Судебная практика

Согласно п. 1 Требований к ведению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области, утвержденных Приказом Департамента здравоохранения Тверской области от 15.08.2003 № 234 и Тверского филиала ОМС от 27.08.2013 № 1517, медицинская карта стационарного больного должна содержать: анамнез; данные объективного обследования; оценку тяжести состояния больного при поступлении; дневник ведения больного; до установления клинического диагноза у больных с острой патологией запись в истории болезни должна быть каждые 2 часа, при динамическом - 2-4 раза в сутки. При плановом наблюдении больного - не реже 1 раза в 2 дня; осмотры заведующего отделением – «сложный» и «тяжелый» больной должен быть осмотрен в течение 1 суток, результаты осмотров должны быть зафиксированы в дневнике. В дневниковых записях должны быть отражены динамическое наблюдение медицинского персонала за больным в тяжелом состоянии, дневники должны полностью отражать состояние больного, должно иметься описание локального статуса, в том числе кожи головы больного, наличие кровоизлияний. (т. 4 л.д. 217-219)

Согласно п. 1 Стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1519н, в медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния входят инструментальные методы исследования, компьютерная томография головы, рентгенография всего черепа. (т. 4 л.д. 220-223) 

Согласно справки из ГБУЗ ТО «ГКБ №», ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 10 минут произведены записи неврологом учреждения Свидетель №17: ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ. Поступила после эпиприступов на фоне алкогольного опьянения. В течение нескольких дней употребляет алкоголь. Сделан реланиум. Сознание ясное, Агрессивна, осмотру сопротивляется. Речь не внятная. Даны рекомендации: консультация нарколога, наблюдение невролога по месту жительства, лекарственные препараты. (т. 1 л.д. 55-56)

Согласно журналу использования КТР, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, указанный КТР был неисправен, проведение КТ-исследования головного мозга в условиях ГБУЗ ТО «ГКБ №» являлось невозможным. (т. 2 л.д. 3-4)

Согласно акту сдачи-приемки оказанных услуг от ДД.ММ.ГГГГ, исполнителем ФИО3 произведен осмотр аппарата КТР заводской номер № № ДД.ММ.ГГГГ выпуска, на предмет механических повреждений, которые не выявлены. Произведена проверка рабочих станций комплекса на наличие вирусов, которых не обнаружено. При осмотре внутренних блоков аппарата выявлена сильная запыленность. Графитовая пыль на щетках и колесах. Выявлен шум в работе привода ротора Гентри. В результате диагностики выявлена неисправность <данные изъяты>. Возможной причиной возникновения неисправности – невыполнение регламентных работ по техническому обслуживанию аппарата. Требуется: замена Rcom 455012203501 платы, регулировка привода ротора Гентри, ремонт источника бесперебойного питания Chloride80 net. Рекомендовано проведение полного комплекса регламентных работ по техническому обслуживанию аппарата сервисной службой. (т. 2, л.д. 5)

Согласно сопроводительному письму в ЗАО «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ, Администрация ГБУЗ ТО «ГКБ №» запрашивает сведения о коммерческом предложении на проведение работ по замене Rcom на аппарате КТР заводской номер №. (т. 2 л.д. 6)

Согласно сопроводительному письму в ЗАО «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ, Администрация ГБУЗ ТО «ГКБ №» просит осуществить аварийный ремонт аппарата КТР заводской номер №. (т. 2 л.д. 8)

Согласно товарной накладной №о от ДД.ММ.ГГГГ, в ГБУЗ ТО «ГКБ №» поставлен комплекс томографический рентгеновский КТР №. (т.2 л.д. 31)

Согласно акту ввода в эксплуатацию от ДД.ММ.ГГГГ, комплекс томографический рентгеновский КТР № установлен и введен в эксплуатацию. (т. 2 л.д. 32)

Согласно акту проверки Министерства здравоохранения Тверской области № 69 от 17.07.2015 по ведомственному контролю качества безопасности медицинской деятельности, на основании приказа Министерства здравоохранения Тверской области от 01.07.2015 № 444 проведена внеплановая документарная проверка качества и безопасности медицинской деятельности в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения Тверской области: ГБУЗ ТО «ТССМП», ГБУЗ ТО «ГКБ №». По результатам проверки выявлены нарушения требований в ГБУЗ ТО «ГКБ №»:

- Нарушение соблюдения требований Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Министерства здравоохранения Тверской области от 06.09.2013 № 811 «О внедрении на территории Тверской области порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушения мозгового кровообращения» - больной при подозрении на ОНМК своевременно не переведен в региональный сосудистый центр ГБУЗ «ГКБ №» для проведения стандартных исследований для верификации диагноза и выбора тактики ведения пациента, а направляется для амбулаторного лечения в ГБУЗ «ТКНД».

- Нарушение соблюдения требований Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 931 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»: не выполнен комплекс необходимых диагностических исследований, в том числе: компьютерная томография головы, рентгенологическое исследование костей черепа не проведены, на фоне клинических проявлений у больной - данные ЭХО ЭГ сомнительные. 

- Нарушение соблюдения требований Приказа Департамента здравоохранения ТО и ТФОМС от 15.08.2003 г. № 234/1517 «Об утверждении требований к оформлению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области»: в дневниковых записях не отражено динамическое наблюдение медицинского персонала за больной в тяжелом состоянии, дневники полностью не отражают состояние больной, в описании объективного состояния больной в приемном отделении отсутствует описание локального статуса - состояние кожи головы больной, наличия кровоизлияний. (т. 3 л.д. 7-10)

Согласно должностной инструкции заведующего неврологического отделения МУЗ «КБ №» утвержденной ДД.ММ.ГГГГ: 

п. 3 главы 1 заведующему отделением подчиняются все штатные сотрудники отделения.

п. 5 главы 1 заведующему отделением в своей работе руководствуется действующим законодательством РФ, приказами и инструкциями Минздравсоцразвития России, приказами главного врача, настоящей должностной инструкцией и другими нормативными документами, утвержденными в установленном порядке. 

п. 6 главы 1 заведующему отделением должен знать: 

- постановления, распоряжения, приказы вышестоящих должностных лиц;

- методические, нормативные и другие руководящие материалы, касающиеся деятельности отделения;

- организационную работу подразделений данного профиля.

2. Должностные обязанности:

Заведующий отделением обязан: 

1. организовать работу отделения для обеспечения лечебно-диагностического процесса в полном объеме, своевременно, на современном уровне: составляет графики работы врачей; корригировать работу врачей с учетом сложившейся обстановки; организовать и контролировать санпросветработу врачей и медсестер;

2. анализировать показатели деятельности отделения; по результатам анализа принимать меры, направленные на улучшение качества и сроков обследования и лечения больных;

3. обеспечивать госпитализацию больных в отделение с учетом профильности, течения заболевания, плана учебного процесса;

4. обеспечивать и контролировать правильность и своевременность обследования и лечения каждого больного отделения на уровне современных достижений науки и практики; 

- внедрять в практику работы новые медицинские технологии обследования и лечения больных, оказывать своевременную консультативную помощь; 

- своевременного осмотра каждого больного, поступившего в отделение не позднее одних суток; 

- ежедневно получать информацию о всех тяжелых больных в отделении, принимать меры по оказанию им необходимой помощи; 

5. Решать вопросы перевода больных самостоятельно или по согласованию, контролировать правильность, своевременность оформления выписных документов, подписывать их;

6. Консультировать врачей отделения по вопросам диагностики и лечения, участвовать при выполнении лечебных и диагностических процедур; привлекать для консультации старших специалистов или врачей других специальностей;

7. Систематически контролировать: 

- правильность внесения медицинской документации в отделении; 

- работу врачей, медицинских сестер, санитарок и других сотрудников отделения по выполнению ими должностных обязанностей;

- обеспечивать внедрение единых методов обследования и лечения больных; осуществлять тесный контакт со всеми специалистами на предмет организации своевременной квалифицированной помощи больным;

10. Контролирует качество лечебно-диагностической работы врачей отделения: качество и своевременность обследования больных, качество лечения больных, сроки лечения больных в отделении, качество ведения медицинской документации – истории болезни;

11. Работать с кадрами: 

- своевременно доводить до сведения сотрудников приказы и распоряжения вышестоящих должностных лиц, контролировать их выполнение;

12. В установленные сроки представлять заявки на медицинскую аппаратуру, инструменты, оборудование.

