Лига защитников пациентов
oбщероссийская общественная организация
Уголовная ответственность медицинского персонала
ПРИМЕР-ОБРАЗЕЦ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОТ 26.02.2012.
ПО ОБРАЩЕНИЮ М. Е.М.
В Лигу пациентов обратилась М.Е.М. с просьбой дать заключение по обстоятельствам смерти ее ребенка в ходе беременности.
Для дачи заключения представлены на имя М. Е.М. копии следующих документов :
· Акт № 038/2011 комиссионного судебно-медицинского исследования ГУЗ МО Бюро СМЭ МО РФ
· Диспансерная книжка беременной женщины
· Индивидуальная карта беременной и родильницы
· История родов № 1114
Содержание заключения ( на 13 листах ) :
1. Обстоятельства дела по записям в медицинских документах:
2. Анализ событий, дефектов медицинской помощи, нарушений приказов и их последствий
Общие предпосылки
1. Нарушения Приказа Минздрава РФ № 50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствования акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»
2. Нарушения Приказа Минздрава РФ от 5 ноября 1998 г. N 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»
1. Нарушения Приказа Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов».
2. Нарушение требований научно-методической литературы (обычных правил)
3. Оценка выводов Акта № 038/2011 комиссионного судебно-медицинского исследования ГУЗ МО Бюро СМЭ МО РФ)
4. Оценка правомерности действий следствия
4.1. Нарушение процессуальных норм
4.2. Зависимость «экспертов» от собственника поликлиники
5. Общий вывод по заключению
6. Рекомендации
1. Обстоятельства дела по записям в медицинских документах:
Согласно Протоколу вскрытия № 170 oт 02.05.2010. у ребенка М. Е.М. имелись незрелость головного мозга и почек к сроку гестации. Гипотрофия 1 ст.
Согласно Индивидуальной карте беременной и родильницы в период наблюдения:
За время беременности отмечалась патологическая прибавка в весе — например, с 12.01.2010 г. за три недели — на 5 кг. Начиная с 31 недели отмечаются отеки, ставится диагноз водянка, а позднее и гестоз.
Беременность протекает на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей, хронического воспаления лимфатических узлов, патологической прибавки веса, хронического пиелонефрита, вегето-сосудистой дистонии, умеренной анемии беременной, водянки и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза 2-х абортов, нарушения менструального цикла, послеродового эндометрита, бесплодия.
29.04.2011. М. Е.М. была направлена на госпитализацию, но при поступлении в стационар была зафиксирована внутриутробная гибель плода на фоне повышения давления до 145/90 на обеих руках и повышение белка в моче.
· Анализ событий, дефектов медицинской помощи, нарушений приказов и их последствии
2. Общие предпосылки
Ретроспективно известно, что смерть ребенка М. Е.М. наступила в результате гестоза и хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН).
Для исключения вины врача в развитии этого состояния, необходимо убедиться в том, что он сделал все необходимое, чтобы исключить развитие данного состояния. Для этого необходимо понять, как врач должен был действовать согласно научно-методической литературе и нормативным актам в сравнении с реальными действиями. При этом следует помнить, что сама смерть ребенка возникла без участия врача, то есть гестоз возник без участия врача и не он его создал.
Однако вина врача в данном случае выражена в форме бездействия, поскольку его задача (как любого врача вообще) состоит в прерывании угрожающих для здоровья и жизни состояний. Таким образом, вина врача в данной ситуации может быть выражена единственным образом: врач мог, но не сделал необходимых манипуляций для предотвращения вреда здоровью пациентки и ее ребенка. Если это будет доказано, то следует полагать, что вред наступил не от одной, а от двух совокупных причин, которые имелись в реальности: развития заболевания и бездействия врача в отношении прерывания развития этого заболевания. Рассматривать данное дело в отсутствие одной из этих причин будет означать предположение, что вред наступил бы все равно в том же объеме и в то же самое время, если бы даже врач сделал все правильно. Однако проверить и доказать это предположение невозможно, а следствие и суд не могут основываться на предположениях. Отсюда: в случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при обращении за получением медицинской помощи, притом, что лицом, оказывающим медицинскую помощь, не были совершены действия, соответствующие требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых – обычно предъявляемым требованиям (бездействие), следует признать наличие вины врача, если имеются основания полагать, что выполнение соответствующих действий могло предотвратить возникший вред
2.1. Нарушения Приказа Минздрава РФ № 50 от 10 февраля 2003 г. «О совершенствования акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»
Согласно данному приказу:
2.1.1. На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым, например относятся два аборта; хронический пиелонефрит; острые и хронические инфекции (выделения-бели); анемия; варикозное расширение вен; вегето-сосудистая дистония; гестоз.
