Судебная практика

Согласно показаний свидетеля Свидетель №4, он является врачом выездной бригады ГБУЗ ТО «ТССМП». ДД.ММ.ГГГГ в 13:49 диспетчером подстанции ему был передан вызов к больной ФИО2 по адресу: <адрес>. От диспетчера он знал, что данный вызов повторный. От фельдшера Свидетель №9, ранее выезжавшего к ФИО2, он узнал, что ФИО2 является сильно пьющей женщиной, на фоне алкоголизма у женщины имел место эпилептический приступ, на момент приезда Свидетель №9 осмотрел ФИО2, сделал ей укол и уехал. Он в составе бригады СМП с фельдшером Свидетель №11 прибыл по указанному адресу. Они вошли в комнату. Там на тот момент находилось несколько человек, как он понял, родственниками больной. Он сразу же подошел к больной – ФИО2, которая сидела на диване-кровати, что-то «бормотала», то есть не внятно говорила. Общее состояние: тяжелое, сопорозное. Отвечала только на громко произнесенные слова. Насколько он помнит, в ходе осмотра факт алкогольного опьянения выявлен не был. Со слов самой ФИО2, в тот день та не пила. Был выявлен постабстинентный синдром. Именно на этом фоне у ФИО2 на тот момент случился приступ эпилепсии. На губе и языке имелся прикус. Других повреждений, в том числе на голове, не имелось. Во время осмотра, с ФИО2 случился эпилептический приступ, который продолжался несколько минут. Им и фельдшером был введен препарат реланиум, после введения которого эпиприступ прекратился. Далее ФИО2 была госпитализирована в ГБУЗ ГКБ № в приемное отделение, передана дежурному врачу-неврологу. Со слов соседа, с которым ФИО2 употребляла спиртное, эпиприступы у ФИО2 случались уже не в первый раз. Полагает, что родственники ФИО2 не были должным образом об этом информированы, что может быть связано с тем, что те не ухаживали за ФИО2. В ГБУЗ ГКБ № ФИО2 была доставлена с диагнозом: эпилепсия, приступный период, алкогольно-абстинентный синдром. ФИО2 была оказана медицинская помощь в полной мере согласно стандарту оказания медицинской помощи при вызове СМП, то есть если приступ первичный, то необходимо его остановить, больная не госпитализируется. Если вторичный, то необходимо остановить приступ, госпитализировать больную. Далее больная должна быть госпитализирована в неврологическое отделение. В данном случае состояние ФИО2 было тяжелым, соответственно требовалась госпитализация, наблюдение в условиях неврологического отделения. Повреждений и симптомов, говорящих об их наличии, выявлено не было. Это могли выявить только с помощью КТ, который, как ему известно, в мае не работал. Сведений о том, что ФИО2 упала, не было. Кто именно принимал ФИО2 в ГБУЗ ГКБ №, он не знает, но это была молодая женщина, дежурный невролог. ФИО2 была спокойна, практически неподвижна, не дергалась, но разговаривала сама с собой.

Из показаний свидетеля Свидетель №11 следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 13:49 диспетчером подстанции был передан вызов к больной ФИО2 по адресу: <адрес>. В составе бригады СМП с врачом Свидетель №4 они прибыли по указанному адресу. Это здание является общежитием. Они вошли в комнату. Там на тот момент находилось несколько человек. Она с врачом сразу же подошли к больной ФИО2, которая находилась на диване-кровати. В каком состоянии находилась ФИО2, какие жалобы были от ФИО2 и родственников, она не помнит. Находилась ли ФИО2 в состоянии алкогольного опьянения либо у нее был пост алкогольный синдром, она также не помнит. Не исключает, что поводом к вызову скорой помощи мог явиться эпиприступ. О том, чтобы у ФИО2 были телесные повреждения, она не помнит. После осмотра ФИО2 была на носилках вынесена в машину СМП и далее госпитализирована в ГБУЗ ГКБ № в приемное отделение. С ФИО2 и ее родственников она и Свидетель №4 вели себя корректно. Выявить субдуральную гематому силами бригады СМП невозможно, такое техническое оснащение имеется только в больнице. (т.1 л.д.148-150)

Из показаний свидетеля Свидетель №5 следует, что она работает в ГБУЗ «ТОКНД», является анестезиологом-реаниматологом, а также работает в ГБУЗ ТО «ОКБ». ДД.ММ.ГГГГ она заступила на ночное дежурство с 16 часов 00 минут до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ. Примерно 16 часов 30 минут, когда она находилась на улице, то увидела подъезжающую к ТОКНД машину российского производства, из которой выбежала Свидетель №2 в возбужденном состоянии, крикнула «Помогите!». Она поспешила к автомобилю, где увидела пожилую женщину худощавого телосложения, у которой в это время происходил приступ судорог. Впоследствии эта женщина была установлена как ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ Вместе с родственниками ФИО2 она вытащила ФИО2 из машины. Судороги к этому моменту купировались спонтанно, без ведения каких-либо лекарственных препаратов. Так как Романова С.Н. находилась в бессознательном состоянии после приступа судорог, то была перенесена в отделение реанимации ТОКНД, где положена в палату интенсивной терапии и реанимации, оказана медицинская помощь. Одновременно у родственников собран анамнез. Установлено, что с ФИО2 разговаривала дочерью по телефону, которая услышала крики ФИО2 и стук при падении. Когда родственники приехали к ФИО2 домой, там уже была бригада СМП, которая не госпитализировала больную. В присутствии врачей случился повторный эпиприступ, ФИО2 ввели реланиум и доставили в приемное отделение ГБУЗ ТО «ГКБ №». Там ФИО2 осмотрела дежурный врач-невролог, которая отказала в госпитализации и выдала направление к наркологу в поликлинику для лечения алкоголизма. Это направление не было экстренным, это был поликлинический прием нарколога, который люди осуществляют по договоренности. Со слов родственников, в приемном отделении ФИО2 вкололи еще раз реланиум, поскольку та вела себя агрессивно, дралась. Уже на подъезде к ТОКНД у ФИО2 случился еще один эпиприступ. На момент осмотра пациентка находилась без сознания, в тонических судорогах с периодом «Тапноэ», но он купировался самостоятельно. В палате реанимации установлен периферический катетер в кубитальную вену, начата инфузионная терапия. Кроме физраствора из медикаментозных препаратов ничего не вводилось. Пациентка была без сознания, состояние тяжелое, дыхание спонтанное, частота дыхания 10-12 в минуту. Через 5 минут пациентка пришла в сознание, но продуктивному контакту была доступна с трудом (ориентирована в себе, откликалась на имя, полностью дезориентирована во времени и частично в месте). Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Респираторных нарушений не было, гемодинамика стабильная. Имелась гематома больших размеров на лице, а именной в левой части с переходом на щеку. По внешним признакам гематома свежеобразованная, в углу рта имелись кровоизлияния. Осмотрен язык, имелись геморрагические корки на языке. Кроме того имелось кровоизлияние на лбу, размерами примерно 2 на 2 см, линейной формы, то есть возможно характерно для удара о следообразующую поверхность. У пациентки не было запаха алкоголя из полости рта. У родственников было уточнено почему их направили в ТОКНД, являющееся монопрофильным отделением и в нем лечатся только в алкогольном состоянии либо в состоянии «Делирий» (синдром отмены алкоголя). Состояние ФИО2 было расценено как тяжелое, со слов родственников эпиприпадки возникли впервые, причем имела место серия. Она проконсультировалась по телефону с зав. отделением Свидетель №6 о том, как поступить в данной ситуации, поскольку указала, что ФИО2 направлена в ТОКНД с диагнозом «алкогольное опьянение». Тот рекомендовал вызвать нарколога из поликлиники ТОКНД, чтобы тот исключил диагноз, поскольку она не имеет права этого сделать, будучи анестезиологом-реаниматологом. Она вызвала нарколога, который осмотрел ФИО2, пообщался с родственниками пациентки. На основании этого написал осмотр, который впоследствии передан с врачами СМП в ГБУЗ ГКБ №. В нем указал, что данных за наркологическую патологию не выявлено, в лечении у нарколога не нуждается. Там же было указано, что ФИО2 направляется в отделение для больных с ОНМК ГКБ № для исключения ОНМК по ишемическому типу, состояние после серии эпиприпадков, впервые выявленных. Таким образом, нарколог сделал указанные записи, которые впоследствии имелись на руках у дежурного врача-невролога ГКБ №. Далее встал вопрос о направлении пациентки в какое-либо учреждение для исключения ОНМК. Она созвонилась с дежурным врачом-неврологом ОНМК Свидетель №17, сообщила той, что наркологическая патология исключена, выявлены серии впервые возникших эпиприступов, указала, что направляет ФИО2 в ОНМК бригадой СМП. Врач-невролог приняла информацию. Договориться о переводе ФИО2 она смогла только через 2-3 часа. Примерно в 19 часов за больной приехала бригада СМП, которая произвела свой осмотр больной, ряд манипуляций и ФИО2 была доставлена в ГКБ №. Из ТОКНД ФИО2 увезли примерно в 19 часов 40 минут. Указала также, что у ФИО2 могла иметься черепно-мозговая травма с учетом имевшихся телесных повреждений, которые были свежими (по цвету) и больших размеров. Родственники ФИО2 указывали, что ФИО2 упала и ударилась обо что-то. У ФИО2 имелся линейный кровоподтёк на лбу, который был хорошо виден и различим.

Из показаний свидетеля Свидетель №6 следует, что он является заведующим отделения интенсивной терапии ГБУЗ «Тверской Областной клинический наркологический диспансер», который расположен по адресу: <адрес>. ДД.ММ.ГГГГ около 16.30, ему поступил звонок от врача Свидетель №5, которая была дежурным врачом в отделении. Она сказала, что поступила пациентка, рассказала, что родственники пришли и сказали, что женщине плохо, она вышла, и в машине была женщина, у которой был эпиприступ, они ввели ее в приемное отделение, родственники отрицали, что больная пила, та приехала из ГКБ №, у больной было направление к наркологу для консультации. Свидетель №5 видела эпиприпадок, что послужило основным поводом для направления. Они не оказывают помощь в таких случаях. Свидетель №5 видела на лице женщины гематомы на лбу и у губы, дальше Свидетель №5 позвонила в скорую помощь, вызвала врача и перевозку, вызывался нарколог для подтверждения исключения наркологической патологии и вызвали скорую, больная была прописана по <адрес> и больную туда отправили в седьмую больницу по месту жительства. Если родственники или сама больная отрицают употребление алкоголя, они не ставят диагноз абстинентный синдром и не лечат, поскольку лечение добровольное, если родственники или больной отрицают употребление алкоголя, это не их пациент.

