у Б. М.?

i.    Если «да, означает» – имелись ли проявления отслойки плаценты у Б.М., начиная с 19.08.2005., позволяющие заподозрить данный диагноз и провести необходимую диагностику?

ii.  Если «да, означает» – привела ли преждевременная отслойка плаценты к асфиксии плода?

iii. Какая диагностика проводится при подозрении на отслойку плаценты? Была ли она проведена?

     c)  Имелась ли у ребенка Б. М. аспирация околоплодными водами?

i.    Если «да, имелась» – возникла ли она в результате преждевременной отслойки плаценты? Имелись ли иные причины аспирации?

ii.  Привела ли аспирация к асфиксии плода?

     d)  Является ли пневмоторакс результатом дефекта медицинской помощи? Усугубил ли пневмоторакс тяжесть состояния ребенка с асфиксией?

     e)  Необходимо ли было делать операцию кесарева сечения раньше, чем она была сделана? При более раннем проведении операции уменьшался ли риск развития асфиксии плода?

 

Президент «Лиги пациентов»,

Председатель Общественного совета

по защите прав пациентов