Указанные и другие риски не оценены, как и принадлежность М. Е.М. к какой-либо группе риска вообще.
При этом все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности – направление на осмотр заведующей консультацией не производилось, что указывает на легкомысленное отношение лечащего врача к рискам М..
2.1.2. Показаниями к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания являются:
- вегето-сосудистая дистония;
- анемия..
Направление в стационар дневного пребывания не было предложено М. Е.М. и не сделано.
1. При наличии показаний к стационарному лечению (не дневной стационар) женщинам выдают направление на госпитализацию с указанием диагноза, результатов проведенного обследования.
Указание на то, что врач предлагала М. Е.М. госпитализацию, о чем имеются записи в Индивидуальной карте беременной и родильницы, не имеет юридической силы, поскольку согласно ст. 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан, действовавших в тот период, врач обязана была получить письменный отказ пациентки от госпитализации, чего не было сделано, как нет сведений о том, что М. Е.М. были разъяснены риски, связанные с отказом от госпитализации, как того требует закон в таких случаях. Нарушение порядка, указанного в законе, формально, является нарушением закона, а по существу лишает врача права ссылаться на предложение о госпитализации, поскольку оно сделано с нарушением закона и не имеет надлежащей, письменной формы.
Но даже, если М. Е.М. отказывалась от госпитализации, что она отрицает, то согласно упомянутому приказу врач должна была выдать направление на госпитализацию, указав в нем диагноз, чего она не сделала, нарушив тем самым приказ.
Вывод:
Приказ Минздрава России от 10.02.2003 г. N 50 был многократно нарушен: не выполнялись важные исследования – анализы, УЗИ почек; не предложена госпитализация в стационар дневного дня; госпитализация в стационар (не дневной), если и была предложена, то с нарушением закона, а потому нельзя считать, что она являлась надлежащей.
1. Нарушения Приказа Минздрава РФ от 5 ноября 1998 г. N 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи»
Согласно выводам комиссии экспертов у М. Е.М. имелась фетоплацентарная недостаточность. Согласно рубрике 043 Приказа Минздрава РФ от 5 ноября 1998 г. N 323 «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» при плацентарных нарушениях необходимо делать клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, бактериологический посев из цервикального канала, УЗИ матки, кардиотокографию (КТГ) после 32 недель гестации. Никаких сведений, кроме однократного УЗИ об указанных назначениях, в медицинских документах не имеется.
Между тем, наличие ФПН предполагает и возможность и необходимость постановки соответствующего диагноза «фетоплацентарная недостаточность», что вытекает и из должностной инструкции врача акушера-гинеколога и его квалификационных характеристик.
Нарушения Приказа Минздрава СССР от 21 июля 1988 г. N 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов»
Согласно квалификационной характеристике врача акушера-гинеколога, утвержденной упомянутым приказом, среди общих умений акушера-гинеколога значатся умения:
1. выявить факторы риска развития той или иной акушерской и гинекологической патологии и организовать проведение мер профилактики;
2. применить объективные методы обследования беременной, больной, выявить общие и специфические признаки гинекологического заболевания или осложнения беременности;
3. оценить тяжесть состояния больной, определить объем и последовательность реанимационных мероприятий;
4. оказать необходимую срочную помощь при неотложных состояниях;
5. определить необходимость применения специальных методов исследования (лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, функциональных), интерпретировать полученные данные;
6. определить показания к госпитализации беременной или гинекологической больной, организовать госпитализацию в соответствии с состоянием женщины.
В случае с М. Е.М. действия врача не соответствовали предъявляемым квалификационным требованиям к акушерам-гинекологам, что может служить основанием для лишения его квалификации и права заниматься медицинской деятельностью.
2.4. Нарушение требований научно-методической литературы (обычных правил)
Согласно «Руководству по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» (под редакцией акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. В.Н. Прилепской, проф. В.Е. Радзинского, Рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей женских консультаций, Издательская группа «ГОЭТАР-Медиа», Москва, 2007), Глава 19 «Гестоз» (стр. 200-214)
В группу риска развития гестоза включают по 6 критериям, два из которых имелись у М. Е.М.