Из показаний свидетеля Свидетель №12 следует, что он является врачом выездной бригады ГБУЗ ТО «ТССМП». ДД.ММ.ГГГГ он находился на суточном дежурстве в составе выездной бригады. С ним в тот день дежурили – фельдшер Свидетель №13 В 18:58 диспетчером центральной подстанции был передан вызов к больной ФИО2 в ГБУЗ «ТОКНД», по адресу: <адрес>. Диспетчер указал повод для вызова: экстренная перевозка в сосудистый центр ГБУЗ ГКБ № с диагнозом – острое нарушение мозгового кровообращения. Его бригада прибыла на место в 19:06. По приезду в ГБУЗ «ТОКНД» он прошел в помещение учреждения, увидел больную ФИО2, которая лежала на кушетке (кровати) в отделении. Рядом находились два медицинских работника. Он для себя сделал вывод, что это были нарколог и анестезиолог-реаниматолог, которые пояснили следующее (анамнез): ФИО2 была осмотрена неврологом ГБУЗ ГКБ №, направлена в ГБУЗ «ТОКНД» с диагнозом «эпиприпадки на фоне алкогольной интоксикации». До его приезда больной были сделаны инъекции реланиума и магния сульфат («магнезия»). Врачом-неврологом 7 ГКБ рекомендовано обратиться в ГБУЗ «ТОКНД». Со слов родственницы, последней стало плохо в квартире по месту жительства в <адрес>. Была вызвана бригада СМП. Далее ФИО2 транспортирована в ГБУЗ ГКБ №, где осмотрена неврологом и направлена в ТОКНД. Родственница была не довольна диагнозом, считала, что у ФИО2 нет алкогольной интоксикации. Кроме того, считала не квалифицированными действия врача-невролога. Во время самостоятельной транспортировки ФИО2 в ГБУЗ «ТОКНД» у больной случился эпиприступ. В итоге ФИО2 была доставлена в ТОКНД. В ходе проведенного осмотра установлено: общее состояние больной средней степени тяжести. Поведение спокойное, сознание заторможенное. Менингиальных знаков нет, зрачки нормальные, анизокории нет (зрачки одинаковые). Нистагм есть (колебание зрачков, что может быть симптомом ОНМК), реакция зрачков на свет есть. Кожные покровы обычные, акроцианоза нет. Мраморности нет, отеков нет, сыпи нет. Дыхание везикулярное. Хрипов нет, одышки нет. Тоны сердца – ритмичные, глухие. Пульс нормальный, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, стул оформленный. На момент осмотра АД: 145 на 90 мм р.ст. Пульс 80. Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. Частота дыхания – 17. Температура тела 36,6 градусов. Глюкометрия 6,4 милимоль/литр. Дополнительные объективные данные: Сознание заторможенное, вялое. Ориентирована в собственной личности, в месте нахождения. Дезориентирована в настоящей дате, месте своего проживания, дне рождении. Речь отчетливая, лицо симметричное, язык по средней линии. Зрачки Д=С. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Движение в конечностях в полном объеме. Чувствительность сохранена. Запаха алкоголя изо рта не имеется. В ОНД и в процессе транспортировки эпиприступов не было. Проведено ЭКГ. Ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца влево. ЧСС=80 ударов в минуту. Для сравнения ЭКГ не было. Данных за острую коронарную патологию нет. Основываясь на данных анамнеза, объективного осмотра, им был подтвержден факт необходимости экстренной госпитализации ФИО2 в неврологическое отделение для больных ОНМК ГБУЗ ГКБ №. В соответствии с выставленным диагнозом проведено следующее лечение: поставлен внутривенный катетер, даны таблетки глицин (500мг) под язык для рассасывания; внутривенно введен мексидол (4 мл) в разведении на физиологическом растворе (10 мл). После проведенного лечения больная отметила субъективное (с ее слов) улучшение общего состояния. После проведения мероприятий АД=145 на 90 мм р.ст. ЧСС 80 в минуту. Пульс 80 ударов в минуту. Частота дыхания 17 в минуту. Далее больная была экстренно транспортирована на носилках в машину СМП и доставлена в ГБУЗ ГКБ № в 20:10, передана дежурному врачу-неврологу. После этого, в 20:27 бригада СМП продолжила свою работу. Обстоятельства дальнейшего пребывания ФИО2 в ГБУЗ ГКБ № ему не известны. Диагноз достоверно установлен не был, это возможно было сделать только в стационаре, сделав компьютерную томографию. Исключать ЧМТ было нельзя. Сведений о том, что ФИО2 упала, не было. Родственники отрицали пристрастие ФИО2 к алкоголю. Говорили, что ФИО2 может иногда выпить, но не злоупотребляет. Вместе с тем, на вопросы к ФИО2, та говорила, что выпивает. ФИО2 была спокойна, в заторможенном состоянии. Больная отвечала на вопросы, но на некоторые вопросы давала неадекватные ответы. Субдуральную гематому силами бригады СМП было выявить технически невозможно. Такая возможность имеется при проведении томографического исследования головного мозга.

Из показаний свидетеля Свидетель №13 следует, что она являлась фельдшером выездной бригады ГБУЗ ТО «ТССМП», обстоятельств вызова ДД.ММ.ГГГГ к ФИО2 не помнит, карту вызова составлял Свидетель №12, который являлся врачом выездной бригады.(т.1 л.д.171-172)

Из показаний свидетеля Свидетель №14 следует, что он является главным врачом ГБУЗ ГКБ №. Лично с ФИО2 он знаком не был, но ему известно, что та находилась на стационарном лечении в отделении ОНМК в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, скончалась в указанном отделении. Лично он ее лечением не занимался, подробности нахождения в отделении и смерти ему не известны. 

Заведующим отделением неврологии для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ ГКБ № является Клещенко В.Г. Указанное отделение расположено на

2 этаже 1 корпуса ГБУЗ ГКБ №, по адресу: <адрес>. В неврологическом отделении среди прочих на момент ДД.ММ.ГГГГ работали врачи–неврологи Свидетель №17 и Свидетель №15. 

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по поводу поступления больной ФИО2 к нему никто не обращался, в том числе за советом, консультацией и помощью. О смерти ФИО2 ему стало известно через 1-2 дня после смерти. Его подчиненные всегда докладывают о каких-либо случаях внезапной смерти, в том числе с возможностью неквалифицированных действий. Ему были разъяснены обстоятельства нахождения и смерти ФИО2. Была проверена медицинская документация, итоги доложены, в рамках № ГКБ был собран врачебный консилиум по летальным исходам (КИЛИ), дано заключение, которое впоследствии представлено в Министерство здравоохранения Тверской области. Среди прочего он точно помнит, что ФИО2 доставили в больницу бригада СМП. Первичный осмотр осуществляла дежурный врач Свидетель №17, которая усмотрела основания направления ФИО2 в ГБУЗ «ТОКНД». Далее ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 врачами ТОКНД перенаправлена обратно в ОНМК № ГКБ. Далее ФИО2 была помещена на стационарное лечение. Было диагностировано: острое нарушение мозгового кровообращения, вероятно ишемического типа в бассейне левой средне-мозговой артерии на фоне артериальной гипертензии 3 степени, атеросклероз сосудов головного мозга. Этот диагноз выставлен Свидетель №17. При этом Свидетель №17 не выписала направление на исследование в аппарате КТ, хотя каждый больной отделения должен пройти данное исследование. Это было связано с тем, что в течение ДД.ММ.ГГГГ не работал аппарат КТ. Ответственным за техническое состояние оборудования в больнице является Свидетель №16. Полагает, что Свидетель № 17, как молодой сотрудник, была обязана проконсультироваться по поводу данной больной с Клещенко В.Г., который на момент дня ДД.ММ.ГГГГ еще находился в отделении. Достоверно состояние больной ФИО2 ему известно не было, все подробно изложено в медицинской документации и заключении врачебной комиссии. ДД.ММ.ГГГГ за ФИО2 наблюдала дежурный врач Свидетель №15, 24-го числа опять Свидетель №17. 25-го числа вышел на дежурство Клещенко В.Г., в дежурство которого ФИО2 скончалась.

Считает, что на момент поступления ФИО2 в больницу, Свидетель №17 была обязана направить больную на исследование КТ, в данном случае в другое лечебное учреждение. В настоящее время имеется соответствующее разъяснительное письмо Министерства Здравоохранения Тверской области, согласно которому, в случае если КТ не функционирует, врач должен принять решение о направлении больного в другое медицинское учреждение. За помощью врачи всегда обращаются к зав. отделением, заместителю главного врача по мед. части, то есть последние занимаются маршрутизацией. Тем не менее, еще до этого, до всего медицинского персонала доводилось, что аппарат КТ имеется в других медицинских учреждениях, а именно в ГБУЗ ГКБ №, ГБУЗ ТО «ОКБ», а также у частных организаций, одна из которых располагалась на территории ГБУЗ ГКБ№ и работала уже в ДД.ММ.ГГГГ. В любом случае, отсутствие данного письма не снимает с врача-невролога обязанности по направлению больного на осмотр на аппарате КТ. Такая необходимость была, но данная обязанность выполнена не была, в полном объеме действия по осмотру больной не выполнены. После того, как ему стало известно о факте смерти ФИО2, он вызвал к себе Клещенко В.Г. и Свидетель №17, в ходе беседы с которыми он узнал, что никаких возможных мер по направлению ФИО2 в другое медицинское учреждение для проведения КТ не предпринималось. ФИО2 была доставлена в больницу в выходной день, ФИО2 находилась в палате интенсивной терапии, то есть в ПРИТ. Зачастую, состояние больных ухудшается. Кроме того, в выходные дни транспортировать больного в другое медицинское учреждение для проведения КТ очень сложно. Это нужно решать через зав.отделения другого учреждения, например «ОКБ». Кроме того, считает, что проводившая первоначальный осмотр Свидетель №17 неправильно выставила диагноз, а, исходя из состояния ФИО2, должна была после ТОКНД не принимать больную, а предпринять меры к ее направлению в другое медицинское учреждение с функционирующим КТ.

Нарушений в части того, что аппарат КТ не функционировал не имеется. Непосредственно после того, как аппарат сломался. Было сообщено соответствующим техническим организациям, которые предприняли все необходимые меры к его ремонту. В итоге работа аппарата была вновь восстановлена в ДД.ММ.ГГГГ. Ранее это было сделать невозможно, поскольку техническое обслуживание, ремонт осуществляет только завод поставщик оборудования. Какого-либо срока на ремонт законом не установлено. В данном случае все врачи были уведомлены о поломке.

Выявить действительный диагноз ФИО2 без проведения КТ было тяжело, но ЗЧМТ возможно было предположить как версию. Клещенко В.Г., в свою очередь, должен был проконтролировать Свидетель №17 в части направления ФИО2 на КТ.

Из показаний свидетеля Свидетель №18 следует, что она является заведующим приемного отделения ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница №». ДД.ММ.ГГГГ она находилась на рабочем месте с 08 часов до 15 часов 42 минут, наиболее вероятно даже осталась на более длительное время. В приемном отделении в указанный день находились следующие медицинские работники: старшая медсестра Свидетель №19, дневная медсестра Свидетель №20. Отделение расположено на 1 этаже 2-го корпуса ГБУЗ ГКБ №, по адресу: <адрес>. Около 15 часов 00 минут в приемное отделение бригадой СМП доставлена ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ. Зашли сотрудники ТССМП, пояснили, что были на адресе, привезли из квартиры указанную женщину, сразу же пояснили, что больная неврологической направленности и необходим врач-невролог. В указанный день дежурство по больнице осуществляла Свидетель №17. Медсестра Свидетель №20 вызвала Свидетель №17, примерно через 10 минут последняя пришла в приемное отделение. На тот момент ФИО2 уже самостоятельно, на своих ногах зашла в отделение и сидела на кушетке в приемном отделении, где происходит осмотр больных. Больная на тот момент находилась в относительно неадекватном состоянии, на вопросы отвечала односложно, подробной картины восстановить было невозможно. После прихода Свидетель №17 произвела осмотр больной. Далее она не присутствовала, поскольку продолжила заниматься другими делами в отделении. Тем не менее, ей известно, что в коридоре перед отделением сидели родственники больной. Свидетель №17 общалась с родственниками больной, которые указывали, что ФИО2 злоупотребляла алкогольными напитками на протяжении нескольких дней. Основание для доставления – эпилептический приступ. Сотрудники приемного отделения не осматривали ФИО2, поскольку ФИО2 сразу же направили к неврологу, кроме того, это не входит в обязанности медсестер, а она, как врач-терапевт отделения, не требовалась. Сотрудники приемного отделения в полном объеме выполнили свои обязанности, а именно произвели сортировку больных – вызвали незамедлительно врача-невролога. На момент первого приема ФИО2 вела себя неадекватно, громко кричала, вставала с кушетки, бегала по отделению. К ней подходили родственники и просили сидеть спокойно. Одежда у ФИО2 была грязная, от ФИО2 плохо пахло. Находилась ли ФИО2 в состоянии алкогольного опьянения, она не знает, запаха алкоголя не чувствовала. Правильно ли был произведен осмотр больной врачом Свидетель №17, она сказать не может, так как отходила от больной, занималась другой работой, с родственниками не общалась. Имели ли родственники претензии к кому-либо, она не знает, так как фактически слышала только одну фразу о том, что больная злоупотребляет спиртным.

Из показаний свидетеля Свидетель №19 следует, что она является старшей медсестрой приемного отделения ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница №». ДД.ММ.ГГГГ около 15 часов 00 минут в приемное отделение бригадой СМП доставлена ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ Зашли сотрудники ТССМП, пояснили, что были на адресе, привезли из квартиры указанную женщину, сразу же пояснили, что больная неврологической направленности и необходим врач-невролог. В указанный день дежурство по больнице осуществляла Свидетель №17 Медсестра Свидетель №20 вызвала Свидетель №17, примерно через 10 минут последняя пришла в приемное отделение. На тот момент ФИО2 уже самостоятельно, на своих ногах зашла в отделение и сидела на кушетке в приемном отделении, где происходит осмотр больных. Больная на тот момент находилась в относительно неадекватном состоянии, на вопросы отвечала односложно, подробной картины восстановить было невозможно. ФИО2 была в мокрой, грязной одежде, от ФИО2 пахло мочой и калом. ФИО2 помыли, дали сухую одежду. С ФИО2 лично не общалась. После прихода Свидетель №17 произвела осмотр больной. В коридоре перед отделением сидели родственники больной. Свидетель №17 общалась с родственниками больной, которые указывали, что ФИО2 злоупотребляла алкогольными напитками на протяжении нескольких дней. Основание для доставления – эпилептический приступ. Сотрудники приемного отделения в полном объеме выполнили свои обязанности, а именно произвели сортировку больных – вызвали незамедлительно врача-невролога. После осмотра Свидетель №17 сообщила, что госпитализация не требуется. Были произведены записи об отказе в госпитализации, дано направление в наркологический диспансер. 