4. Ответственность:

заведующему отделением несет ответственность за невыполнение должностных обязанностей и принятие решений по вопросам, входящим в его компетенцию, в том числе уголовную ответственность. (т. 5 л.д. 80-84)

Согласно трудовому договору (контракту) от ДД.ММ.ГГГГ, Клещенко В.Г. принят на работу в неврологическое отделение ММУ ОМСЧ -1 на должность врача невропатолога. (т. 5 л.д. 85)

Согласно дополнительному соглашению об изменении трудового договора от ДД.ММ.ГГГГ, ГБУЗ ТО «Городская клиническая больница №» предоставила Клещенко В.Г. работу по должности заведующего отделения – врача – невролога ГБУЗ ТО «Городская клиническая больница №». (т. 5 л.д. 86-91)

Согласно приказу №-п от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ «ГКБ №» о переводе работников на другую работу, Клещенко В.Г. переведен с должности врача-невролога ПИТ неврологического отделения на должность заведующего отделением – врача-невролога ПСЦ неврологического отделения для больных с ОНМК. (т. 5 л.д. 92)

Согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, при судебно-медицинском исследовании трупа ФИО2 обнаружены следующие телесные повреждения:

разрыв сосуда мягких мозговых оболочек с субдуральной гематомой (120 мл), кровоизлияниями под мягкие мозговые оболочки и вторичными кровоизлияниями в ствол;

кровоподтеки (2) головы.

Все обнаруженные повреждения носят прижизненный характер и могли образоваться приблизительно в одно время за 5-7 суток до момента наступления смерти.

Смерть ФИО2 наступила от закрытой черепно-мозговой травмы с разрывом сосуда мягких мозговых оболочек, обширной субдуральной гематомой, осложнившейся отеком и дислокацией головного мозга. Эти повреждения образовались от одного или нескольких ударов тупого твердого предмета, являлись опасными для жизни в момент причинения и находятся в прямой причинной связи со смертью и поэтому, в совокупности с кровоподтеками головы (единый механизм образования) квалифицируются как ТЯЖКИЙ ВРЕД здоровью.

Смерть ФИО2, судя по записям в истории болезни, наступила ДД.ММ.ГГГГ в 7.25 час.

Все обнаруженные на трупе ФИО2 повреждения являются «совместимыми с жизнью» и не влияли на способность пострадавшей к самостоятельным активным действиям, за исключением закрытой черепномозговой травмы с разрывом сосуда мягких мозговых оболочек. При этом ФИО2 могла совершать активные действия (двигаться, передвигаться), пока не наступила потеря сознания из-за нарастающей внутричерепной гематомы.

Учитывая длительность пребывания ФИО2 в стационаре химическое исследование трупной крови на содержание этанола не проводилось. В представленных медицинских документах нет данных о наличии у пострадавшей признаков алкогольного опьянения.

Не исключается возможность образования телесных повреждений у ФИО2 при падении из вертикального положении, в том числе во время эпиприступа. (т. 5 л.д. 6-10)

Согласно заключению эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО2 наступила от закрытой черепно-мозговой травмы с кровоизлияниями под твёрдую и мягкую мозговые оболочки, осложнившейся отёком с дислокацией мозга и развитием вторичных кровоизлияний в ствол мозга.

При судебно-медицинском исследовании трупа ФИО2 были обнаружены «бледно - зелёный кровоподтёк 5x6 см» в лобной и теменной области: кровоподтёк «багрово - синего цвета с желтизной по краям 7 х 6 см» в области щеки и угла рта слева с переходом на слизистую рта. а также кровоизлияние в мягкие ткани теменной и лобной области головы, кровоизлияния под оболочки головного мозга. Все указанные повреждения образовались от воздействия тупого твёрдого предмета (предметов). Характер повреждений не позволяет в более конкретной форме высказаться о свойствах травмирующей поверхности этого предмета (предметов).

При первичном вызове «скорой помощи» на основании анамнеза и клинической картины был поставлен обоснованный диагноз: «состояние после эпилептического приступа. Посталкогольный сомато-вегетативный синдром». Больной была показана госпитализация. Однако было проведено только необходимое медикаментозное лечение и даны рекомендации. При повторном вызове, в связи с ухудшением общего состояния и наличием показаний, она была госпитализирована в профильное лечебное учреждение, куда была доставлена на носилках. Задержка в госпитализации не повлияла на исход. Таким образом, между действиями (бездействием) врачей ГБУЗ «ТССМП» и неблагоприятным исходом в виде смерти ФИО2II. прямая причинно-следственная связь отсутствует.

При поступлении в городскую клиническую больницу № ФИО2 была осмотрена врачом неврологом Свидетель №17, которая на основании анамнестических данных и неврологического статуса выставила диагноз: «токсическая энцефалопатия 2 - 3 степени с судорожным синдромом. Состояние после эпиприпадка». Была назначена консультация врача нарколога, являющегося специалистом при данной патологии. Консультация нарколога в ГБУЗ «ТОКНД» была показана и являлась обоснованной. Однако, диагноз врача Свидетель № 17 был ошибочным. Причиной ошибки явилось нарушение порядка обследования пациента - не была выполнена нейровизуализация, так как не проведены КТ или МРТ головного мозга.

Оценка квалифицированности действий врача Свидетель № 17 не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

После осмотра в ГБУЗ «ТОКНД» ФИО2 была вновь доставлена в больницу № и госпитализирована в неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Во время её нахождения в этом отделении у неё был диагностирован «ишемический инсульт в корковых отделах в бассейне левой среднемозговой артерии с речевыми нарушениями, на фоне артериальной гипертензии 3 ст, атеросклероза сосудов головного мозга». (Этот диагноз фигурирует в записи осмотра зав. отделением и реаниматологом в 14 часов ДД.ММ.ГГГГ). В заключительном диагнозе указано: «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние от 26.05. (возможно с метастазами головного мозга) с общемозговой симптоматикой, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, смешанной энцефалопатии 2 - 3. ЧМТ?». Медикаментозное лечение проводилось соответственно данному диагнозу.

Таким образом, правильный диагноз «закрытая черепно-мозговая травма с кровоизлияниями под твёрдую и мягкую мозговые оболочки» при жизни ФИО2 установлен не был. Единственным радикальным методом лечения субдуральной гематомы является оперативное вмешательство - трепанация черепа с удалением гематомы.

Наступление смерти ФИО2 находится в прямой причинно- следственной связи с имевшейся неё тяжёлой черепно-мозговой травмой с массивной субдуральной гематомой.

Прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти пациента судебно-медицинской экспертизой устанавливается только в том случае, если действия врачей причинили пациентке какие - либо повреждения (вред здоровью), то есть имели место, так называемые, ятрогенные повреждения, или само по себе лечение явилось причиной отравления (при передозировке, ошибочной даче лекарственных препаратов) и т.п.

Во всех других случаях действия или бездействие врачей при оказании медицинской помощи являются не причиной, а условием благополучного или неблагополучного исхода.

Своевременная диагностика и квалифицированное оказание медицинской помощи ФИО2 возможно могло бы прервать звено в цепи причинной связи между травмой и смертью, но само по себе некачественное оказание медицинской помощи в прямой причинной связи со смертью, явившейся результатом травмы, не находится.

Ответственность за качество оказания медицинской помощи несёт лечащий врач, заведующий отделением осуществляет контроль за действиями лечащего врача.

Согласно стандартам оказания медицинской помощи, больным с инсультом необходимо проведение рентгенографии черепа; УЗИ сосудов шеи и головного мозга; КТ или МРТ головного мозга; Эхо - ЭС; показана люмбальная пункция. Следовательно, проведение ФИО2 КТ было необходимо. В случае неисправности КТ ФИО2 должна была быть направлена в другое медицинское учреждение, где имеется возможность для такого исследования.

Между неисправностью медицинского оборудования ГБУЗ «ГКБ №» и неблагоприятным исходом в виде смерти ФИО2 прямая причинно-следственная связь отсутствует.
 