· беременных с заболеваниями почек (имелся хронический пиелонефрит);
· беременных со скрытыми отеками (патологическая прибавка веса).
Обязательные методы обследования:
· Измерение динамики массы тела;
· Измерение АД на обеих руках и пульса;
· Измерение диуреза – не сделано;
· Клинический анализ крови;
· Клинический анализ мочи – сделан частично;
· Анализ суточной мочи на белок - не сделан;
· Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, элеткролиты, креатинин, остоточный азот, холестирин, билирубин прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, триглицериды) - сделан, но без
альбумин, мочевина, элеткролиты, остоточный азот, щелочная фосфотаза,
триглицериды ;
· Анализ мочи по Нечипоренко – не сделан;
· Анализ мочи по Зимницкому – не сделан.
· Имеются еще 13 дополнительных видов обследований, среди которых суточное мониторирование АД, бактериальное исследование мочи, проба Реберга и т.п. – ничего не сделано.
Стойкие отеки являются ранним симптомом гестоза. Различают: скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела на 500 г или более за одну неделю, положительный симптом кольца, никтурия, снижения диуреза ниже 900-1000 мл при водной нагрузке в количестве 1400-1500 мл) и явные (видимые) отеки.
Для оценки тяжести гестоза в России применяют шкалу Coecke в модификации Г.М. Савельевой с соавт.
Беременных с гестозом средней тяжести и тяжелее целесообразно госпитализировать в стационары.
В дневном стационаре возможно лечение отеков беременных и гестоза легкой степени. Лечение проводят под строгим динамическим наблюдением за состоянием беременной: тщательно контролируют массу тела и диурез. Выписка из стационара возможна только после полного исчезновения отеков, нормализации массы тела и диуреза.
Медикаментозная терапия: внутривенная магнезиальная терапия и восполнение дефицита белка при гипопротеинемии – не сделано.
Немедикаментозное лечение:
1. Создание лечебно-охранительного режима – не сделано;
2. Дозированный постельный режим – пребывание беременных в положении преимущественно на левом боку для профилактики синдрома сдавлени нижней полойвены (для повышении венозного возврата к сердцу) – не сделано;
3. Лечебное питание – не сделано;
4. Иглоукалывание– не сделано;
5. Элетросон – не сделано; ;
6. Плаземферез или ультафильтрация – не сделано.
Выводы:
Согласно научно-методической литературе М. Е.М. не были сделаны необходимые обследования – анализы, не назначено необходимое лечение; пациентка не направлена на госпитализацию.
· Оценка выводов Акта № 038/2011 комиссионного судебно-медицинского исследования ГУЗ МО Бюро СМЭ МО РФ)
Согласно выводам комиссии экспертов в женской консультации имело место недообследование беременной:
· не обследована эндокринологом;
· не проведен еженедельный общий анализ мочи;
· не проведено допплеровское исследования для оценки маточно-плацентарного кровотока;
· не проведено КТГ плода для оценки его состояния.
Причиной смерти плода явилась асфиксия, вызванная у М. Е.М. Хронической фетоплацентарной недостаточностью, обусловленной, прежде всего, гестозом и экстрагенитальной патологией у женщины.
В результате недообследования беременной участковым врачом женской консультации не были своевременно диагностированы гестоз и фетоплацентарная недостаточность, вследствие чего имела место недооценка тяжести состояния беременной. Вероятно поэтому врач не проявила достаточной настойчивости при направлении женщины на госпитализацию в роддом.
Комментарий 1.
Нельзя считать доказанным факт того, что врач вообще предлагала госпитализацию, поскольку при этом имелись явные нарушения закона. См. 2.1.3.
Запоздалая госпитализация отрицательно сказалась на течении беременности у М. Е.М. Поскольку вследствие этого лечение гестоза проводилось недостаточно. Недостаточная терапия гестоза способствовала внутриутробной гибели плода.
Комментарий 2.