Из показаний свидетеля Свидетель № 20 следует, что она является медсестрой приемного отделения ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница №». ДД.ММ.ГГГГ около 15 часов 00 минут в приемное отделение бригадой СМП доставлена ФИО2. Зашли сотрудники ТССМП, пояснили, что были на адресе, привезли из квартиры указанную женщину. По приезду они обнаружили ФИО2 в сопровождении родственников. В ходе выезда у ФИО2 случился эпиприступ. Причиной вызова явились неоднократные приступы. Врачи скорой помощи пояснили, что больная неврологической направленности и необходим врач-невролог. В указанный день дежурство по больнице осуществляла Свидетель №17. Она вызвала Свидетель №17, примерно через 10 минут последняя пришла в приемное отделение. На тот момент ФИО2 уже самостоятельно, на своих ногах зашла в отделение и сидела на кушетке в приемном отделении, где происходит осмотр больных. Больная на тот момент находилась в относительно неадекватном состоянии, на вопросы отвечала односложно, подробной картины восстановить было невозможно. ФИО2 была в мокрой, грязной одежде, от ФИО2 пахло мочой и калом. ФИО2 помыли, дали сухую одежду. После этого ФИО2 дала себя осматривать, но продолжала вести себя агрессивно, говорила, чтобы ее не трогали. После прихода Свидетель №17 произвела осмотр больной, спрашивала, что с ФИО2 случилось, но ФИО2 ничего сообщить не могла. Тогда Свидетель №17 обратилась к родственникам, которые пояснили, что ФИО2 по месту жительства стало плохо, была вызвана скорая помощь. Родственники больной указывали, что ФИО2 злоупотребляла алкогольными напитками на протяжении нескольких дней. Основание для доставления – эпилептический приступ. При ней Свидетель №17 пальпацию черепа ФИО2 не производила. Сотрудники приемного отделения в полном объеме выполнили свои обязанности, а именно произвели сортировку больных – вызвали незамедлительно врача-невролога. После этого она ушла домой, куда была направлена ФИО2, не знает. По ее мнению, нарушений в действиях медицинских работников не было.

Из показаний свидетеля Свидетель №17 следует, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ она работала врачом-неврологом палаты реанимации интенсивной терапии (ПРИТ) неврологического отделения для больных ОНМК ГБУЗ ТО «ГКБ №». ДД.ММ.ГГГГ она пришла в отделение ОНМК примерно в 15 часов 20 минут. Ей была передана смена лечащими врачами отделения, в том числе ей были переданы больные заведующего отделения Клещенко В.Г.. Около 15 часов 30 минут из приемного отделения поступил телефонный звонок на рабочий телефон. Было сообщено, что в приемное отделение бригадой СМП доставлена больная после эпилептического припадка. Примерно через 5 минут она пришла в приемное отделение. По нормативу она обязана явиться, как дежурный врач в течение 10 минут. По приходу в приемное отделение, она увидела врача СМП, тот пояснил, что доставлена больная ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ Со слов врача СМП, больная злоупотребляла до этого алкоголем, выпивала до эпиприпадка. Врач СМП сказал, что ФИО2 вообще наиболее вероятно злоупотребляет спиртным, поскольку, когда он зашел в квартиру, то там была плохая обстановка, имелись разбросанные вещи, квартира являлась асоциальной, не опрятной. Сама больная также была не опрятная, не аккуратная.

Больная в это время находилась в приемном отделении, сидела на кушетке. Она осмотрела ФИО2, насколько это было возможно, поскольку больная была неадекватна, осмотру сопротивлялась. О себе каких-либо сведений не сообщала, данных о причине эпиприступа не указывала. В ходе осмотра выявлено: гематома в углу рта, которая не представляла опасности для жизни и здоровья. Кожу головы больной она осмотрела визуально, до головы не дотрагивалась, волосистую часть головы не обследовала, сведений об этом в медицинскую документацию не записывала, только о наличии гематомы в области угла рта. Состояние больной было стабильное. Она посмотрела рефлексы, чувствительные нарушения. Патологий выявлено не было. Соответственно, данных за парезы выявлено не было. Симптоматики, отвечающей за ОНМК, выявлено не было. Как правило, это следующие симптомы: парезы, паралич, чувствительные нарушения, речевые нарушения. Больная «заговаривалась». Далее она поговорила с родственницей ФИО2, спросила что случилось. Та пояснила, что с ФИО2 вместе проживает другой человек, который и был при эпиприступе. При этом, в беседе родственница ФИО2 не отрицала, что ФИО2 употребляет алкогольные напитки. Ею было принято решение о направлении ФИО2 в ГБУЗ «ТОКНД» для исключения, либо подтверждения алкогольной интоксикации. Полагает, что решение было принято верное. Данных позволяющих судить, что ФИО2 необходимо поместить в отделение для больных ОНМК не имелось. Она сказала родственникам, что вызовут скорую, которая отвезет ФИО2 в наркодиспансер, но будет необходимо подождать. Тогда родственница ФИО2 сказала, что отвезет ФИО2 сама. Родственники забрали ФИО2 и уехали в ТОКНД на своем автомобиле, от машины СМП отказались.

Далее, она вернулась в отделение для больных ОНМК. Примерно в 18 часов ей на дежурный телефон отделения поступил звонок из ТОКНД. С ней разговаривала врач-реаниматолог. Та пояснила, что данных за интоксикацию у ФИО2 не имеется, то есть было исключено алкогольное опьянение. Не исключает, что врач ТОКНД даже сообщила о наличии повторного эпиприступа непосредственно в здании ТОКНД, указала, что будет направлять ФИО2 в ГБУЗ ГКБ № для исследования наличия ОНМК. Она согласилась, сказала, что в случае необходимости пусть направляет больную обратно. Имелся ли запах алкоголя от ФИО2, она не знает, не помнит, чтобы от больной пахло алкоголем, перегаром.

ФИО2 доставили снова в приемное отделение ГБУЗ ГКБ №. Ее в очередной раз вызвали в приемное отделение. Она достаточно быстро явилась в приемное отделение. ФИО2 находилась на каталке, лежала. Она повторно подробнее осмотрела ФИО2, поскольку та стала более адекватна, уже осмотру не сопротивлялась. Больная была дезориентирована во времени и месте. Имели место речевые нарушения - сенсорная дисфазия. ФИО2 не понимала команды, не могла их выполнить, не понимала что ей говорят. Менингеальных знаков выявлено не было, не было проявлений субарахноидального кровоизлияния. Выявлена все та же гематома в области угла рта, которая могла возникнуть вследствие прикуса зубами. Имел место прикус языка, что характерно для эпиприступа. Иных телесных повреждений выявлено не было. Осмотр кожи головы не производился, она осматривала больную визуально. Она померила давление, спросила родственников, какими заболеваниями ФИО2 болела. Оказалось, что имелось ОРЗ, миома матки, рожистые воспаления, гипертония. По ее назначению ФИО2 была сразу же осмотрена врачом-терапевтом Свидетель №21, которая выявила подозрение на рак груди. Свидетель №21 поговорила на эту тему с родственницей ФИО2, которая сказала, что ФИО2 нигде не обследовалась по этому поводу и вообще не часто обращалась к медикам за помощью. Свидетель №21 включила в курс лечения ряд антибиотиков, а именно цефтриаксон. Ею ФИО2 был выставлен диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения, вероятно ишемического типа в бассейне левой средне-мозговой артерии на фойе артериальной гипертензии 3 степени, атеросклероз сосудов головного мозга. Также она поставила под вопросом: метастазы в головной мозг; под вопросом транзиторная атака; диф. диагностика с токсической энцефалопатией. Состояние после эпиприступов. CR правой молочной железы; MTS в легкие под вопросом. Было принято решение о госпитализации ФИО2 в ПРИТ. С момента первого доставления, ФИО2 стала более адекватна, в связи с чем удалось выявить элементы сенсорной дисфазии. ФИО2 была помещена в ПРИТ, назначено лечение: магнезия 25 % 10 мл., аспаркам 10 мл., физраствор 200 мл. Все это внутривенно, капельно. Мексидол 4 мл. на 200 мл. физраствора внутривенно капельно. Манит 200 мл внутривенно капельно. Глицин 5 таблеток под язык 2 раза в день, аепекор 0.1 на ночь. Цефтриаксон по 1 гр. внутривенно струйно на физрастворе 2 раза. Энап по 2.5 мг 2 раза. ФИО2 были назначены и проведены следующие исследования в день поступления: клинический анализ крови, кровь на сахар, рентген легких, ЭКГ. ЭХО-ЭГ, осмотр окулистом глазного дна, АЧТВ, МНО. ФИО2 не было проведено рентген черепа, поскольку не было выявлено костных нарушений, переломов, поскольку видимых ссадин не было, а череп более детально не осматривала, поскольку посчитала, что с головой ФИО2 все в порядке. Кроме того, ФИО2 не была проведена компьютерная томограмма головного мозга, поскольку в течение ДД.ММ.ГГГГ аппарат КТ, имеющийся в больнице, не работал, о чем были проинформированы начальством все врачи.

Еще в приемном отделении она сказала родственникам ФИО2, что провести КТ ФИО2 невозможно ввиду поломки оборудования. На это родственники предъявляли претензии, были не довольны, говорили, что будут добиваться проведения КТ, сказали, что должна любым способом провести КТ ФИО2. У родственников ФИО2 не имеется медицинского образования, их суждения поверхностны, они были подвержены эмоциям. Уже в отделении родственница сказала, что будет жаловаться, указала на то, что добьется проведения КТ либо МРТ. ФИО2 находилась в ПРИТ под постоянным наблюдением дежурной медсестры. Она не реже 1 раза в 4 часа проверяла лично состояние больной.

В 08 часов ДД.ММ.ГГГГ она передала больную по смене следующему дежурному врачу-неврологу Свидетель №15, передала медицинскую документацию. За время дежурства эпиприступов у ФИО2 не было, больная стала более адекватна, находилась в стабильном состоянии средней-тяжести. Она сообщила Свидетель №15, что у ФИО2 была серия эпиприступов, ФИО2 была направлена в ТОКНД, где была исключена алкогольная интоксикация, затем больная была направлена обратно в № ГКБ. для исключения ОНМК. Указала, что осмотрела ФИО2 повторно, госпитализировала в ПРИТ. Сказала Свидетель №15, что у ФИО2 скандальные родственники. О том, что она не проводила КТ ФИО2 Свидетель №15 ничего не говорила, Свидетель №15 заступила на дежурство в субботу, когда проведение КТ проблематично. Также она назначила проведение рентгена черепа, но за время дежурства его не провела, поскольку не видела в этом острой необходимости. Далее она ушла со смены домой.

О возможном наличии травмы у ФИО2 она Свидетель №15 не говорила.

Она вновь заступила на суточное дежурство ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 00 минут, приняла смену у Свидетель №15, которая пояснила, что не переводила ФИО2 из ПРИТ, поскольку родственники ФИО2 скандальные. Решили оставить больную под наблюдением, под повышенным контролем. Кроме того, ФИО2 была временами дезориентирована. Состояние на момент утра ДД.ММ.ГГГГ - средней тяжести, стабильное. Остальное без изменений. В течение суток до утра ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО2 было стабильным, удовлетворительным, изменений не было, ухудшения выявлено не было. Больная стала более адекватна, отвечала на вопросы. О наличии травм ничего не сообщала.

ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов она передала смену Клещенко В.Г., который одновременно в тот день являлся дежурным врачом и с этого дня лечащим врачом ФИО2. Она сообщила Клещенко В.Г., что состояние ФИО2 стабильное, относительно удовлетворительное. Указала Клещенко В.Г., что родственники ФИО2 скандальные, будут добиваться КТ или МР. Клещенко В.Г. был уведомлен о том, что КТ либо МРТ она ФИО2 не проводила. Она не давала направления на КТ. В случае если бы она попыталась направить больную в другое учреждение с исправным КТ, она бы сообщила Клещенко В.Г. об этом, поскольку без ведома Клещенко В.Г. это было бы сделать невозможно, поскольку нужно его согласование. ДД.ММ.ГГГГ после дежурства она ушла домой. Через некоторое время ей от Клещенко В.Г. стало известно, что ФИО2 скончалась утром ДД.ММ.ГГГГ, на тот момент был выставлен посмертный диагноз: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние - то есть разрыв сосудов головного мозга. Опасений в том, что ФИО2 был выставлен неверный диагноз, не было. Только через некоторое время от кого-то из мед.работников ей стало известно, что по результатам судебно-медицинского исследования трупа ФИО2 причиной смерти явилось: ЗЧМТ с разрывом сосудов мягкой мозговой оболочки, обширной субдуральной гематомой, осложнившейся отеком и дислокацией головного мозга. То есть установлено, что имела место травма, которая была получена ФИО2 до поступления в № ГКБ. Фактически выставленный диагноз не подтвердился. Посмертный диагноз также не подтвердился. Ею по данному факту была написана объяснительная. Кроме того, ее к себе вызывал главный врач Свидетель №14, который спрашивал о причинах не направления ФИО2 на КТ, указывал на то, что она поступила не верно. КТ головного мозга не проведено ввиду поломки аппарата в ГБУЗ ГКБ №, который не работал в течение ДД.ММ.ГГГГ. Решение о назначении КТ принимает дежурный врач-невролог. Проведение данного исследования входит в стандарты оказания помощи больным с ОНМК, независимо от диагноза, это обязательная процедура. Понимает, что нарушила свои должностные инструкции, совершила нарушение в виде не назначения КТ-исследования.