В «истории болезни» имеется запись от ДД.ММ.ГГГГ - «Рентгенография черепа не проведена из-за психомоторного возбуждения»

Вопрос должен быть адресован к комиссии Министерства здравоохранения Тверской области.

Внесение в дневниковые записи динамических наблюдений производит врач невролог палаты реанимации и дежурные врачи.

В приёмном статусе зафиксирована только «гематома левого угла рта», а в «осмотре с зав. отделением и реаниматологом от ДД.ММ.ГГГГ» - «гематома в области нижней губы». В случае наличия повреждений мягких тканей головы можно заподозрить черепно-мозговую травму.

Введение ФИО2 в пассивное состояние не было возможным.

Диагностировать черепно-мозговую травму по клиническим данным можно лишь при наличии явных и достоверных симптомов. В данном случае таковых не имелось.

С помощью рентгенографии выявить субдуральную гематому невозможно.

С помощью КТ установить наличие субдуральной гематомы было возможным.

Своевременное оперативное вмешательство существенно повышало шансы на благоприятный исход (сохранение жизни), но не гарантировало его.

Экспертная комиссия считает необходимым повторно отметить, что при своевременном и квалифицированном оказании ФИО2 медицинской помощи шансы на сохранение её жизни были высокими. (т. 5 л.д. 19-34)

Согласно заключению экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, субдуральная гематома, кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки полюса левой лобной доли головного мозга, кровоизлияния в мягкие ткани подбородка, в мягкие ткани теменной области с реактивными изменениями, с явлениями резорбции и организации могли возникнуть в течение 5 - 7 суток до момента наступления смерти.

Кровоизлияния в подкорковой области, по поверхности субдуральной гематомы с незначительными реактивными изменениями могут соответствовать сроку давности первые 6-12 часов до момента наступления смерти.

Мелкоточечные и периваскулярные кровоизлияния в веществе ствола головного мозга и в подкорковой области - являются вторичными, вследствие отёка мозга.

«Малые поверхностные инфаркты» коры вещества головного мозга, участки энцефалолизиса и глиального рубца в подкорковой области, выраженный фиброз волокон мягких мозговых оболочек и гиалиноз сосудов оболочек и самого вещества мозга - являются морфологическими признаками одной из формы патологии мозга, развивающейся при артериальной гипертензии - прогрессирующей гипертонической лейкоэнцефалопатии, с клинически тяжёлыми невротическими проявлениями.

В сердце и печени морфологические изменения, характерные для длительной экзогенной интоксикации, не исключая алкогольную.

При исследовании трупа ФИО2 обнаружены следующие повреждения: закрытая черепно - мозговая травма - разрыв кровеносного сосуда мягких мозговых оболочек, левосторонняя субдуральная гематома, 2 очаговых кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки левой лобной доли головного мозга, кровоизлияние (подкожная гематома) лобно - теменной области головы, кровоподтёк в области левой щеки и угла рта с переходом на слизистую оболочку рта. вторичные кровоизлияния в ствол головного мозга.

Все повреждения у ФИО2 причинены не менее, чем от 2 воздействий тупого твёрдого предмета (предметов) без характерной следообразующей поверхности, являются прижизненными и могли образоваться приблизительно в одно и то же время в быстрой последовательности друг за другом за 5 - 7 суток до наступления смерти.

Закрытая черепно - мозговая травма оценивается в совокупности с кровоподтёками (кровоизлияниями) головы, как имеющие единый механизм образования и по признаку опасности для жизни как квалифицируются тяжкий вред здоровью человека (согласно и.6.1.2 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека» № 194н от 24.04.2008 года). Между ней и наступившей смертью имеется прямая причинно - следственная связь.

Причиной смерти ФИО2 явилась закрытая черепно - мозговая травма с разрывом кровеносного сосуда мягких мозговых оболочек, обширной субдуральной гематомой, осложнившаяся отёком и дислокацией головного мозга. Согласно записи в медицинской карте стационарного больного № ГБУЗ «ГКБ №» г. Твери смерть ФИО2 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 7.25.

Повреждения у ФИО2 могли образоваться при падении из положения стоя, возможно, во время приступа эпилепсии, и не могли образоваться при её транспортировке в лечебное учреждение.

В судебно - медицинской экспертной практике отсутствуют достоверные критерии, позволяющие оценивать повреждения как «совместимые с жизнью».

После причинения повреждений ФИО2 могла совершать активные действия, в частности, передвигаться, разговаривать, совершать какие - либо другие движения до момента потери сознания, обусловленным нарастающим характером субдуральной гематомы, сдавлением ею головного мозга, его отёком и дислокацией.

Незадолго до наступления смерти ФИО2 не могла употреблять алкогольные напитки, так как находилась в бессознательном состоянии. В представленных медицинских документах нет данных о наличии признаков алкогольного опьянения у неё при вызовах скорой помощи, доставлении в ГБУЗ «ГКБ №», ГБУЗ «ТОКНД».

При первичном поступлении в ГБУЗ «ГКБ №» ФИО2 был установлен диагноз: «токсическая энцефалопатия 2-3 степени с судорожным синдромом. Состояние после эпиприпадка». После исключения у ФИО2 алкогольной интоксикации в ГБУЗ «ТОКНД» при повторном поступлении в ГБУЗ «ГКБ №» ей был установлен диагноз: «ишемический инсульт в корковых отделах в бассейне левой среднемозговой артерии с речевыми нарушениями, на фоне артериальной гипертензии 3 ст., атеросклероза сосудов головного мозга». В заключительном клиническом диагнозе фигурирует: «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, возможно, с метастазами в головной мозг с общемозговой симптоматикой, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, смешанной энцефалопатии 2-3 степени. ЧМТ?». В соответствии с указанными диагнозами проводилось медикаментозное лечение., которое ей не было противопоказано с учётом возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Однако, ни один из этих диагнозов не был правильным. Черепно - мозговая травма у ФИО2 была указана лишь в заключительном клиническом диагнозе под знаком вопроса.

ФИО2 при поступлении в ГБУЗ «ГКБ №» было проведено УЗИ экстракраниальных сосудов и органов брюшной полости, ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки. Эти исследования не позволяют выявить объёмные образования головного мозга (кровоизлияния, метастазы и т.д.). Ей также было проведено Эхо - ЭГ (УЗИ - энцефалография) головного мозга (запись от ДД.ММ.ГГГГ), при котором «смещения М- ЭХО не выявлено». В этот же день записано: «Рентгенография черепа не проведена из - за психомоторного возбуждения. ЭХО - КГ (эхокардиографическое исследование) провести невозможно из - за неадекватного поведения пациентки». ЭХО - ЭГ позволяет выявить лишь косвенные признаки объёмных образований головного мозга. Более надёжными и достоверными методами исследования являются МРТ (магнитно - резонансная томография) и КТ (компьютерная томография) головного мозга.

На момент поступления ФИО2 в приёмное отделение ГБУЗ «ГКБ №» явных признаков, достоверно позволяющих диагностировать закрытую черепно - мозговую травму, не было, что можно объяснить медленным нарастанием субдуральной гематомы в ранние сроки после травмы и трудностью её диагностики на фоне серии эпилептических приступов.

Субдуральная гематома у ФИО2 носит травматический характер и не является следствием каких - либо заболеваний. Это подтверждается разрывом кровеносного сосуда мягких мозговых оболочек, явившегося её источником, цветом гематомы, частичной спаянностью её с оболочками мозга, расположением в месте приложения травмирующей силы в лобно - теменной области головы, выявленных при экспертизе трупа, а также комплексом гистологических (микроскопических) признаков - лейкоцитарная инфильтрация, наличие фибробластов, явления отёка и дислокации мозга.

Кроме того, при микроскопическом исследовании головного мозга у неё выявлены признаки атеросклероза и гипертонической болезни, а также «малые поверхностные инфаркты» (очаги микроинсультов), которые спровоцировали возникновение ряда эпилептических приступов, на фоне злоупотребления алкоголем.

В связи с тем. что диагноз: «закрытая черепно - мозговая травма с разрывом сосуда мягких мозговых оболочек, и нарастающей субдуральной гематомой» ФИО2 не был установлен при поступлении в приёмное отделение «ГКБ №» и за время её нахождения в стационаре в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ., назначенное ей лечение было симптоматическим и не улучшило состояние её здоровья.