Здесь сформулирована прямая причинно-следственная связь, согласно которой бездействия врача следует расценивать, как одну из двух основных причин вреда. Тогда имеются две реальные (а не гипотетические) причины: болезнь и бездействия врача (что и образует состав преступления по ст. 124 УК РФ или по ст. 125 УК РФ в зависимости от квалификации). При этом, состояние в котором М. Е.М. поступила в стационар (патологическая прибавка в весе, давление 145/90, белок в моче) — позволяют установить диагноз «преэклампсия» - третья стадия гестоза, - что непосредственно угрожало здоровью самой беременной и может быть квалифицировано, как тяжкий вред ее здоровью безотносительно смерти плода. «Эксперты» упоминают этот термин в выводах, но не называют его среди диагнозов М. Е.М., что не представляется корректным.
Если бы обследование беременной было проведено на этапе женской консультации в достаточном объеме, то имелась вероятность своевременного выявления патологии со стороны плаценты. При своевременной госпитализации в роддом лечение гестоза было бы начато своевременно, что могло бы спасти жизнь плода
Комментарий 3.
Таким образом сообщается о том, что в схожей ситуации при своевременном и необходимом вмешательстве обычно дети остаются в живых.
Однако гарантировать этого нельзя, поскольку даже при своевременной госпитализации и адекватной терапии фетоплацентарной недостаточности, тем не менее, может приводить к тяжелой гипоксии и морфофункциональной незрелости внутренних органов.
Комментарий 4.
Гарантии в медицине вообще не возможны, и следователь такого вопроса не ставил. В медицине можно говорить только о гарантии качества самой услуги, а не о гарантии результата, то есть врач должен выполнять закон, нормативные акты и обычно предъявляемые требования (ст. 309 ГК РФ), и, если он их выполнил, он будет считаться невиновным, чтобы не произошло с его пациентом. В данном случае позиция экспертов основана на предположении, что ребенок все равно бы погиб, если бы ему и его матери была бы оказана надлежащая помощь, но ни суд, ни следователи не вправе основываться на предположениях. Кроме того, данное предположение противоречит предыдущей информации, где сказано, что обычно своевременная помощь в таких случаях помогает. И это логично, иначе зачем тогда вообще нужна медицина.
Допущенные при оказании медицинской помощи М. Е.М. Дефекты не являются следствием проведения диагностических и лечебных мероприятий и, в соответствии с Медицинскими критериями определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития № 194 от 24.04.2008 года, не причинили вреда здоровью человека.
Комментарий 5.
В данном случае эксперты не вправе напрямую ссылаться на Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", поскольку в них «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды» (п.5).
Таким образом, данный приказ, как и Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522, на основании которого он принят, регулирует случаи возникновения вреда от внешних причин, и не регулирует непосредственно случаи возникновения вреда от внутренних причин (например, от болезней).
Более того, согласно п.п. 6.7. приказа прерывание беременности - прекращение течения беременности независимо от срока, вызванное причиненным вредом здоровью, с развитием выкидыша, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами либо обусловившее необходимость медицинского вмешательства.
Прерывание беременности в результате заболеваний матери и плода должно находиться в прямой причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью и не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью.
Таким образом, сфера действия приказа не распространяется на случаи болезней.
Однако ст. 124 УК РФ гласит, что причинение вреда жизни и здоровью различных степеней тяжести неоказанием помощи больному является преступлением. Таким образом, ст. 124 говорит о вреде, наступившем от внутренних причин (болезней), что требует определения степени вреда здоровью от внутренних причин. Но специального постановления и приказа по этому предмету не имеется. Поскольку же правовая норма существует, это требует от экспертов соответствующей оценки причинения вреда на основе имеющихся у них специальных знаний даже без наличия нормативного акта.
Следует отметить, что Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 и Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", определяя вред, как действие от внешних причин, определяет сам вред здоровью, как «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека», то есть, как внутренние повреждения (болезнь). Но нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека - это тоже болезнь.
Тогда аналогия применения медицинских критериев тяжести вреда здоровья при действии внешних и внутренних причин становится оправданной, поскольку неоказание помощи больному, приведшее к еще худшей степени заболевания, должно рассматриваться как совокупная причина (вместе с болезнью) возникновения этой тяжести заболевания.
Это оправдано еще и тем, что в приведенном выше определении сам вред определяется, собственно, как «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека», и только. А дальше речь идет уже не о самом вреде, а о причинах вреда - «в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды», хотя причины могут быть и иные.
Это позволяет экспертам в делах, возбужденных по поводу неоказания медицинской помощи, использовать по аналогии медицинские критерии из Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" для определения тяжести вреда здоровью, причиненного развитием болезней.