Информация о необходимости направления больного в другое учреждение с функционирующим КТ до нее доводилась. Имелась ли возможность направления больной в другое учреждение с функционирующим КТ она не знает. В случае необходимости больную возможно было перевести в другое медицинское учреждение по согласованию с другим учреждением. Кроме того, это зависит от места регистрации больного, заполненности другой больницы, решается на уровне начальства. КТ имеется в ТОКБ, ГБУЗ ГКБ «СМП», ГБУЗ ГКБ №, возможно в других медицинских учреждениях. А также имеется частная организация с аппаратом МРТ на территории больницы.

Таким образом, теоретически возможность перевести ФИО2 в ГБУЗ ГКБ СМИ, ТОКБ либо другое учреждение имелась.

Исходя из того, что у пациента врачами СМП выявлен эпиприступ, врач должен изучить следующие версии: посталкогольный синдром, ОНМК в любых проявлениях, наличие травмы головы. Полагает, что врачи СМП в случае наличия данных о травме головы, должны были направить ФИО2 в НХО (например в ГКБ СМП). Основания полагать, что у ФИО2 была травма головы имелись, но небольшие. Фактически необходимость в проведении КТ-исследования реально имелась. Направление на КТ должен написать дежурный, либо лечащий врач. Но решением этого вопроса непосредственно занимается заведующий отделением, либо иное руководство больницы. Она каких-либо мер к направлению ФИО2 для проведения КТ не предпринимала. В медицинской карте ФИО2 отсутствовало описание локального статуса - состояние кожи головы больной, наличия кровоизлияния, полагает, что в этом случае сделала упущение. Выявить действительный диагноз ФИО2 без проведения КТ было возможно только путем проведения пункции мозга, но показаний к проведению пункции не имелось. 

Клещенко В.Г. должен был проконтролировать ее и Свидетель №15 в части направления ФИО2 на КТ, поскольку тот является заведующим отделением, который осуществляет надзорные функции.

Из показаний свидетеля Свидетель №21 следует, что она является врачом-терапевтом приемного отделения ГБУЗ Городская клиническая больница №. ДД.ММ.ГГГГ она находилась на рабочем месте с 15 часов 30 минут до 08 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время, в приемное отделение доставлена бригадой СМП больная ФИО2 Как она помнит, ФИО2 в тот день нашли дома на полу, имелись ли у ФИО2 телесные повреждения, она не помнит. ФИО2 была осмотрена дежурным врачом-неврологом. Далее возникла необходимость в консультации терапевта – нужно было исключить пневмонию, поскольку больная лежала дома на полу. Она осмотрела больную, данных за пневмонию не было, обратила внимание на опухоль молочной железы, дала устные рекомендации по последующему ведению и необходимости обращения к онкологу. Далее ФИО2 была госпитализирована в отделение для больных с ОНМК. Был ли произведен дежурным врачом-неврологом осмотр волосистой части головы, пальпация черепа она не знает.

Из показаний свидетеля Свидетель № 22 следует, что она является медсестрой приемного отделения ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница №». ДД.ММ.ГГГГ она заступила на ночное дежурство с 16 часов 00 минут и осуществляла дежурство до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ. На момент прихода на работу уже заканчивалась дневная смена, от кого-то из сотрудников дневной смены стало известно о доставлении больной ФИО2 бригадой СМП. ФИО2 доставили в приемное отделение с эпиприпадком, пост алкогольным синдромом, то есть женщина была после длительного запоя. ФИО2 была осмотрена дежурным врачом-неврологом Свидетель №17. От коллег ей стало известно, что ФИО2 была вся грязная, от нее плохо пахло, выглядела асоциально. Больная вела себя спокойно, не агрессивно, осмотру поддавалась. Свидетель №19 переодела ФИО2, Свидетель №17 осмотрела ФИО2, по итогам осмотра приняла решение об отказе в госпитализации в отделение для больных с ОНМК и ФИО2 была направлена на консультацию в ГБУЗ «ТОКНД». Каким образом больная была туда доставлена впоследствии ей достоверно не известно. Кроме того ей сообщили, что ФИО2 находилась в сопровождении нескольких родственников. 

В вечернее время, около 20 часов, в приемное отделение бригадой СМП, в сопровождении родственников, была доставлена больная ФИО2 из ГБУЗ «ТОКНД». Больную завезли в отделение на носилках, прямо в смотровой кабинет приемного отделения. ФИО2 была в сознании, но практически не могла говорить, отвечала односложно. Помутнения сознания не было. По внешним признакам ФИО2 была в состоянии средней тяжести, выглядела асоциально, на ФИО2 была одета относительно читая одежда. От медицинских работников бригады СМП стало известно, что ФИО2 находилась в ГБУЗ «ТОКНД», куда была вызвана бригада СМП для ранее оговоренной транспортировки в отделение для больных с ОНМК, то есть имелась договоренность с дежурным врачом Свидетель №17. Она либо Свидетель №22 позвонили дежурному врачу-неврологу Свидетель №17, сообщили о доставлении больной ФИО2 неврологической направленности. Примерно через 5 минут в приемное отделение пришла Свидетель №17, которая произвела осмотр ФИО2. Производила ли Свидетель №17 осмотр головы ФИО2, она не помнит, полагает, что Свидетель №17 сделала визуальный осмотр. Была ли исследована волосистая часть головы ФИО2, сказать не может. На часть вопросов ФИО2 ответить самостоятельно не могла, в связи с чем, Свидетель №17 обращалась к родственникам, которые сообщили, что ФИО2 живет одна, является одинокой пьющей женщиной. Свидетель №17 спросила у родственников, как долго ФИО2 пьет, но этот вопрос не понравился родственникам, они стали возмущаться. Свидетель №17 и сотрудники приемного отделения пояснили родственникам, что это нужно знать для работы, чтобы правильно оценить ситуацию. По итогам осмотра было принято решение о госпитализации ФИО2 в неврологическое отделение для больных с ОНМК. Далее ФИО2 была поднята на лифте на носилках в указанное отделение. Более она ФИО2 никогда не видела, обстоятельств дальнейшего лечения и смерти не известны.

Родственники ФИО2 вели себя агрессивно, одна из родственников говорила, что не довольна действиями всех врачей, будет жаловаться в прокуратуру. Сотрудники приемного отделения в конфликт с родственниками не вступали, пытались их успокоить, говорили с ними доброжелательно и корректно, этика нарушена не была, конфликтов с медицинскими работниками выездной бригады СМП не было. Большая часть претензий была в сторону Свидетель №17. Родственники были не довольны тем, что ФИО2 не сразу госпитализировали, а сначала отправили в ТОКН.

Свидетель №17 по своей натуре «перестраховщица», производила назначения по максимуму, но в этот раз не сделала полных назначений и отправила больную в другое медицинское учреждение. Было ли это обоснованно, сказать не может. Первичный сбор анализов имел место в приемном отделении, Свидетель №17 назначила осмотр терапевтом, дежурный врач-терапевт приемного отделения Свидетель №21 произвела осмотр ФИО2 по своему профилю, было предположено наличие рака молочной железы. 

Перед направлением больной в отделение для больных с ОНМК медсестра Свидетель №22 завела историю болезни, она зарегистрировала факт поступления больной в журнале регистрации поступивших больных.

Каких-либо нарушений в действиях медицинского персонала ею выявлено не было. Сотрудники премного отделения производили назначения, сбор анализов в полном объеме, в соответствии с требованиями, имеющимися стандартами. Необходимость в назначении КТ-исследования имелась, это обязательная процедура. Не может сказать, находилась ли ФИО2 в состоянии алкогольного опьянения. 

Из показаний свидетеля Свидетель №22 следует, что она является медсестрой приемного отделения ГБУЗ ТО «ГКБ №». ДД.ММ.ГГГГ находилась на рабочем месте с 08 часов на суточном дежурстве. Около 15 часов 00 минут указанного дня в приемное отделение бригадой СМП была доставлена ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ Зашли врачи ТССМП, пояснили, что им поступил вызов к ФИО2 по месту жительства. По приезду сотрудники СМП обнаружили ФИО2 в сопровождении ее родственников. В ходе выезда у ФИО2 случился эпиприступ. Врачи СМП пояснили, что больная неврологической направленности, необходим врач-невролог. В указанный день дежурство по больнице осуществляла Свидетель №17, которая пришла после вызова через 10 минут в приемное отделение. Больная на тот момент находилась в относительно возбужденном состоянии, на вопросы отвечала односложно, подробной картины восстановить было невозможно. Кроме того, ФИО2 была в грязной мокрой одежде, от нее плохо пахло мочой и калом. ФИО2 не соглашалась садиться на кушетку, так как ей было мокро и неприятно. От осмотра отказывалась. Только после того, как Свидетель №19 помыла ФИО2 и поменяла одежду на чистую, ФИО2 села на кушетку, успокоилась и позволила себя осмотреть, но продолжала вести себя агрессивно. Свидетель №17 произвела осмотр больной. ФИО2 не могла нормально ответить на вопросы Свидетель № 17, в связи с чем Свидетель №17 обращалась к родственникам, которые пояснили что с ФИО2 по месту жительства стало плохо, была вызвана СМП. Свидетель № 17 уточнила анамнез у родственников, которые сообщили, что ФИО2 злоупотребляла алкогольными напитками на протяжении нескольких дней. Основание для доставления - эпилептический приступ. Обстоятельства и подробности осмотра ей не известны, ФИО2 осматривала Свидетель №17, производила ли Свидетель № 17 осмотр черепа, ей не известно, она этого не помнит. Сотрудники приемного отделения в полном объеме выполнили свои обязанности. Сотрудники СМП сделали какие-то назначения еще дома у ФИО2. ФИО2 была направлена в наркологический диспансер. О правильности принятого решения и проведения осмотра Свидетель № 17 пояснить не может. О том, что ФИО2 была доставлена опять в приемное отделение, помещена в ОНМК, где через несколько дней умерла, она узнала много позже.

В отношении врачей родственники вели себя нормально, никаких претензий не предъявляли, в том числе Свидетель №17. Находилась ли ФИО2 в состоянии алкогольного опьянения, не знает, правильно ли был произведен осмотр больной врачом Свидетель № 17 сказать не может, так как не является неврологом, но если больная направляется в отделение для больных с ОНМК, больному обязаны произвести КТ.

Из показаний свидетеля Свидетель №23 следует, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он являлся медбратом ПРИТ неврологического отделения для больных с ОНМК. Проход родственникам в ПРИТ запрещен. Согласно графику дежурств, ДД.ММ.ГГГГ, он заступил на дежурство в 16 часов 00 минут и находился на дежурстве до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ в ПРИТ была доставлена больная ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ., с диагнозом – ОНМК. ФИО2 была в нормальном состоянии, разговаривала, но у ФИО2 были галлюцинации. Проводилось ли ФИО2 КТ-исследование не знает, почему ФИО2 не направили на обследование в другое медицинское учреждение, он не знает. 