Давность субдуральной гематомы и кровоподтёков мягких тканей головы составляет 5-7 дней, согласно данным судебно - медицинской экспертизы трупа ФИО2 и результатов судебно - гистологического исследования. Вместе с тем, при микроскопическом исследовании головного мозга выявлены кровоизлияния в месте расположения субдуральной гематомы давностью несколько часов (первые 6-12 часов до момента наступления смерти). Это связано с компрессией (сдавлением) головного мозга нарастающей гематомой, его отёком, дислокацией и возникновением повторного кровоизлияния, что клинически проявилось резким ухудшением состояния больной.

ФИО2, с учётом её возраста, анамнеза, указывающего на злоупотребление ею алкоголем, серии эпилептических приступов и признаков острого нарушения мозгового кровообращения, необходимо было провести КТ или МРТ головного мозга, а в случае неисправности компьютерного томографа направить её в другое медицинское учреждение.

Прямой причинно следственной связи между ненадлежащими действиями (бездействиями) медицинских работников ГУБ «ГКБ №», «ТССМП» и неблагоприятным исходом в виде смерти ФИО2 не усматривается. Такая связь устанавливается лишь в тех случаях, когда действия медицинских работников причиняют больным какие - либо повреждения и, соответственно, вред здоровью. То есть, если достоверно установлены, так называемые, ятрогенные повреждения, или само по себе лечение явилось причиной отравления больных (передозировка, ошибочная доза лекарств и т.п.). Во всех других случаях действия (бездействие) медицинских работников при оказании медицинской помощи больным являются не причиной, а условием для благоприятного или неблагоприятного исхода.

Между неисправностью медицинского оборудования в ГБУЗ «ГКБ №» и неблагоприятным исходом в виде смерти ФИО2 прямой причинно следственной связи нет.

Стандартами оказания медицинской помощи больным с инсультом являются: проведение рентгенографии черепа, УЗИ БХА (сосудов шеи). КТ или МРТ головного мозга, ЭХО- ЭГ, люмбальная (спинномозговая) пункция.

ЭХО - КГ (эхокардиографическое исследование или УЗИ сердца) не может выявить внутричерепное кровоизлияние.

ДД.ММ.ГГГГ, то есть в день поступления в ГБУЗ «ГКБ №» ФИО2 была проведена ЭКГ, а не ЭХО - КГ. ЭКГ не может выявить внутричерепное кровоизлияние.

С учётом анамнестических данных, указывающих на злоупотребление ФИО2 алкоголем и имеющихся у неё признаков (эпилептических приступов), были основания направить её в ГБУЗ «ТОКНД» для подтверждения или исключения у неё алкогольной интоксикации.

Ответственными за внесение в дневниковые записи динамических наблюдений за больной в тяжёлом состоянии являются дежурные врачи и врач невролог палаты реанимации или отделения.

Описание локального статуса, в частности, состояния кожных покровов и наличие в них кровоизлияний у ФИО2 в определенной степени могло повлиять на установление правильного диагноза, в частности - заподозрить закрытую черепно - мозговую травму.

Введение ФИО2 в пассивное состояние, иное состояние, при котором возможно было провести необходимые исследования (в том числе ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование) было возможным.

Выявить субдуральную гематому можно было только при КТ или МРТ головного мозга; данные рентгенологического обследования не позволяют её обнаружить.

Неблагоприятных последствий возможно было избежать только в случае своевременного обнаружения субдуральной гематомы при КТ или МРТ головного мозга и проведении операции по её удалению в профильном (нейрохирургическом) отделении.

Разрыв сосуда мягких мозговых оболочек с субдуральной гематомой (120 мл), кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки, вторичные кровоизлияния в ствол мозга возникли за 5 - 7 дней до наступления смерти, что достоверно установлено при экспертизе трупа ФИО2

Повторное кровоизлияние в головной мозг, возникшее за несколько часов до наступления смерти, выявлено только при судебно - гистологическом исследовании.

Нарастание субдуральной гематомы у ФИО2 было медленным и постепенным, а светлый промежуток, когда практически отсутствуют объективные клинические признаки для её диагностики, был достаточно продолжительным (до 01.00 26.05). Внезапное ухудшение состояния больной связано с увеличением объёма гематомы (120 мл) до критического уровня, что вызвало отёк и дислокацию головного мозга за счёт нарастающего его сдавления с повторным кровоизлиянием в мозг.

По ходатайству защиты в судебном заседании был допрошен специалист ФИО11

Специалист ФИО11 в судебном заседании пояснил, что изучив все документы и акт первичной экспертизы им было установлено, что в заключении эксперта ФИО7 допущены ряд нарушений: не проведена полная диагностика между травматическим воздействием и заболеванием головного мозга, скупо описано повреждение, не указана форма, толщина, цвет, не произведены вскрытие спины и шеи, для того, что определить было ли падение, не найден четкий источник кровотечения, мало описана история болезни, только на уровне эпикриза, плохо описано кровоизлияние, взят не полный набор гистологического материала, надо было больше набрать материала по кровоизлиянию в мягких тканях лобной области и области угла рта, тем самым не четко проведена диагностика между травмой и заболеванием. У умершей была онкология, что доктор ничем не подтверждает, объективных данных он не нашел. Эластичность сосудов нарушается, что могло спровоцировать разрывы, сами повреждения на голове незначительны, отсутствуют повреждения костей черепа. Обычно при сильных ударах или падении повреждаются и оболочки и вещество головного мозга, в данном случае никаких повреждений головного мозга первично нет. Гематома у ФИО2 произошла из-за разрыва сосудов мягкой мозговой оболочки, источник кровоизлияния разрыв, но разрыв, считает, в данном случае спровоцирован болезнью, эпиприпадки, рак молочной железы усиливает проницаемость сосудов, появление микротромбов, жировой гепатоз печени нарушает проницаемость сосудов, гипертоническая болезнь. Считает, что разрыв и кровоизлияние возникли незадолго до смерти, 3-6 часов, максимум 12 часов, кровоизлияние еще не спаялась с твердой мозговой оболочкой, а легко отделяется, это говорит о первых 12 часах, фибробласты образовались в конце первых 6 часов. Считает, что причиной смерти не могла быть травма головы с последующим кровоизлиянием.

По ходатайству защиты в судебном заседании было приобщено заключение специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому на исследование были представлены светокопия акта проверки № Министерства здравоохранения Тверской области от ДД.ММ.ГГГГ, светокопия протокола заседания врачебной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ, светокопия заключения эксперта №, светокопия заключения эксперта №, светокопии карт вызова скорой помощи №, № и медицинская карта №. При ответе на поставленные вопросы специалисты пришли к выводам, что при поступлении в приемное отделение ДД.ММ.ГГГГ черепно-мозговой травмы у ФИО2 не имелось. Также указали, что субдуральная гематома у ФИО2 возникла нетравматически в результате разрыва болезненно измененных сосудов на фоне повышения артериального давления. Давность образования субдуральной гематомы указали, что соответствует 3-12 часам до наступления смерти. Кровоподтеки, по мнению специалистов, с кровоизлияниями в мягких тканях головы, образовались значительно раньше возникновения субдуральной гематомы, не находятся в причинно-следственной связи со смертью ФИО2 и как вред здоровью не квалифицируются. (т.6 л.д.100-138)

По ходатайству защиты в судебном заседании была допрошена свидетель ФИО5, которая пояснила, что в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №388Н «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» от 20.06.2013 года, рассматривается понятие «медицинская эвакуация», если медицинская организация не может оказать медицинскую помощь в соответствии со стандартами, она должна маршрутизировать пациента туда, где эта помощь оказывается, в соответствии с п. 7б решение принимает главный врач или заместитель главного врача по лечебной работе или дежурный врач, за исключением часов работы руководителя и заместителя главного врача по лечебной работе. Отсутствие аппарата КТ являются показаниями для медицинской эвакуации. 