Из показаний свидетеля Свидетель №15 следует, что она является врачом-неврологом неврологического отделения ГБУЗ ГКБ №. ДД.ММ.ГГГГ она пришла в отделение ОНМК к 08 часам 00 минутам. Свидетель №17 передала ей дежурство, ей были переданы медицинские документы на поступивших больных, а также больных находившихся в ПРИТ. В течение первых суток с момента поступления больного в отделение ОНМК, он должен находиться в ПРИТ для полного наблюдения, обследования. Среди прочих, ей были переданы документы на ФИО2. Со слов Свидетель №17 ей стало известно, что ФИО2 поступила ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время с ОНМК. Со слов врача СМП больная злоупотребляла алкоголем. Поступила с судорожным приступом, то есть эпиприступом. Этот приступ может быть обусловлен нарушением мозгового кровообращения. Больная направлялась к наркологу. Диагноз «алкогольное опьянение» снят, не подтвердился. После ФИО2 была госпитализирована в ПРИТ с диагнозом - острое нарушение мозгового кровообращения, вероятно ишемического типа в бассейне левой средне-мозговой артерии на фоне артериальной гипертензии 3 степени, атеросклероза сосудов головного мозга. У ФИО2 фактически был выявлен инсульт. Со слов Свидетель №17, КТ головного мозга ФИО2 не был проведен по техническим обстоятельствам - аппарат КТ был не исправен, находился на ремонте. Состояние ФИО2 было средней степени тяжести, стабильное. Гемодинамика стабильная (120 на 80). Больная была дезориентирована, вела себя не адекватно, была фиксирована повязками. Согласно предоставленной медицинской документации, больной проведены обследования: клинический анализ крови, анализ крови на сахар, также ФИО2 была осмотрена профильным врачом, проведена ЭХО-ЭГ, проведен рентген органов грудной клетки, проведено ЭКГ. Остальные анализы Свидетель № 17 были назначены на ДД.ММ.ГГГГ. А именно назначено: антитела к ВИЧ, кровь на гепатит, установление группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, анализ мочи общий, ЭХО-кардиограмма, ультрозвуковая доплерография, УЗИ органов брюшной полости. Вместе с тем, ДД.ММ.ГГГГ, то есть в день поступления, не был проведен рентген черепа из-за психомоторного возбуждения. Свидетель №17 назначила рентген на ДД.ММ.ГГГГ. Свидетель №17 было назначено лечение. ФИО2 находилась под наблюдением в течение суток. После ознакомления с медицинской документацией, она, как дежурный врач-невролог, провела обход отделения, в первую очередь ПРИТ, где находилась ФИО2. На момент осмотра состояние больной было средней степени тяжести. Больная была дезориентирована. Порезов и паралича не было. Гемодинамика стабильная - 120 на 80. Какие были выявлены телесные повреждения на теле ФИО2, достоверно не помнит, в медицинской документации она их не записывала, поскольку ранее Свидетель №17 записала наличие гематомы в левом углу рта. У ФИО2 была гематома небольших размеров, иных телесных повреждений ею выявлено не было. Кожа головы ФИО2 ею не осматривалась, поскольку это должно быть сделано врачом-неврологом на момент поступления больного в приемное отделение, то есть Свидетель №17. ФИО2 наблюдалась в дежурные сутки. Состояние ФИО2 было стабильное, не изменилось, без отрицательной динамики. В связи с тем, что ФИО2 была дезориентирована, была неадекватной, было принято решение об оставлении ФИО2 в ПРИТ, при этом больная была фиксирована. В утреннее время ДД.ММ.ГГГГ приходили родственники ФИО2, которые интересовались состоянием больной. Какой-либо информации о возможном падении больной до нее не доводилось. Каждые 4 часа ФИО2 ею осматривалась. Кроме того, медсестра постоянно находилась в указанной палате, где осуществлялся контроль частоты пульса, дыхания, артериального давления. В 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ она передала дежурство Свидетель №17, которая вновь дежурила в ПРИТ. Передала Свидетель №17 медицинскую документацию на вновь поступивших больных, а также сообщила о находящихся в ПРИТ больных, в том числе о ФИО2. Указала, что состояние ФИО2 стабильное, средней степени тяжести, без отрицательной динамики. ФИО2 была дезориентирована, была фиксирована. После окончания дежурства она покинула отделение ОНМК. 

После этого в течение нескольких дней ей стало известно от Клещенко В.Г., что ФИО2 скончалась утром ДД.ММ.ГГГГ. На тот момент был выставлен посмертный диагноз: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние то есть разрыв сосудов головного мозга. На тот момент каких-либо опасений в том, что ФИО2 был выставлен неверный диагноз, не было. Только через некоторое время от кого-то из медицинских работников ей стало известно, что по результатам судебно-медицинского исследования трупа ФИО2 причиной смерти явилось: ЗЧМТ с разрывом сосудов мягкой мозговой оболочки, обширной субдуральной гематомой, осложнившейся отеком и дислокацией головного мозга. То есть установлено, что имела место травма, которая была получена ФИО2 до поступления в 7 ГКБ. Фактически выставленный Свидетель №17 диагноз не подтвердился. Посмертный диагноз также не подтвердился. Ею по данному факту была написана объяснительная. Указала, что в таком состоянии провести ФИО2 все необходимые обследования было возможно, ФИО2 не были проведены рентген черепа и КТ. На момент ДД.ММ.ГГГГ она не видела необходимости в назначении КТ. Кроме того, она не наблюдала больную на момент поступления в больницу, не общалась с бригадой СМП, которая доставляла больную, являлась очевидцем эпиприступа. Она придерживалась диагноза и лечения установленного Свидетель №17. Должна ли она была принять решение о направлении ФИО2 в другое учреждение, в котором имелся аппарат КТ, не знает. Если бы была отрицательная динамика, она бы приняла такое решение. Однако, состояние больной было стабильное. Сам по себе факт не проведения КТ является нарушением. Проведение КТ включено в стандарты оказания медицинской помощи больным с ОНМК, это обязательная процедура. Согласно должностной инструкции врач-невролог должен руководствоваться стандартами и правилами. До нее руководство доводило о необходимости перенаправления больных в другие медицинские учреждения для проведения КТ. Указала, что в случае необходимости, возможно перевести пациента в другое медицинские учреждение, но полагает, что в случае с ФИО2 в ее дежурство такой необходимости не было. Исходя из того, что у пациента врачами СМП выявлен эпипрпступ, врачом-неврологом должны быть изучены версии: ОНМК, травма головного мозга (в том числе ЗЧМТ) при наличии телесных повреждений. У ФИО2 имелись основания полагать, что может быть травма головы. Она мер к направлению ФИО2 для проведения КТ не предпринимала. 

Из показаний свидетеля Свидетель №24 следует, что она является постовой медсестрой неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ ТО «Городская клиническая больница №». В ОНМК поступают больные, которые после обследования, иногда даже без проведения КТ-исследования, устанавливаются как больные по профилю нейрохирургии. В таких случаях даже дежурный врач может договориться о переводе больного. Врач договаривается сначала с отделением нейрохирургии, как правило в ГБУЗ ГКБ «СМП», далее договаривается с подстанцией ТССМП о транспорте. Она точно помнит случай, когда в ОНМК находился мужчина, у которого в течение трех дней наросла гематома и врачи отделения договорились с ГБУЗ ТО «ОКБ» и больного госпитализировали туда на лечение. В случае необходимости проведения КТ-исследования, когда томограф сломан или не функционирует, врачи ОНМК, в том числе в ДД.ММ.ГГГГ, договаривались с другими медицинскими учреждениями о проведении исследования, либо направляли больных в находящееся на территории больницы здание, где есть томограф. Эта проблема могла быть решена. 

Из показаний свидетеля Свидетель №25 следует, что она является медсестрой палаты реанимации интенсивной терапии неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ ТО «Городская клиническая больница №». ДД.ММ.ГГГГ она вышла на работу к 08 часам 00 минутам. От дежурной медсестры ПРИТ, которая сдавала дежурство, ей стало известно, что ФИО2 была доставлена из какого-то общежития, где та проживает. ФИО2 была пожилого возраста, на вид асоциальная, плохо пахла. Что послужило причиной доставления в больницу, не знает. Видела у ФИО2 на лице на одной из щек гематому. В 08 часов 00 минут было проведено утреннее совещание, которое длилось около 15-25 минут. Совещание проводил заведующий отделением Клещенко В.Г.. Было указано, что ДД.ММ.ГГГГ в вечернее время поступила больная ФИО2. Медсестра предыдущей дежурной смены доложила информацию о больной, а именно, указала, что ФИО2 поступила с ОНМК, с момента поступления находится в ПРИТ. Более подробно на совещании ФИО2 не обсуждалась. Кроме того, она присутствовала при утреннем обходе, который осуществляет заведующий отделением Клещенко В.Г. сразу же после совещания, то есть в период с 08 часов 15 минут до 09 часов 15 минут. Обстоятельства осмотра ФИО2 не помнит, имел ли место осмотр волосистой части головы, сказать не может. 

На следующий день, ДД.ММ.ГГГГ она пришла на смену примерно в 07 часов 40 минут. Незадолго до ее прихода скончалась ФИО2. Причина смерти ей не известна. В ДД.ММ.ГГГГ томограф не работал. ФИО2 никуда не направляли и КТ-исследование не проводили. В случае необходимости проведения КТ-исследования, его можно было провести в другом учреждении, что практиковалось, в том числе и в то время. Для этого нужно приложить ряд усилий, но это сделать возможно. 

Из показаний свидетеля Свидетель №16 следует, что он является начальником технического отдела ГБУЗ Городская клиническая больница № с ДД.ММ.ГГГГ. В его обязанности входит обеспечение бесперебойной работы медицинского оборудования и автотранспорта в ГБУЗ. Сам он ремонтом, установлением неисправностей фактически не занимается. Суть его работы заключается в обеспечении бесперебойной работы медицинского оборудования. В случае поломки ему поступает заявка, и он решает вопрос о ремонте данного оборудования. С ДД.ММ.ГГГГ был заключен договор о техническом обслуживании медицинского оборудования с ООО «<данные изъяты>», который действителен по настоящее время. В данном случае им составлялась устная заявка на ремонт в указанную организацию. Представитель ООО «<данные изъяты>» приезжал, производил диагностику оборудования. В рамках заключенного в феврале договора на техническое обслуживание ООО «<данные изъяты>» производила ремонт оборудования, если имелась такая возможность. В некоторых случаях ремонт того или иного оборудования их силами не возможен ввиду наличия защиты аппаратов, оборудования. В таком случае ремонт производится компанией производителем либо лицензированной организацией, которая занимается производством аналогичного оборудования. 

В ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ГКБ № был поставлен КТР заводской №. Данный комплекс произведен в 2013 году ЗАО «<данные изъяты>». Адрес данной организации: <адрес> Данный аппарат предназначен для проведения томографических исследований, является дорогостоящим технически-сложным оборудованием. Данный аппарат был распложен в корпусе № ГБУЗ ГКБ № на 1 этаже. 

На момент начала его работы в ДД.ММ.ГГГГ КТР уже использовался. В соответствии с внутренним распорядком, в связи с дороговизной проводимых исследований, каждый факт использования аппарата, то есть проведения томографических исследований, фиксировался в журнале, в котором имелись следующие сведения: Формат пленки, ФИО врача проводившего исследование, дата, выставленный диагноз. Кроме того, в данном журнале в случае необходимости производились иные пометки, в том числе о неисправности оборудования. Согласно сведений из указанного журнала, последнее исследование было произведено ДД.ММ.ГГГГ. В тот же день поступила заявка на вызов представителя ООО «<данные изъяты>» по причине поломки КТР. Он в устном порядке вызвал представителя указанной обслуживающей организации. В течение последующих нескольких дней сотрудники ООО «<данные изъяты>» пытались выяснить причину выхода из строя КТР. В связи с тем, что данный комплекс оборудован системой защиты, имеет пороли, сотрудникам эту причину поломки установить не удалось. Для диагностики комплекса был вызван специалист ЗАО «<данные изъяты>», была составлена письменная заявка. Специалист ФИО3 приехал ДД.ММ.ГГГГ. ФИО3 было произведено обследование и диагностика КТР, был составлен акт сдачи-приемки оказанных услуг, согласно которому произведен осмотр аппарата на предмет механических повреждений, которые не выявлены, произведена проверка рабочих станций комплекса на наличие вирусов, которых не обнаружено. При осмотре внутренних блоков аппарата выявлена сильная запыленность. Графитовая пыль на щетках и колесах. Выявлен шум в работе привода ротора Гентри. В результате диагностики выявлена неисправность 1 – Rcom 455012203501; 2 – ИБП Chloride80 net. Возможной причиной возникновения неисправности – невыполнение регламентных работ по техническому обслуживанию аппарата. Требуется: замена Rcom 455012203501 платы, регулировка привода ротора Гентри, ремонт источника бесперебойного питания Chloride80 net. Рекомендовано проведение полного комплекса регламентных работ по техническому обслуживанию аппарата сервисной службой. После этого, в ООО «<данные изъяты>» была направлена заявка на предоставление коммерческого предложения на ремонт КТ. Был получен ответ в виде коммерческого предложения с указанной стоимостью услуги – 380 000 рублей. Кроме того аналогичные заявки были направлены и в другие организации с целью минимизации затрат. В связи с тем, что ЗАО «<данные изъяты>» предоставило наилучшее коммерческое предложение, а также в связи с тем, что они являются заводом изготовителем КТР, было решено обратиться к ним для проведения ремонтных работ.

После этого происходил процесс изыскания денежных средств, которым занимались другие работники ГБУЗ. В итоге, после изыскания указанной денежной суммы, ДД.ММ.ГГГГ было направлено письмо в ЗАО «<данные изъяты>» с просьбой осуществить аварийный ремонт аппарата КТР ДД.ММ.ГГГГ выпуска. 

ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ГКБ № прибыл специалист ЗАО «<данные изъяты>», произвел работы по замене платы Rcom 455012203501, а также другие ремонтные работы, которые указаны в договоре № от ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, с ДД.ММ.ГГГГ кабинет томографии и соответственно аппарат КТ возобновил свою работу.

Таким образом, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ произвести томографические исследования в условиях ГБУЗ ФИО2 было невозможно, ввиду неисправности аппарата КТ. В указанный период времени происходило изыскание денежных средств. Вопрос о том, должна ли была ФИО2 быть перенаправлена в другое медицинское учреждение, если в ГБУЗ ГКБ № аппарат КТ был неисправен, не входит в его компетенцию. 

Из показаний свидетеля Свидетель №26 следует, что она является ведущим экспертом отдела ведомственного контроля медицинской деятельности Министерства здравоохранения Тверской области. В соответствии с приказом Министерства Здравоохранения Тверской области от ДД.ММ.ГГГГ № ею проведена внеплановая документарная проверка качества оказания помощи ФИО2 в ГБУЗ ТО «ГКБ №» и ГБУЗ «ТССМП». По ее итогам составлен акт № от ДД.ММ.ГГГГ. Ей достоверно и хорошо известны сведения о лечении и смерти ФИО2 Фактически всю работу по этому случаю выполнила она. В состав комиссии были включены зав. сектором организации и контроля качества оказания медицинской помощи Минздрава Тверской области ФИО4, главный-специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи взрослому населению Минздрава Тверской области ФИО5 

Ею была в полном объеме изучена вся медицинская документация, а именно: копии карт вызова СМП; протокол врачебной комиссии ГБУЗ «ТССМП»; медицинская карта стационарного больного; копия журнала отказов от госпитализации ГБУЗ ТО ГКБ №; протокол врачебной комиссии ГБУЗ ТО ГКБ №; копия акта судебно-медицинского исследования трупа. 

В ходе документарной проверки медицинской документации установлены обстоятельства, подробно изложенные в указанном акте проверки №. 

По результатам проверки выявлены нарушения требований в ГБУЗ «ГКБ №»:

1. Нарушение соблюдения требований Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Министерства здравоохранения Тверской области от 06.09.2013 № 811 «О внедрении на территории Тверской области порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушения мозгового кровообращения» - больной при подозрении на ОНМК своевременно не переведен в региональный сосудистый центр ГБУЗ «ГКБ №» для проведения стандартных исследований для верификации диагноза и выбора тактики ведения пациента, а направляется для амбулаторного лечения в ГБУЗ «ТКНД».

2. Нарушение соблюдения требований Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 931 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»: не выполнен комплекс необходимых диагностических исследований, в том числе: компьютерная томография головы, рентгенологическое исследование костей черепа не проведены, на фоне клинических проявлений у больной - данные ЭХО ЭГ сомнительные. Указанные данные известны согласно медицинской документации.

3. Нарушение соблюдения требований Приказа Департамента здравоохранения ТО и ТФОМС от 15.08.2003 г. № 234/1517 «Об утверждении требований к оформлению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области»: в дневниковых записях не отражено динамическое наблюдение медицинского персонала за больной в тяжелом состоянии, дневники полностью не отражают состояние больной, в описании объективного состояния больной в приемном отделении отсутствует описание локального статуса - состояние кожи головы больной, наличия кровоизлияний.

По итогам проверки, главному врачу ГБУЗ ТО «ГКБ №» дано предписание, указанное в акте №. Сотрудники ГБУЗ ТО «ГКБ №» ознакомлены с актом. 

Согласно приказу главного врача №-п от ДД.ММ.ГГГГ Клещенко В.Г. принят на должность заведующего неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (далее по тексту - заведующего Отделением) в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Городская клиническая больница №» (далее по тексту - ГБУЗ ТО «ГКБ №»), расположенного по адресу: <адрес>.

Согласно п. 3 главы 1 должностной инструкции заведующего Отделением, Клещенко В.Г. подчиняются все штатные сотрудники отделения.

Согласно п. 5 главы 1 указанной должностной инструкции Клещенко В.Г. в своей работе руководствуется действующим законодательством РФ, приказами и инструкциями Минздравсоцразвития России, приказами главного врача, настоящей должностной инструкцией и другими нормативными документами, утвержденными в установленном порядке. 

Согласно п. 6 главы 1 указанной должностной инструкции, Клещенко В.Г. должен знать: постановления, распоряжения, приказы вышестоящих должностных лиц; методические, нормативные и другие руководящие материалы, касающиеся деятельности Отделения, организационную работу подразделений данного профиля.

Согласно п.п. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 14, 16 указанной должностной инструкции, Клещенко В.Г. обязан:

- организовать работу Отделения для обеспечения лечебно-диагностического процесса в полном объеме, своевременно, на современном уровне: составляет графики работы врачей; корригировать работу врачей с учетом сложившейся обстановки; организовать и контролировать санпросветработу врачей и медсестер;

- анализировать показатели деятельности отделения; по результатам анализа принимать меры, направленные на улучшение качества и сроков обследования и лечения больных;

- обеспечивать госпитализацию больных в отделение с учетом профильности, течения заболевания, плана учебного процесса;

- обеспечивать и контролировать правильность и своевременность обследования и лечения каждого больного отделения на уровне современных достижений науки и практики; внедрять в практику работы новые медицинские технологии обследования и лечения больных, оказывать своевременную консультативную помощь; обеспечивать своевременный осмотр каждого больного, поступившего в Отделение не позднее одних суток; ежедневно получать информацию о всех тяжелых больных в отделении, принимать меры по оказанию им необходимой помощи;

- решать вопросы перевода больных самостоятельно или по согласованию, контролировать правильность, своевременность оформления выписных документов, подписывать их;

- консультировать врачей отделения по вопросам диагностики и лечения, участвовать при выполнении лечебных и диагностических процедур; привлекать для консультации старших специалистов или врачей других специальностей;

- систематически контролировать: правильность внесения медицинской документации в отделении; работу врачей, медицинских сестер, санитарок и других сотрудников отделения по выполнению ими должностных обязанностей;

- обеспечивать внедрение единых методов обследования и лечения больных; осуществлять тесный контакт со всеми специалистами на предмет организации своевременной квалифицированной помощи больным;

- контролировать качество лечебно-диагностической работы врачей отделения: качество и своевременность обследования больных, качество лечения больных, сроки лечения больных в отделении, качество ведения медицинской документации – истории болезни;

- работать с кадрами: своевременно доводить до сведения сотрудников приказы и распоряжения вышестоящих должностных лиц, контролировать их выполнение;

- в установленные сроки представлять заявки на медицинскую аппаратуру, инструменты, оборудование.

Согласно главы 4 указанной должностной инструкции, Клещенко В.Г. несет ответственность за невыполнение должностных обязанностей и принятие решений по вопросам, входящим в его компетенцию, в том числе уголовную ответственность.

Согласно дополнения к должностной инструкции заведующего отделением ГБУЗ ТО «ГКБ №», Клещенко В.Г. обеспечивает: обязательное и своевременное доведение до сведения сотрудников отделения всех приказов главного врача по больнице; доведение до сведения сотрудников отделения нормативных документов (СанПиН, МУ, СП, Инструкций и др.), с протоколированием проведения таких занятий в «Журнале учебы персонала».

Таким образом, Клещенко В.Г. осуществлял организационно-распорядительные функции, выразившиеся в руководстве коллективом Отделения, имел возможность формирования кадрового состава и определения трудовых функций работников, применения мер поощрения или наложения дисциплинарных взысканий, то есть являлся должностным лицом. 

Согласно п.п. 3, 4, 10, 11, 13, 15 порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Далее по тексту – ОНМК), утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н, медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в том числе в виде специализированной медицинской помощи стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи; специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с ОНМК; при наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации; при наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г., регистрационный N 23164); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь включает в себя диагностику, лечение ОНМК, иных заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития повторных ОНМК, а также медицинскую реабилитацию.

Согласно п.п. 19, 21 порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н, больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК. После проведения указанных мероприятий, указанных в пункте 19, больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (далее по тексту - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза. Согласно п. 23 указанного Порядка, время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

Согласно п.п. 2, 11 приложения № 1 к Порядку Отделение является структурным подразделением медицинской организации, имеющей круглосуточно функционирующее отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии. Отделение создается при наличии в медицинской организации оборудования в соответствии со стандартом дополнительного оснащения медицинской организации, в структуре которой создано неврологическое отделение для больных с ОНМК.

Согласно приложения № 4 к Порядку в стандарт дополнительного оснащения медицинской организации входит томограф рентгеновский компьютерный от 64 срезов с программным обеспечением и сопутствующим оборудованием для выполнения исследований сердца и головного мозга, в том числе перфузии и КТ-ангиографии; томограф рентгеновский компьютерный от 16 срезов с программным обеспечением и сопутствующим оборудованием для выполнения исследований сердца и головного мозга, в том числе перфузии и КТ-ангиографии.

Согласно Приказа Министерства здравоохранения Тверской области от 06.09.2013 № 811 «О внедрении на территории Тверской области порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», в действие на территории Тверской области внедрен порядок, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н, согласно которому, больной при подозрении на ОНМК должен быть своевременно переведен в региональный сосудистый центр ГБУЗ «ГКБ №» для проведения стандартных исследований для верификации диагноза и выбора тактики ведения пациента. 

Согласно п. 11, 22 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 931н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», должен быть выполнен комплекс необходимых диагностических исследований, в том числе: компьютерная томография головы, рентгенологическое исследование костей черепа; больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести и тяжелой черепно-мозговой травмой направляются специализированными выездными бригадами реанимационного и нейрохирургического профилей в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "нейрохирургия", для оказания специализированной медицинской, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе проведения компьютерной томографии.

Согласно п. 1 Требования к ведению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области, утвержденным Приказом Департамента здравоохранения Тверской области от 15.08.2003 № 234 и Тверского филиала ОМС от 27.08.2013 № 1517, медицинская карта стационарного больного должна содержать: анамнез; данные объективного обследования; оценку тяжести состояния больного при поступлении; дневник ведения больного; до установления клинического диагноза у больных с острой патологией запись в истории болезни должна быть каждые 2 часа, при динамическом - 2-4 раза в сутки. При плановом наблюдении больного - не реже 1 раза в 2 дня; осмотры заведующего отделением – «сложный» и «тяжелый» больной должен быть осмотрен в течение 1 суток, результаты осмотров должны быть зафиксированы в дневнике. В дневниковых записях должны быть отражены динамическое наблюдение медицинского персонала за больным в тяжелом состоянии, дневники должны полностью отражать состояние больного, должно иметься описание локального статуса, в том числе кожи головы больного, наличие кровоизлияний.

Согласно п. 1 Стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1519н, в медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния входят инструментальные методы исследования, компьютерная томография головы, рентгенография всего черепа. 

Согласно товарной накладной № от ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ТО «ГКБ №» поставлен комплекс томографический рентгеновский КТР №. (Далее по тексту - КТР). Согласно акта ввода в эксплуатацию от ДД.ММ.ГГГГ указанный КТР установлен и введен в эксплуатацию. Согласно журнала использования КТР, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, указанный КТР был неисправен, проведение КТ-исследования головного мозга в условиях ГБУЗ ТО «ГКБ №» являлось невозможным.

Таким образом, в данном случае следует руководствоваться указанными нормативно-правовыми актами. 

Имело место указание руководства ГБУЗ ТО «ГКБ №» о том, что больные с ОНМК в случае невозможности проведения КТ-исследования в данном медицинском учреждении, должны быть направлены в другое медицинское учреждение для проведения КТ-исследования.

В данном случае не требовалось это указание, поскольку каждый врач и тем более заведующий отделением, должны предпринять меры к оказанию помощи в полном объеме, обеспечить и контролировать правильность и своевременность обследования и лечения каждого больного отделения на уровне современных достижений науки и практики, оказывать современную консультативную помощь, обеспечить своевременный осмотр каждого больного. То есть Клещенко В.Г. каким-либо образом должен был предпринять меры к направлению ФИО2 в другое учреждение. Способов тому много: направление в другое медицинское учреждение; информирование руководства, координация действий с другими медицинскими учреждениями. Такими полномочиями и фактическими возможностями Клещенко В.Г. обладал. 

Свидетель №17 нарушила указанные НПА, а именно: при первичном осмотре при описании объективного состояния больной в приемном отделении не указано описание локального статуса – состояния кожи головы больной, наличия кровоизлияний, не произведена пальпация черепа, и осмотр волосистой части головы, что сделало невозможным установление наличия кровоизлияний в волосистой части головы; в дневниковых записях не отражено динамическое наблюдение медицинского персонала за больной в тяжелом состоянии, что повлекло не полное отражение состояния больной; не выполнен комплекс необходимых диагностических исследований, в том числе не проведена компьютерная томограмма головы, рентгенологическое исследование костей черепа; при выявленном ОНМК и не функционирующем КТР, не предприняты меры к переводу ФИО2 в другой сосудистый центр Тверской области для проведения КТР-исследований. 

По итогам осмотра, произведенного в нарушение указанных нормативно-правовых актов, Свидетель №17, с ошибочным диагнозом: «острое нарушение мозгового кровообращения, в бассейне левой СМА на фоне артериальной гипертензии 2-й степени, состояние после серии эпилептических приступов», ФИО2 была госпитализирована. 