По ходатайству защиты в судебном заседании был допрошен специалист ФИО12, которая пояснила, что аппараты КТ ломались в неожидаемое время, маршрутизация была отдана на усмотрение главным врачам, в том числе заключать договор с медицинской организацией и маршрутизировать пациентов. На базе ГКБ № есть лечебно-диагностический центр, который является частной коммерческой структурой, если не могут диагностировать заболевание на КТ, потому что малоинформативное обследование, они направляют пациентов на МРТ за счет медицинской организации, услуга дорогая. Чтобы маршрутизировать пациента из одного медицинского учреждения в другое, для этого другое медицинское учреждение должно иметь квоту из фонда, что это будет проплачено. Только с ДД.ММ.ГГГГ стала налаживаться приказом утвержденная маршрутизация пациентов, стали выделяться квоты. Клещенко своевременно провел пункцию, увидел кровь в ликворе, назначил необходимую терапию, весь стандартный перечень мероприятий был выполнен, но пациентку не удалось спасти, потому что это развилось на фоне ее удовлетворительного состояния. Диагноз ФИО2 был поставлен правильный. Сам Клещенко В.Г. не мог договориться о переводе больной, Клещенко В.Г. хороший специалист, тактичный, дипломатичный, если он не будет работать, то пациенты и больница очень много потеряют.

Проанализировав представленные в судебном заседании доказательства, собранные по делу в их совокупности, суд приходит к выводу, что вина подсудимого Клещенко В.Г. в совершении описанного выше преступления доказана полностью.

Как установлено в судебном заседании, Клещенко В.Г., являясь должностным лицом - заведующим неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Тверской области «Городская клиническая больница №» в период времени с 08 часов ДД.ММ.ГГГГ, находясь на рабочем месте, в неврологическом отделении для больных с ОНМК, проявляя самонадеянность, ненадлежащее исполняя свои обязанности вследствие небрежного отношения к службе не обеспечил и не проконтролировал правильность и своевременность обследования ФИО2, не проконтролировал врачей-неврологов Отделения в необходимости госпитализации ФИО2 в профильное отделение нейрохирургии другого медицинского учреждения и сам не обеспечил такую госпитализацию, что привело к не оказанию своевременного оперативного вмешательства, и повлекло по неосторожности смерть ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ. 

При своевременном оказании ФИО2 квалифицированной медицинской помощи шансы на сохранение её жизни были высокими.

Между наступлением смерти больной ФИО2, получившей черепно- мозговую травму, и ненадлежащим исполнением заведующим неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения ГБУЗ ТО «ГКБ №» Клещенко В.Г. своих должностных обязанностей вследствие небрежного отношения к службе, имеется прямая причинно-следственная связь. При этом Клещенко В.Г. не предвидел возможности наступления общественно-опасных последствий в виде смерти больной ФИО2 в результате проявленной самонадеянности, небрежного отношения к выполнению своих должностных обязанностей, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, должен был и мог предвидеть эти последствия.

Обстоятельства совершения преступлений подтверждаются показаниями потерпевшего Потерпевший №1, свидетелей Свидетель №2, Свидетель №1, Свидетель № 3, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ, но не позднее до 12 часов 30 минут, у ФИО2, находившейся у себя в квартире по месту жительства, по адресу: <адрес>, случился эпилептический припадок, в результате которого она упала и ударилась головой, получив телесные повреждения. ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 доставлена в приемное отделение ГБУЗ ТО «ГКБ №», по адресу: <адрес>, бригадой скорой медицинской помощи с признаками острого нарушения мозгового обращения. Дежурным врачом неврологом палаты реанимации интенсивной терапии отделения неврологии для больных с ОНМК Свидетель №17 проведено обследование больной, после которого ФИО2 было отказано в госпитализации и ФИО2 была направлена в ГБУЗ «ТОКНД». По результатам осмотра в ГБУЗ «ТОКНД» ФИО2 бригадой СМП была вновь направлена в ГБУЗ ТО «ГКБ №». По итогам осмотра ФИО2 была госпитализирована в ПРИТ Отделения решением врача-невролога Свидетель №17 с ошибочным диагнозом. ДД.ММ.ГГГГ в 07 часов 25 минут находясь в указанном медицинском учреждении ФИО2 скончалась.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №7, согласно которым Свидетель №1 попросила е сходить к ФИО2, поскольку той стало плохо. Поскольку она находилась на работе, она попросила Свидетель №8 сходить к ФИО2, после чего Свидетель №8 ей сообщила, что ФИО2 стало плохо и та упала.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №8, согласно которым по просьбе Свидетель №7 она зашла к ФИО2, у которой в то время находился ФИО13. ФИО2 лежала на диване, у нее изо рта шла кровь. ФИО13 ей пояснил, что ФИО2 упала, поскольку той стало плохо. Через некоторое время приехала бригада скорой помощи.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель № 27, из которых следует, что она видела, как между врачом скорой помощи, приехавшего по вызову к ФИО2, и Свидетель №2 произошла потасовка, в ходе которой Свидетель №2 возражала против отказа от госпитализации.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетелей Свидетель №9, Свидетель №10, из которых следует, что при поступлении вызова они в составе бригады скорой медицинской помощи прибыли к ФИО2, которая сидела на диване. Сосед ФИО2 указал на то, что у ФИО2 был эпилептический приступ, данные приступы наблюдаются в течение нескольких лет. ФИО2 не отрицала факт употребления алкоголя. После необходимого обследования ФИО2 был выставлен диагноз: состояние после эпилептического приступа, посталкогольный самовегатативный синдром. Данных о том, что ФИО2 ударилась головой, выявлено не было. ФИО2 была оказана помощь, после которой больная отмечала улучшение. 

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетелей Свидетель №4, Свидетель №11, из которых следует, что при поступлении вызова они в составе бригады скорой медицинской помощи прибыли к ФИО2, вызов к ФИО2 был повторным. Больная была осмотрена. Был выявлен постастинентный синдром, на губе имелся прикус, других телесных повреждений выявлено не было. Во время осмотра у ФИО2 случился эпилептический приступ, который продолжался несколько минут. Больной была оказана помощь, после окончания приступа ФИО2 была доставлена в приемное отделение ГБУЗ ГКБ №.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетелей Свидетель №5, Свидетель №6, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ «ТОКНД» была доставлена ФИО2, по дороге у которой случился эпилептический приступ. В ГБУЗ ТО «ГКБ №» ФИО2 было отказано в госпитализации и выдано направление к наркологу для лечения от алкоголизма. ФИО2 была оказана помощь. У ФИО2 имелась гематома у рта, а также на лбу. После осмотра наркологом было выдано заключение об отсутствии наркологической патологии у ФИО2, после чего бригадой скорой помощи больная была направлена в ГБУЗ ТО «ГКБ №».

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетелей Свидетель №12, Свидетель №13, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ они в составе выездной бригады транспортировали ФИО2 из ГБУЗ «ТОКНД» в ГБУЗ ТО «ГКБ №».

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №14, из которых следует, что его, как главного врача ГБУЗ ТО «ГКБ №», о поступлении ФИО2 и ее лечении в учреждении в известность не ставили. Полагает, что ФИО2 была необходимость провести КТ исследование, но оно не проводилось, аппарат КТ был неисправен. Свидетель №17 и Клещенко В.Г. не было принято мер к направлению ФИО2 в другое медицинское учреждение с работающим КТ.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетелей Свидетель №18, Свидетель №19, Свидетель № 20, Свидетель №22, из которых следует, что ФИО2 была доставлена бригадой СМП в ГБУЗ ТО «ГКБ №» ДД.ММ.ГГГГ около 15 часов, осмотрена Свидетель №17, которой была направлена в ГБУЗ «ТОКНД».

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №17, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ около 15 часов 30 минут в ГБУЗ ТО «ГКБ №» из дома бригадой скорой помощи была доставлена ФИО2 после эпилептического припадка. Она, как врач-невролог, ее осмотрела. Больная сопротивлялась осмотру. Была ею осмотрена по мере возможности. ФИО2 было выдано направление в ГБУЗ «ТОКНД» для подтверждения либо исключения алкогольной интоксикации. Больную увезли родственники. В тот же день около 18 часов поступил звонок из ГБУЗ «ТОКНД», врач сообщала о том, что алкогольное опьянение исключено, у больной случился повторный приступ и больная будет направлена обратно в ГБУЗ ТО «ГКБ №». После этого на скорой помощи ФИО2 снова доставили в приемное отделение ГБУЗ ТО «ГКБ №». Она осмотрела ФИО2, осмотр головы не производила, Кроме гематомы в углу рта телесных повреждений у ФИО2 она не заметила. ФИО2 была госпитализирована в ПРИТ, ей было назначено лечение. ДД.ММ.ГГГГ больная была передана Свидетель №15, а ДД.ММ.ГГГГ она вновь приняла по смене ФИО2. ДД.ММ.ГГГГ передала по смене ФИО2 Клещенко В.Г., который был уведомлен о том, что ФИО2 не была проведена компьютерная томограмма головы в связи с поломкой оборудования. 