Заведующий отделением Клещенко В.Г., осуществив осмотр больной ФИО2 в ходе обхода, обладая всей имеющейся медицинской документацией ФИО2 с момента ее доставления ДД.ММ.ГГГГ, в нарушение своих должностных инструкций, указанных выше НПА, не проконтролировал правильность ведения медицинской документации касающейся больной ФИО2, не выявил отсутствие описания локального статуса – состояния кожи головы больной, наличия кровоизлияний, отсутствия пальпации черепа, отсутствия описания динамического наблюдения медицинского персонала за больной, находящейся в тяжелом состоянии; не предпринял мер к координированию работы врачей с учетом сложившейся обстановки, не дал указания к выполнению комплекса необходимых диагностических исследований, в том числе компьютерной томограммы головы, рентгенологического исследования костей черепа; при выявленном, выставленном на основании не полных данных исследований, ОНМК и не функционирующем КТР, не предпринял меры к переводу ФИО2 в другой сосудистый центр Тверской области для проведения КТ-исследований; не обеспечил и не проконтролировал правильность и своевременность обследования ФИО2 и ее лечения на уровне современных достижений науки и практики, не проконтролировал врачей-неврологов Отделения в необходимости госпитализации ФИО2 в профильное отделение нейрохирургии другого медицинского учреждения и сам не обеспечил госпитализации, что в свою очередь привело к неоказанию своевременного оперативного вмешательства. В ходе всего нахождения в отделении для больных с ОНМК, правильный диагноз выставлен так и не был. В 01 час 00 минут ДД.ММ.ГГГГ выставлен диагноз: «Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (возможно метастазы в головной мозг) на фоне артериальной гипертензии 3 степени смешанной энцефалопатии 2-3 степени. Отек головного мозга. СА правой молочной железы». Данный диагноз подтвержден только в части наличия СА мозговой железы, не явившейся причиной смерти. 

В ходе судебно-медицинского исследования трупа ФИО2 выставлен диагноз: «закрытая черепно-мозговая травма: разрыв сосудов мягких мозговых оболочек с субдуральной гематомой (120 мл), кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки и вторичными кровоизлияниями в ствол; кровоподтеки головы; отек и дислокация головного мозга; рак правой молочной железы. Хронический персистирующий гепатит на фоне жирового гепатоза». Комиссией Минздрава Тверской области нарушений в действиях выездных бригад ГБУЗ «ТССМП» не выявлено.

Считает, что было возможно выявить действительный диагноз ФИО2 без проведения КТ при надлежащем осмотре больной, а также проведении КТ-исследования. Свидетель №17 был не правильно выставлен диагноз, на основании тех сведений, которыми она обладала. Клещенко В.Г. был обязан проконтролировать Свидетель №17 в части направления ФИО2 на КТ, более того, должен был незамедлительно, то есть в момент, когда был проинформирован в утреннее время ДД.ММ.ГГГГ, предпринять комплекс мер для этого. Эти меры могут быть разными: мог сам договориться о переводе; договориться о проведении КТ-исследования в другом учреждении; доложить руководству о возникшей проблеме.

Отношение Клещенко В.Г. к тому, что КТР не работал, для нее не понятно, поскольку является необоснованным, что Клещенко В.Г. принимал это как данность в этом тяжелом случае, а должен был предпринять меры к полному обследованию ФИО2.

По данным медицинской документации ФИО2 являлась средне-тяжелой с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Далее с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – удовлетворительное состояние. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО2 возникло внезапное резкое ухудшение. Клещенко В.Г. был обязан предпринять меры к тому, чтобы быть информированным о поступлении ФИО2 в выходные дни. ДД.ММ.ГГГГ, у Клещенко В.Г. возникла необходимость в том, чтобы провести ФИО2 КТ-исследование сразу после того, как Клещенко В.Г. был проинформирован о том, что КТ-исследование не проведено, в том числе на основе изучения им медицинской документации больной. Врачи, заведующий отделением обязаны любым способом выполнить порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК. В документации отсутствуют сведения о том, что Клещенко В.Г. предпринял действия к направлению ФИО2 на КТ-исследование.

Согласно показаний эксперта ФИО6, он является врачом-нейрохирургом ГБУЗ ГБ № Департамента здравоохранения гор. Москвы, а также по совместительству доцентом кафедры неврологии медицинской генетики и нейрохирургии ГБОУ ВПО «ТГМУ» Министерства здравоохранения РФ. Ранее с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ работал в ГБУЗ ТО «ОКБ». Он входил в состав членов комиссии проводившей комплексную судебно-медицинскую экспертизу по уголовному делу №. Было заключение № от ДД.ММ.ГГГГ, выводы которого он подтверждает. В данном случае имел место не правильно собранный анамнез. Сведений за системные эпиприступы (то есть серия) не записано, не отражено, хотя это имело место и Свидетель №17 была об этом информирована. Далее Свидетель №17 не произвела должным образом осмотр волосистой части головы, не произвела пальпацию черепа. В данном случае, она смогла бы выявить наличие повреждений мягких тканей. Однако эти повреждения не были выявлены вследствие ненадлежащего осмотра, а только в ходе судебно-медицинского исследования трупа. В материалах уголовного дела имеются сведения о том, что ФИО2 после того, как была переодета, вела себя тихо, относительно спокойно. Таким образом, никаких препятствий к надлежащему осмотру не было. При имеющихся основаниях, с учетом алкогольного анамнеза и неадекватного поведения, Свидетель №17 направила больную в ГБУЗ «ТОКНД». В данном случае сложно судить о правильности решения, поскольку сведения в медицинской документации могли быть отражены субъективно, не правильно восприняты самой Свидетель №17. В настоящее время можно говорить о том, что у ФИО2 не имелось посталкогольного синдрома и ее нахождение в ОНД не было обоснованным. 

У ФИО2 не имелось ОНМК, однако имелась ЗЧМТ. ФИО2 должна была быть выполнена нейровизуализация, то есть КТ- или МРТ-исследование. Однако, несмотря на это, указанные исследования произведены не были. Врачами указано на неисправность оборудования. 

Врач-невролог и заведующий отделением в случае неисправности КТР обязан действовать в соответствии со своими должностными инструкциями.

Выявить действительный диагноз ФИО2 без проведения КТ-исследования было возможным, предположив, учитывая то, что больные с эпиприступами часто падают и получают телесные повреждения. Клинически выявить наличие гематомы без проведения КТ-исследования либо МРТ-исследования на стадии декомпенсации было возможно.

Заподозрить травму у ФИО2 можно было без проведения КТ-исследования, но это было сложно, ФИО2 умерла от ЗЧМТ, таким образом, диагноз был выставлен неверно.

Клещенко В.Г., как заведующий отделением, должен был проконтролировать Свидетель №17 в части направления ФИО2 на КТ. Заведующий отделением вообще контролирует работу врачей, в том числе в этой части. Кроме того, заведующий отделением обязан осматривать больных и изучать историю болезни. Являясь одним из самых опытных врачей отделения, должен был выявить допущенные нарушения, предпринять меры к дообследованию пациента. Согласно записи истории болезни, ФИО2 была пациенткой в состоянии средней тяжести. Так ли это было в действительности сказать невозможно.

Любой больной с ОНМК должен пройти КТ-исследование не зависимо от состояния. В утреннее время ДД.ММ.ГГГГ, после проведения осмотра ФИО2, Клещенко В.Г. должен был каким-либо образом предпринять меры к проведению больной КТ-исследования, сообщить о такой необходимости своему руководству. В ночное время ДД.ММ.ГГГГ имела место декомпенсация состоянии больной, то есть объем субдуральной гематомы превысил критическое значение, достаточное для ухудшения состояния, наступления смерти. В утреннее время ДД.ММ.ГГГГ наступила смерть ФИО2. В стандарты оказания медицинской помощи больным с ОНМК среди прочего входит нейровизуализация, то есть проведение КТ- или МРТ-исследования. Абсолютно точно технически возможно ввести ФИО2 в пассивное состояние, иное состояние, при котором возможно проведение необходимых исследований. Так, среди прочего, было возможно ввести больную в наркоз. Препятствий для проведения КТ, обусловленных состоянием пациента, не имелось.

Выявить субдуральную гематому возможно было при наличии заключения КТ либо МРТ.

В случае выявления субдуральной гематомы на стадии декомпенсации спасти жизнь ФИО2 шансов меньше (то есть на момент 01 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ). До этого имелись основания для проведения оперативного вмешательства и шансы были существенными. При своевременном и квалифицированном оказании ФИО2 медицинской помощи шансы на сохранение ее жизни были высокими. 

Свидетель Свидетель № 27 в судебном заседании пояснила, что когда к ФИО2 приехала скорая, она разговаривала с Свидетель №1, которая ей пояснила, что ФИО2 не хотят забирать в больницу. Также она видела, что между Свидетель №2 и врачом скорой помощи произошла потасовка из-за того, что Свидетель №2 не давала подписывать отказ от госпитализации. Не видела, чтобы ФИО2 в тот день употребляла алкоголь. С ФИО2 проживал молодой человек ФИО13, который и вызвал скорую помощь.

Свидетель Свидетель № 3 в судебном заседании пояснил, что ДД.ММ.ГГГГ его мать Свидетель №1 позвонила бабушке ФИО2, которой стало плохо, и они поехали к ФИО2. На момент приезда у ФИО2 была прикушена губа, на лбу был ушиб. У ФИО2 не было возможности убираться, но бутылок он не видел. Прибывшие врачи пытались взять отказ от госпитализации, Свидетель № 1 сказала, что врач скорой помощи неадекватно себя вел. При осмотре врачами ФИО2 он в комнате не находился, врач говорил, что ФИО2 пьет, от ФИО2 пахнет спиртным. По приезду в больницу ФИО2 завели в кабинет, их попросили переодеть ФИО2, при осмотре он не присутствовал. Врачу говорили, что ФИО2 выпивает как все. В больнице отказали в госпитализации и отправили в наркологический диспансер, скорая помощь для транспортировки не предлагалась, ФИО2 они повезли сами. Со слов нарколога он узнал, что ФИО2 пережила 3 или 4 эпилептических приступа. Во время того, когда везли в наркологический диспансер, эпиприступа не видел. Во время осмотра наркологом он не присутствовал, не слышал, чтобы нарколог говорила о травмах ФИО2. От нарколога ФИО2 снова доставили в «ГКБ №». Не помнит, чтобы в больнице родственники говорили о том, что ФИО2 перенесла травму. ФИО2 жила одна, они иногда за ней ухаживали.

Эксперт ФИО7 в судебном заседании пояснил, что им было дано заключение в рамках уголовного дела. Смерть ФИО2 наступила от субдуральной гематомы, которая сдавила мозг, это скопление крови внутри черепа, которое сдавливает мозг и взывает смерть. Давность происхождения гематомы можно определить по внешнему виду, но уточняется при гистологическом исследовании по кровоизлиянию. Гематома возникла за 5-7 суток до наступления смерти, это он определил по внешним признакам и по данным гистологического исследования. Это был сгусток. Если человек жив, тосгусток сначала уплотняется, а потом рассасывается. Гематома образовалась от разрыва мягких оболочек, был какой-то удар по голове, произошло сотрясение и между твёрдыми мозговыми оболочками есть соединительные перемычки и при движении они рвутся и в мягких мозговых оболочках начинается кровотечение. Бывает образование гематомы и на фоне гипертонической болезни, возникают внутримозговые кровоизлияния, но здесь он заболевания не нашел, идет сужение сосудов, есть изменение в печени, сердце из-за злоупотребления алкоголем, на голове обнаружены повреждения, кровоподтеки, давность их такая же, как давность кровоизлияния. Гематома образовалась за 5-7 дней до наступления смерти, 120мл.крови скопилось, основная часть попала в последние дни перед смертью. Сосуды на эластичность не проверял, так как не было сомнений в причине смерти.

Эксперт ФИО8 в судебном заседании пояснил, что он участвовал при производстве экспертизы по делу, ему были представлены материалы дела и медицинские документы. На основании гистологического исследования были сделаны выводы о давности возникновения гематомы. Полагает, что при неработающем КТ доктор сделал все возможное, но гематома выявлена не была при жизни пациентки. Поскольку ФИО2 не сделали КТ исследование, стандарт оказания медицинской помощи реализован не был.

Эксперт ФИО9 в судебном заседании пояснил, что он участвовал при производстве экспертизы по делу. Мнение эксперта ФИО10 учитывалось при производстве экспертизы. Трактовка разной давности происхождения гематомы была объяснена в выводах экспертизы, при этом свежее кровоизлияние было обнаружено на микроскопическом уровне гистологом. ФИО2 умерла от ЧМТ, все кровоизлияния, которые у нее имеются, находятся в прямой причинно-следственной связи с полученной ею травмой.