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №21, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение ГБУЗ ТО «ГКБ №» была доставлена ФИО2, она, как врач-терапевт, осматривала ФИО2. Также ФИО2 осматривала дежурный врач-невролог.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель № 22, согласно которым около 20 часов ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение ГБУЗ ТО «ГКБ №» была повторно доставлена ФИО2 бригадой СМП, которую осматривала Свидетель №17. По итогам осмотра было принято решение о госпитализации ФИО2 в неврологическое отделение для больных с ОНМК. Родственники были недовольны действиями врачей.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №23, из которых следует, что он являлся медбратом ПРИТ неврологического отделения для больных с ОНМК ГБУЗ ТО «ГКБ №», куда ДД.ММ.ГГГГ была помещена ФИО2. ФИО2 разговаривала, но у нее были галлюцинации. КТ исследование ФИО2 не проводилось.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №15, из которых следует, что, являясь дежурным врачом-неврологом ГБУЗ ТО «ГКБ №», ДД.ММ.ГГГГ по смене она приняла больную ФИО2, осмотрела ФИО2, было принято решение об оставлении ФИО2 в ПРИТ. КТ исследование ФИО2 не проводилось, мер для направления ФИО2 для проведения КТ в другое медицинское учреждение ею не предпринималось. Состояние ФИО2 на протяжении ее дежурства было стабильное, средней степени тяжести, без отрицательной динамики. По окончании смены она передала ФИО2 по смене дежурному врачу-неврологу Свидетель №17.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №24, постовой медицинской сестры неврологического отделения для больных с ОНМК ГБУЗ ТО «ГКБ №», из которых следует, что в ДД.ММ.ГГГГ, когда КТР был сломан, были случаи направления больных для проведения КТ исследования в другое медицинское учреждение, либо в здание на территории больницы, где был томограф.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №25, из которых следует, что ФИО2 КТ исследование не проводилось, так как томограф не работал, но в случае необходимости, исследование можно было провести в другом учреждении, что практиковалось в ГБУЗ ТО «ГКБ №», где она являлась медсестрой ПРИТ.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №16, из которых следует, что с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ТО «ГКБ №» не работал аппарат КТ, меры по устранению поломки предпринимались.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля Свидетель №26, из которых следует, что Министерством здравоохранения Тверской области была проведена проверка, в ходе которой были выявлены в ГБУЗ ТО «ГКБ №» нарушения требований Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», Приказа Министерства здравоохранения Тверской области от 06.09.2013 № 811 «О внедрении на территории Тверской области порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушения мозгового кровообращения» - больной при подозрении на ОНМК своевременно не переведен в региональный сосудистый центр ГБУЗ «ГКБ №» для проведения стандартных исследований для верификации диагноза и выбора тактики ведения пациента, а направляется для амбулаторного лечения в ГБУЗ «ТКНД». Нарушение соблюдения требований Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 931 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»: не выполнен комплекс необходимых диагностических исследований, в том числе: компьютерная томография головы, рентгенологическое исследование костей черепа не проведены, на фоне клинических проявлений у больной - данные ЭХО ЭГ сомнительные. Указанные данные известны согласно медицинской документации. Нарушение соблюдения требований Приказа Департамента здравоохранения ТО и ТФОМС от 15.08.2003 г. № 234/1517 «Об утверждении требований к оформлению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области»: в дневниковых записях не отражено динамическое наблюдение медицинского персонала за больной в тяжелом состоянии, дневники полностью не отражают состояние больной, в описании объективного состояния больной в приемном отделении отсутствует описание локального статуса - состояние кожи головы больной, наличия кровоизлияний. По итогам проверки, главному врачу ГБУЗ ТО «ГКБ №» дано предписание, указанное в акте №. Сотрудники ГБУЗ ТО «ГКБ №» ознакомлены с актом. Клещенко В.Г. осуществлял организационно-распорядительные функции, выразившиеся в руководстве коллективом Отделения, имел возможность формирования кадрового состава и определения трудовых функций работников, применения мер поощрения или наложения дисциплинарных взысканий, то есть являлся должностным лицом. КТР в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ был неисправен, проведение КТ-исследования головного мозга в условиях ГБУЗ ТО «ГКБ №» являлось невозможным. Каждый врач и тем более заведующий отделением, должны предпринять меры к оказанию помощи в полном объеме, обеспечить и контролировать правильность и своевременность обследования и лечения каждого больного отделения на уровне современных достижений науки и практики, оказывать современную консультативную помощь, обеспечить своевременный осмотр каждого больного. То есть Клещенко В.Г. каким-либо образом должен был предпринять меры к направлению ФИО2 в другое учреждение. Способов тому много: направление в другое медицинское учреждение; информирование руководства, координация действий с другими медицинскими учреждениями. Такими полномочиями и фактическими возможностями Клещенко В.Г. обладал. Заведующий отделением Клещенко В.Г., осуществив осмотр больной ФИО2 в ходе обхода, обладая всей имеющейся медицинской документацией ФИО2 с момента ее доставления ДД.ММ.ГГГГ, в нарушение своих должностных инструкций, указанных выше НПА, не проконтролировал правильность ведения медицинской документации касающейся больной ФИО2, не выявил отсутствие описания локального статуса – состояния кожи головы больной, наличия кровоизлияний, отсутствия пальпации черепа, отсутствия описания динамического наблюдения медицинского персонала за больной, находящейся в тяжелом состоянии; не предпринял мер к координированию работы врачей с учетом сложившейся обстановки, не дал указания к выполнению комплекса необходимых диагностических исследований, в том числе компьютерной томограммы головы, рентгенологического исследования костей черепа; при выявленном, выставленном на основании не полных данных исследований, ОНМК и не функционирующем КТР, не предпринял меры к переводу ФИО2 в другой сосудистый центр Тверской области для проведения КТ-исследований; не обеспечил и не проконтролировал правильность и своевременность обследования ФИО2 и ее лечения на уровне современных достижений науки и практики, не проконтролировал врачей-неврологов Отделения в необходимости госпитализации ФИО2 в профильное отделение нейрохирургии другого медицинского учреждения и сам не обеспечил госпитализации, что в свою очередь привело к неоказанию своевременного оперативного вмешательства. В ходе всего нахождения в отделении для больных с ОНМК, правильный диагноз выставлен так и не был. Считает, что было возможно выявить действительный диагноз ФИО2 без проведения КТ при надлежащем осмотре больной, а также проведении КТ-исследования. Клещенко В.Г. был обязан предпринять меры к тому, чтобы быть информированным о поступлении ФИО2 в выходные дни. ДД.ММ.ГГГГ, у Клещенко В.Г. возникла необходимость в том, чтобы провести ФИО2 КТ-исследование сразу после того, как Клещенко В.Г. был проинформирован о том, что КТ-исследование не проведено, в том числе на основе изучения им медицинской документации больной. Врачи, заведующий отделением обязаны любым способом выполнить порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК. В документации отсутствуют сведения о том, что Клещенко В.Г. предпринял действия к направлению ФИО2 на КТ-исследование.

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями свидетеля ФИО5, из которых следует, что в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №388Н «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» от ДД.ММ.ГГГГ, рассматривается понятие «медицинская эвакуация», если медицинская организация не может оказать медицинскую помощь в соответствии со стандартами, она должна маршрутизировать пациента туда, где эта помощь оказывается, в соответствии с п. 7б решение принимает главный врач или заместитель главного врача по лечебной работе или дежурный врач, за исключением часов работы руководителя и заместителя главного врача по лечебной работе. Отсутствие аппарата КТ являются показаниями для медицинской эвакуации. 

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями эксперта ФИО6, из которых следует, что у ФИО2 на момент поступления в ГБУЗ ТО «ГКБ №» не имелось ОНМК, однако имелась ЗЧМТ. ФИО2 должна была быть выполнена нейровизуализация, то есть КТ- или МРТ-исследование, однако указанные исследования произведены не были из-за неисправности оборудования. Клещенко В.Г., как заведующий отделением, должен был проконтролировать Свидетель №17 в части направления ФИО2 на КТ. Заведующий отделением контролирует работу врачей, обязан осматривать больных и изучать историю болезни, являясь одним из самых опытных врачей отделения, должен был выявить допущенные нарушения, предпринять меры к дообследованию пациента. Любой больной с ОНМК должен пройти КТ-исследование не зависимо от состояния. Препятствий для проведения КТ, обусловленных состоянием пациента, не имелось. Выявить субдуральную гематому возможно было при наличии заключения КТ либо МРТ. В случае выявления субдуральной гематомы на стадии декомпенсации спасти жизнь ФИО2 шансов меньше (то есть на момент 01 часа 00 минут ДД.ММ.ГГГГ). До этого имелись основания для проведения оперативного вмешательства и шансы были существенными. При своевременном и квалифицированном оказании ФИО2 медицинской помощи шансы на сохранение ее жизни были высокими. 

Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями эксперта ФИО7, из которых следует, что смерть ФИО2 наступила от субдуральной гематомы, которая сдавила мозг. Гематома возникла за 5-7 суток до наступления смерти ФИО2. На голове ФИО2 были обнаружены кровоподтеки, давность происхождения которых такая же, как давность кровоизлияния.
Также обстоятельства совершения преступления подтверждаются показаниями экспертов ФИО8, ФИО9, ФИО10, из которых следует, что ФИО2 умерла ДД.ММ.ГГГГ от ЧМТ, все кровоизлияния, которые у нее имеются, находятся в прямой причинно-следственной связи с полученной ею травмой, не исключено, что повреждения произошли ДД.ММ.ГГГГ.

Данные показания свидетелей, потерпевшего и экспертов суд находит последовательными, подробными, поскольку они не содержат противоречий, согласуются между собой.

Данные обстоятельства также подтверждаются материалами дела: заявлениями Свидетель №2, картами вызова скорой медицинской помощи №, №, №, справкой ГБУЗ ТО «ТОКНД» от ДД.ММ.ГГГГ, медицинской картой № стационарного больного ГБУЗ «ГКБ №», Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и приложением к нему, приказом Министерства здравоохранения Тверской области от 06.09.2013г. №811 «О внедрении на Территории Тверской области порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», Требованиями к ведению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области, Стандартами специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психические расстройствах, деменции в связи с эпилепсией, справкой ГБУЗ ТО «ГКБ №» от ДД.ММ.ГГГГ, журналом использования КТР, актом сдачи-приемки оказанных услуг от ДД.ММ.ГГГГ., сопроводительными письмами в ЗАО «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ., ДД.ММ.ГГГГ., товарной накладной № от ДД.ММ.ГГГГ, актом ввода в эксплуатацию от ДД.ММ.ГГГГ., актом проверки Министерства здравоохранения Тверской области № от ДД.ММ.ГГГГ., должностной инструкцией заведующего неврологическим отделением МУЗ «КБ №» от ДД.ММ.ГГГГ, трудовым договором от ДД.ММ.ГГГГ, дополнительным соглашением к нему от ДД.ММ.ГГГГ., приказом о переводе на работу от ДД.ММ.ГГГГ, заключениями экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ., № от ДД.ММ.ГГГГ.

Оценивая экспертные заключения, положенные в основу приговора, суд находит их достоверными. Выводы приведенных экспертиз являются исчерпывающими и обоснованными, они мотивированы, не противоречат друг другу, не находятся за пределами специальных познаний эксперта. При таких обстоятельствах не доверять выводам экспертиз, либо ставить их под сомнение, у суда оснований не имеется.

Таким образом, оснований подвергать сомнению достоверность вышеперечисленных доказательств, подтверждающих вину подсудимого в совершении вышеуказанного преступления, у суда не имеется. 

Суд критически относится к показаниям специалиста ФИО11, а также к заключению специалиста № от ДД.ММ.ГГГГ, из которых следует, что в момент поступления ФИО2 в больницу у нее отсутствовала черепно-мозговая травма, а субдуральная гематома возникла нетравматически в результате разрыва болезненно измененных сосудов на фоне повышения артериального давления, поскольку данные показания и заключение специалиста противоречат собранным по делу доказательствам, в том числе показаниям свидетелей, экспертов и потерпевшего, заключениям экспертиз.

Суд критически относится к показаниям специалиста ФИО12, о том, что при жизни ФИО2 был поставлен правильный диагноз, поскольку данные показания противоречат собранным по делу доказательствам, в том числе показаниям свидетелей, экспертов и потерпевшего, заключениям экспертиз, из которых следует, что ФИО2 скончалась от ЧМТ, все кровоизлияния, которые у нее имеются, находятся в прямой причинно-следственной связи с полученной ею травмой.

Доводы подсудимого Клещенко В.Г., указывающего о том, что лечение ФИО2 проводилось правильно, являются надуманными, поскольку опровергаются материалами дела, из которых усматривается, что лечение ФИО2 проводилось по неверно выставленному диагнозу, правильный диагноз «закрытая черепно-мозговая травма с кровоизлияниями под твёрдую и мягкую мозговые оболочки» при жизни ФИО2 установлен не был.

Доводы подсудимого о том, что он не имел возможности сам предпринять меры к направлению ФИО2 в другое медицинское учреждение Тверской области для проведения КТ-исследований либо к переводу ФИО2 в другой сосудистый центр Тверской области для проведения КТ-исследований, опровергаются материалами дела, из которых усматривается, что, при исполнении своих должностных обязанностей, заведующий Отделением Клещенко В.Г., осуществив осмотр больной ФИО2 в ходе обхода, обладая всей имеющейся медицинской документацией ФИО2 с момента ее доставления ДД.ММ.ГГГГ, ненадлежаще исполняя свои должностные обязанности, проявив самонадеянность, пренебрежение к выполнению должностных инструкций, в нарушение исполнительной дисциплины, не исполняя свои административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции, в нарушение п.3, 5, 6 гл.1, 1,2,3,4,5,6,7,8,1014,16 гл.2, гл.4 своей должностной инструкции и дополнения к ней, п.п. 3,4,10,11,13,15,19,21 порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н, Приказа Министерства здравоохранения Тверской области от 06.09.2013 № 811 «О внедрении на территории Тверской области порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», п.2,11 Приложения №1 к Порядку, Приложения №4 к Порядку, п. 11, 22 Приказа Министерства здравоохранения Ф от 15.11.2012 № 931 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия», п. 1 Требования к ведению медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области утвержденным Приказом Департамента здравоохранения Тверской области от 15.08.2003 № 234 и Тверского филиала ОМС от 27.08.2013 № 1517, п. 1 Стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 №1519н, должным образом не проконтролировал правильность ведения медицинской документации касающейся больной ФИО2 и как следствие не выявил отсутствие описания локального статуса - состояния кожи головы больной, наличия кровоизлияний, отсутствия пальпации черепа, отсутствия описания динамического наблюдения медицинского персонала за больной, находящейся в тяжелом состоянии; не предпринял мер к корригированию работы врачей с учетом сложившейся обстановки, не дал указания к выполнению комплекса необходимых диагностических исследований, в том числе компьютерной томограммы головы, рентгенологического исследования костей черепа; при выявленном, выставленном диагнозе на основании не полных данных исследований, ОНМК и не функционирующем КТР, не предпринял незамедлительные меры к направлению ФИО2 в другое медицинское учреждение Тверской области для проведения КТ-исследований либо к переводу ФИО2 в другой сосудистый центр Тверской области для проведения КТ-исследований, не обеспечил и не проконтролировал правильность и своевременность обследования ФИО2 и ее лечения на уровне современных достижений науки и практики, не проконтролировал врачей-неврологов Отделения в необходимости госпитализации ФИО2 в профильное отделение нейрохирургии другого медицинского учреждения и сам не обеспечил госпитализации, что в свою очередь привело к не оказанию своевременного оперативного вмешательства. При своевременном и квалифицированном оказании ФИО2 медицинской помощи шансы на сохранение её жизни были высокими.