Эксперт ФИО10 в судебном заседании пояснила, что она участвовала при производстве экспертизы по делу, работала с готовыми гистопрепаратами, которые были предоставлены из архива отделения, они были промаркированы. При изучении всех препаратов, с учетом имеющегося заболевания патологии сосудов на фоне гипертонической болезни и изменения вещества мозга, она вышла на 2 срока, объединив субдуральную гематому, кровоизлияние под мягкими мозговыми оболочками, мягкие ткани подбородка, мягкие ткани теменной области, рассмотрев какие там изменения клеток, сделала свой вывод о происхождении гематомы в течение 5-7 суток. Но при исследовании подкорковой области и поверхности субдуральной гематомы, она увидела, что есть более свежее наложение массы эритроцитов, что говорило о том, что это наложение, изменение в более глубоких веществах головного мозга произошло незадолго до момента наступления смерти, и связано с отеком и дислокацией головного мозга, то есть мозг не справился с объемом субдуральной гематомы, которая постепенно нарастала и по каким-то причинам образовались новые кровоизлияния в подкорковой области и в стволе, эти кровоизлияния, однозначно, связаны с той гематомой, которая уже была. Смерть ФИО2 наступила ДД.ММ.ГГГГ от черепно-мозговой травмы, не исключено, что повреждения произошли ДД.ММ.ГГГГ. 

Согласно заявлений Свидетель №2 от ДД.ММ.ГГГГ, она просит привлечь к ответственности виновных в смерти ФИО2 лиц. (т. 1 л.д. 34-40, 44-48) 

Согласно карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ от знакомого в 12 часов 12 минут поступил вызов к ФИО2 по адресу: <адрес>. Время прибытия на вызов 12 часов 30 минут Состав: Свидетель №9, Свидетель №10. Диагноз: Состояние после эпилептического приступа, посталкогольный сомато-вегетативный синдром. Оказана помощь на месте, больной отмечает улучшение состояния. Время окончания вызова 12 часов 50 минут. (т.1 л.д.59-60)

Согласно карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ от снохи в 13 часов 48 минут поступил вызов к ФИО2 по адресу:<адрес>. Время прибытия на вызов 14 часов 05 минут Состав: Свидетель №4, Свидетель №11. Диагноз: Эпилепсия, приступы периодически, алкогольный абстинентный синдром. Оказана помощь на месте, больной отмечает улучшение состояния, приступ прекратился. Время окончания вызова 15 часов 25 минут. (т.1 л.д.61-62)

Согласно карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ от врача стационара в 18 часов 44 минуты поступил вызов к ФИО2 по адресу: <адрес>, наркологический диспансер. Время прибытия на вызов 19 часов 06 минут Состав: Свидетель №12, Свидетель №13. Повод к вызову: острое внезапное заболевание, экстренная перевозка в сосудистый центр № городской больницы Диагноз: ОНМК, состояние после серии эпиприпадков впервые выявленных. Оказана помощь на месте, больной отмечает улучшение состояния. Время окончания вызова 20 часов 54 минуты. (т.1 л.д.63-64)

Согласно справки ГБУЗ ТО «ТОКНД» от ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была направлена на консультацию к психиатру-наркологу учреждения врачом ГБУЗ «ГКБ №». Осмотрена врачом отделения интенсивной терапии ГБУЗ «ТОКНД», наркологической патологии не выявлено. Была направлена на дообследование в сосудистый центр ГБУЗ «ГКБ №» с целью исключения неврологической патологии. (т.3 л.д.201)

Согласно протоколу осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, произведен осмотр медицинской карты № стационарного больного ГБУЗ «ГКБ №» г. Твери на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ, из которой следует, что ФИО2 находилась в неврологическом отделении для больных с ОНМК с 22.05 с 20ч.00мин. по ДД.ММ.ГГГГ до 07ч.55мин. с диагнозом: Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние от ДД.ММ.ГГГГ (возможно метастазы головного мозга) с общемозговой симптоматикой, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, смешанной энцефалрпатией 2 - 3; ЗЧМТ? Осложнение: Отёк головного мозга с дислокацией ствола головного мозга. Сопутствующее: Рак правой молочной железы; заболевание крови? Вклеено направление ГБУЗ «ТОКНД» (изложено выше). При поступлении совместный осмотр невролога и реаниматолога: Жалобы на головные боли, приступы судорог. Заболела остро 22.05. Развился эпиприступ. В приёмном отделении ГКБ № осмотрена неврологом. Клинических данных за ОНМК не выявлено. Больная агрессивна, осмотру сопротивляется. Направлена к наркологу. С диагнозом: ОНМК направлена в ГКБ №. Со слов больной периодически злоупотребляет алкоголем. Состояние средней тяжести. Положение активное. Дыханий 17 в 1 минуту, везикулярное. В нижних отделах влажные хрипы. АД 140/80 мм рт. столба. Пульс 80 ударов в минуту. Неврологический статус: Дезориентирована в месте и времени. Речь невнятная. Дисфазия сенсорная, амнестическая. Критика снижена. Менингиальных знаков нет. Движения глазных яблок ограничены кнаружи. Зрачки и глазные щели равны. Фотореакции живые. Нистагм, установочный. Точки выхода 5 пары безболезненные. 7 пара - функции сохранены. Носогубные складки симметричны. Слух, глотание, фонация сохранены. Язык по средней линии. Рефлексы орального автоматизма отрицательные. Сила мышц в руках и ногах в норме. Мышечный тонус достаточный, равный. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках выше справа, на ногах равны. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Координационные пробы с дисметрией. Поставлен диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, вероятнее ишемия, в бассейне левой среднемозговой артерии с нарушением, на фоне артериальной гипертензии 2 ст. атеросклероза сосудов головного мозга. Метастазы? Состояние после серии эпиприпадков. Оценка по шкалам: NISS 3 балла, шкала Рэнкина 3 ст. шкала Ривермида 7 баллов. Далее следуют дневниковые записи: За 23.05 - 6 записей через 4 часа. Содержание их почти не отличается: Состояние без динамики, средней тяжести. Сознание ясное, менингиальных знаков нет. Нистагм установочный. Рефлексы с рук выше справа равны. Сила сохранена. Стопных знаков нет. Тазовые функции - памперс. Отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД от 110/60 до 120/80 мм рт. столба. За 24.05 также 6 записей: Состояние без динамики, удовлетворительное. Сознание ясное. Менингиальных знаков нет. Рефлексы с рук и ног равны. Сила в руках и ногах в норме. Бабинского и гемигипестезия - отрицательные. Тазовые функции - памперс. ЧД 19 в минуту. Дыхание везикулярное, влажные хрипы слева. АД от 120/80 до 130/90 мм рт. столба. За 25.05 6 записей, практически не отличающихся от записей за 24.05. АД от 120/80 до 150/85 мм рт. столба. Запись от 26.05 в 1 час: Состояние с ухудшением, крайне тяжёлое. Сознание - кома. Менингиальные знаки есть. Нистагма нет. Рефлексы равны. Тоны сердца приглушены. АД 150/90 мм рт. столба. Пульс 89 в минуту. 26.05 в 6 часов. Осмотр с зав. отделением и реаниматологом. Состояние крайней тяжести. Сознание - кома. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД 95/60 мм рт. столба. Пульс 88 в минуту. Менингиальных знаков нет. Взор не фиксирует. Глазные щели и зрачки равные. Нистагма нет. Носогубные складки симметричные. Глотание затруднено. 26.05 в 7 часов: Состояние крайне тяжёлое. Кома 3 ст. Зрачки равные, нистагма нет. Менингиальных знаков нет. Движений в конечностях нет. Тоны сердца ритмичные. АД 80/40 мм рт. столба. В 7.55 констатирована смерть. Были проведены обследования: КТ головного мозга не проведена, аппарат не работает. ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ: Синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Глазное дно 22.05:Глазное дно обоих глаз за «флером». ДЗН бледно - розовые, границы чёткие, артерии сужены, склерозированы. Вены умеренно расширены. В m/z без особенностей. Диагноз: ангиосклероз сетчатки обоих глаз. Незрелая катаракта обоих глаз. ЭХО КГ от ДД.ММ.ГГГГ: исследование провести невозможно из-за неадекватного поведения пациентки. УЗДГ БЦА ДД.ММ.ГГГГ: УЗ признаки атеросклерозирующего поражения экстракраниальных артерий. УЗИ органов брюшной полости ДД.ММ.ГГГГ: гепатоспленомегалия. УЗпризнаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы. Холецистолитиаз. Клинический анализ крови ДД.ММ.ГГГГ: лейкоциты 2.9. эритроциты 2.74, гемоглобин 104 г/л, тромбоциты 52. эО. п14. с48. л32. мб. СОЭ 2. Рентгенограмма + ОГК - без патологии. Терапевт ДД.ММ.ГГГГ: Рак правой молочной железы, метастазы в лёгких? Карнекозная пневмония, метастазы в головном мозге. Биохимический анализ крови ДД.ММ.ГГГГ: сахар 6.9. билирубин общий 28, ACT 1.30, AJ1T 099, мочевина 6.3, креатенин 63, холестерин 4.0. б-липопротеиды 5000, ТГ 2.4. ЛПНП 1.6. МНО 1.45, АЧТВ 34. ПТИ 76. сыв. железо 5.2, К 2.7, натрий 136. Са 2.5, хлор 99. Общий анализ мочи ДД.ММ.ГГГГ: мутная, жёлтая. 1025. белок 014. сахар отрицательный, плоский эпителий 2 - 4. л - большое количество, эритроциты 4-6-8. грибы ++, слизь ++, лейкоциты 2-4. Клинический анализ ликвора: цвет красноватый, после центрифугирования ксантохромный с кровянистым осадком, прозрачность - мутный, реакция Панди ++++, белок 3.3, эритроциты 15000. лейкоциты 5. сахар 5.1. Лечение: Мексидол 4.0 на 200.0 физиологического раствора в/в капельно: аспаркам 10.0 + магнезия 10.0 на физиологическом растворе, в/в капельно. ГЭК 500 в/в капельно; мани г. 200.0 в/в капельно; фуросемид 2.0 в/в струйно; цефтриаксон 1.0 в/в капельно 2 раза в день; аспикор 01 вечер;эгамзилат, гордокс. церукал. (т. 4 л.д. 148-150, 151-203)

Согласно п. 3, 4, 10, 11, 13, 15 порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н, медицинская помощь больным с ОНМК оказывается в том числе в виде специализированной медицинской помощи стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи; специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с ОНМК; при наличии медицинских показаний больной с ОНМК переводится в профильное отделение регионального сосудистого центра для больных с ОНМК медицинской организации органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации; при наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 г., регистрационный N 23164); специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь включает в себя диагностику, лечение ОНМК, иных заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, проведение мероприятий, направленных на предотвращение развития повторных ОНМК, а также медицинскую реабилитацию. 

Согласно п.п. 19, 21 порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н, больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК. После проведения указанных мероприятий, указанных в пункте 19, больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии (далее по тексту - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза. Согласно п. 23 указанного Порядка, время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут. 

Согласно п.п. 2, 11 приложения № 1 к Порядку Отделение является структурным подразделением медицинской организации, имеющей круглосуточно функционирующее отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии. Отделение создается при наличии в медицинской организации оборудования в соответствии со стандартом дополнительного оснащения медицинской организации, в структуре которой создано неврологическое отделение для больных с ОНМК.

Согласно приложения № 4 к Порядку в стандарт дополнительного оснащения медицинской организации входит томограф рентгеновский компьютерный от 64 срезов с программным обеспечением и сопутствующим оборудованием для выполнения исследований сердца и головного мозга, в том числе перфузии и КТ-ангиографии; томограф рентгеновский компьютерный от 16 срезов с программным обеспечением и сопутствующим оборудованием для выполнения исследований сердца и головного мозга, в том числе перфузии и КТ-ангиографии. (т. 4 л.д. 206-210)

Согласно приказу Министерства здравоохранения Тверской области от 06.09.2013 № 811 «О внедрении на территории Тверской области порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», согласно которому, в действие на территории Тверской области внедрен порядок, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н, согласно которому, больной при подозрении на ОНМК должен быть своевременно переведен в региональный сосудистый центр ГБУЗ «ГКБ №» для проведения стандартных исследований для верификации диагноза и выбора тактики ведения пациента. (т. 4 л.д. 211-212)

Согласно п.п. 11,22 порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия» утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 931н, должен быть выполнен комплекс необходимых диагностических исследований, в том числе: компьютерная томография головы, рентгенологическое исследование костей черепа; больные с черепно-мозговой травмой средней тяжести и тяжелой черепно-мозговой травмой направляются специализированными выездными бригадами реанимационного и нейрохирургического профилей в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "нейрохирургия", для оказания специализированной медицинской, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе проведения компьютерной томографии. (т. 4 л.д. 213-216)

 

---

далее ⇒