Доводы подсудимого Клещенко В.Г., о том, что в момент поступления больной ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ у нее не имелось черепно-мозговой травмы и гематомы, опровергаются материалами дела, в том числе заключениями экспертиз, показаниями экспертов, из которых следует, что на момент поступления ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ТО «ГКБ №» у ФИО2 имелась субдуральная гематома, кровоизлияния под мягкие мозговые оболочки полюса левой лобной доли головного мозга, кровоизлияния в мягкие ткани подбородка, в мягкие ткани теменной области с реактивными изменениями, с явлениями резорбции и организации, также установлено, что между наступлением смерти ФИО2, получившей черепно- мозговую травму и неправильным оказанием медицинской помощи ФИО2 врачами Отделения, бездействием и указанными выше действиями заведующего отделением Клещенко В.Г., являющегося специалистом в области неврологии, грубо нарушившего свои должностные инструкции и указанные выше нормативные акты, имеется прямая причинно-следственная связь.

Грубо нарушая свои должностные обязанности и указанные нормативноправовые акты, Клещенко В.Г., не предвидел возможности наступления общественно-опасных последствий в виде смерти ФИО2 в результате проявленной самонадеянности, пренебрежения им к выполнению своих должностных обязанностей, нарушения исполнительной дисциплины, не исполнения административно-хозяйственных и организационно-распорядительных функций, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, должен был и мог предвидеть эти последствия.

Действия Клещенко В.Г. следует квалифицировать по ч.2 ст. 293 УК Российской Федерации, как халатность, то есть ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие небрежного отношения к службе, повлекшее по неосторожности смерть человека.

При определении вида и меры наказания, суд учитывает общественную опасность и степень тяжести содеянного, влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условие жизни его семьи.

Суд учитывает, что Клещенко В.Г. совершил преступление средней тяжести.

Обстоятельств, отягчающих наказание, в соответствии со ст. 63 УК РФ, по делу судом не установлено. 

При назначении наказания суд учитывает Клещенко В.Г. совершение преступления впервые, положительные характеристики по месту жительства и месту работы, наличие благодарностей и почетных грамот по месту работы, ходатайство коллектива ГБУЗ «ГКБ №», состояние здоровья Клещенко В.Г., состояние здоровья его близких родственников, наличие постоянного места жительства, постоянного места работы, наличие на иждивении несовершеннолетнего ребенка. 

С учётом личности подсудимого, тяжести и общественной опасности совершенного преступления, наличия смягчающих и отсутствия отягчающих обстоятельств, имущественного положения подсудимого, мнения потерпевшего Потерпевший №1, настаивающего на строгом наказании подсудимому, суд приходит к выводу, что для достижения целей наказания, установленных ч. 2 ст. 43 УК РФ, и исправления осужденного, Клещенко В.Г. следует назначить наказание в виде лишения свободы условно с испытательным сроком, без назначения дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, считая назначение основного наказания достаточным для исправления осужденного.

С учетом фактических обстоятельств преступления и степени его общественной опасности, суд не находит оснований для изменения категории преступлений в соответствии с ч. 6 ст. 15 УК РФ (в редакции ФЗ № 420 от 7.12.2011 г.).

Судьба вещественных доказательств подлежит разрешению в соответствии со ст. 81 УПК РФ.

По делу заявлен гражданский иск.

Потерпевший Потерпевший №1 просит взыскать с Клещенко В.Г. и ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница №» в счет компенсации морального вреда 2 000 000 рублей, а также взыскать с Клещенко В.Г. в счет возмещения процессуальных издержек 50000 рублей.

В соответствии со ст.151 ГК РФ – если гражданину причинен моральный вред, нравственные страдания, действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии со ст.1101 ГК РФ размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий.

Решая вопрос о размере компенсации морального вреда, суд учитывает, что данные требования являются обоснованными, поскольку в результате действий Клещенко В.Г. погибла мать потерпевшего, вследствие чего он испытал нравственные страдания. С учетом требований разумности, справедливости, и материального положения подсудимого и его семьи, суд считает необходимым взыскать с подсудимого в пользу потерпевшего Потерпевший №1 в счет компенсации морального вреда 500 000 рублей. 

В соответствии с ч. 3 ст. 42 УПК РФ потерпевшему обеспечивается возмещение расходов, понесенных в связи с его участием в ходе предварительного следствия и в суде, включая расходы на представителя, согласно требованиям ст. 131 УПК РФ.

Согласно ст. 131 УПК РФ процессуальными издержками являются связанные с производством по уголовному делу расходы, которые возмещаются за счет средств федерального бюджета либо средств участников уголовного судопроизводства. К процессуальным издержкам относятся суммы, выплачиваемые потерпевшему на покрытие расходов, связанных с выплатой вознаграждения представителю потерпевшего.

Согласно материалам дела, Потерпевший №1 за ведение уголовного дела, изучение материалов, подготовку процессуальных документов и юридические консультации ДД.ММ.ГГГГ были внесены 50000 рублей по квитанции №. Данная сумма выплачена за участие представителя потерпевшего ФИО1 в суде.

В соответствии с ч. 3 ст. 131 УПК РФ суммы, указанные в ч. 2 ст. 131 УПК РФ, выплачиваются по постановлению дознавателя, следователя, прокурора или судьи либо по определению суда.

Уголовное дело с обвинительным заключением поступило в Заволжский районный суд г. Твери ДД.ММ.ГГГГ. Представитель потерпевшего участвовал в 12 судебных заседаниях.По смыслу положений ч.1 ст.131 и ч.1, 2, 4, 6 ст.132 УПК РФ в их взаимосвязи, суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения искового заявления Потерпевший №1 в части возмещения процессуальных издержек на стадии судебного разбирательства, связанных с возмещением расходов на оплату услуг представителя за оказанную юридическую помощь в сумме 50 000 рублей с Клещенко В.Г.

В связи с тем, что для разрешения вопроса о гражданском иске в части возмещения с ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница №» компенсации морального вреда требуется привлечение третьих лиц, получение дополнительно документов, а также в связи с ограничением срока рассмотрения уголовного дела, суд признает за гражданским истцом право на удовлетворение гражданского иска в данной части и передать вопрос о размере возмещения в данной части для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства. 

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 297-300, 303-304, 307-309, УПК Российской Федерации, суд

ПИГОВОРИЛ:

Клещенко В.Г. признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК Российской Федерации и назначить наказание в виде лишения свободы сроком на 02 (Два) года.

В соответствии со ст. 73 УК Российской Федерации назначенное наказание считать условным с испытательным сроком на 02 (Два) года.

Возложить на Клещенко В.Г. обязанность в течение испытательного срока один раз в месяц являться на регистрацию в дни, установленные специализированным государственным органом, осуществляющим исправление осужденных, не менять своего постоянного места жительства без уведомления данного специализированного государственного органа.

Меру пресечения Клещенко В.Г. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить по вступлению приговора в законную силу.

На основании ст.151 Гражданского кодекса Российской Федерации взыскать с Клещенко В.Г. в пользу Потерпевший №1 500 000 (Пятьсот тысяч) рублей в порядке компенсации морального вреда.

Взыскать с Клещенко В.Г. в пользу Потерпевший №1 процессуальные издержки, связанные с возмещением расходов на оплату услуг представителя за оказанную юридическую помощь на стадии судебного разбирательства в сумме 50 000 (пятьдесят тысяч) рублей.

Признать за гражданским истцом Потерпевший №1 право на удовлетворение гражданского иска в части возмещения морального вреда с ГБУЗ Тверской области «Городская клиническая больница №»и передать вопрос о размере возмещения в данной части для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

Вещественные доказательства по уголовному делу № (следственный №):  <данные изъяты>

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Тверского областного суда через Заволжский районный суд гор. Твери в течение 10 суток со дня постановления. 

В случае подачи апелляционной жалобы осуждённый вправе заявить ходатайство о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

 

Председательствующий судья И.П. Ворожебская

 

---