4. Оценка правомерности действий следствия
4.1. Нарушение процессуальных норм
В данном деле исследователи («эксперты») не предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения (ст. 307 УК РФ), и таким образом, не несут вообще никакой ответственности за сделанные выводы.
Между тем, назначая судебно-медицинское исследование, следователь тем самым признал сам факт необходимости проведения экспертизы, но нарушил процессуальные нормы.
Не зря по ходу Акта неоднократно упоминаются слова «произвели экспертизу», «вопросы, подлежащие разрешении при экспертизе....», хотя документ является Актом исследования, а не экспертизы.
УПК РФ не знает такой формы получения доказательства и оценки событий лицами, обладающими специальными познаниями, как исследование. Вопросы, поставленные перед «экспертами» следователем, касаются характера и степени вреда здоровью М. Е.М. и причин смерти плода. Такие вопросы разрешаются согласно ст. 196 УПК РФ, а для ответа на них обязательно назначение судебной экспертизы, которая согласно Главе 27 УПК РФ проводится на этапе предварительного следствия или на более поздних этапах уголовного дела. То есть вне уголовного дела судебные экспертизы не проводятся, а проведенные не имеют силы доказательства.
Назначение экспертизы вне рамок уголовного дела влечет ряд других, не менее существенных правовых нарушений.
Так, согласно ч.5 ст. 57 УПК РФ эксперт несет уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. Ст. 307 УК РФ предупреждает эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения в суде либо при производстве предварительного расследования, т.е. применительно к уголовно-процессуальному законодательству на этапах уголовного дела. Это подтверждается и упомянутой Главой 27 УПК РФ «Производство судебной экспертизы», которой предшествует Глава 22 «Предварительное следствие», т.е. экспертиза впервые может быть назначена на этапе предварительного следствия, которое является этапом уголовного дела, а дело к моменту назначения экспертизы, соответственно, должно быть возбуждено. Это следует и из ст. 198 УПК РФ, где перечислены права подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего и т.п., которые являются лицами в уголовном деле, а не на этапе проверки или иных процессуальных действий вне уголовного дела, и нарушение прав этих лиц влечет за собой недействительность соответствующих процессуальных действий и недопустимость полученных таким путем доказательств (ст.75 УПК РФ).
Поскольку уголовное дело не возбуждается, потерпевшие не признаются потерпевшими и лишаются права знакомиться с материалами дела и заявлять отвод экспертам (п.2 ч.1 ст. 198 УПК РФ), то есть права граждан нарушаются.
Эта логика полностью подтверждена Надзорным определением Верховного Суда РФ от 27 сентября 2006 года (Дело N 32-Д06-39), где, в частности, сказано:
«В соответствии со ст. 156 УПК РФ производство предварительного следствия возможно лишь после возбуждения уголовного дела.
Из материалов дела следует, что уголовное дело в отношении К.М. возбуждено 14 октября 2004 года.
Постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа К.М. (л.д. 15-16) вынесено следователем 30 августа 2004 года.
Согласно заключению эксперта (л.д. 23 - 27), на которое суд сослался, как на доказательство вины К. М., экспертиза проводилась с 31 августа по 1 октября 2004 года, то есть до возбуждения уголовного дела.
Ссылки на ст. 146 ч. 4 УПК РФ являются ошибочными, поскольку в соответствии с указанной статьей к неотложным следственным действиям относится лишь вынесение постановления о назначении судебной экспертизы, а не ее проведение.
На основании ст. 75 УПК РФ доказательства, полученные с нарушением требований закона, являются недопустимыми и не могут быть положены в основу обвинения и использоваться для доказывания любого из обстоятельств, указанных в ст. 73 УПК РФ.
При таких данных и в силу требований ст. 379 УПК РФ обвинительный приговор, постановленный в отношении К.М. и все последующие судебные решения нельзя признать законными и обоснованными, они подлежат отмене с направлением дела на новое судебное рассмотрение».
Сказанное подтверждает, что назначение экспертизы требует возбуждения уголовного дела, а уже в его рамках проведения экспертизы. Таким образом, следует считать, что проведенное в ходе проверки исследование не может считаться доказательством, полученным в соответствии с законом, а сам факт назначения исследования говорит о том, что у следователя имеются вопросы, требующие специальных познаний, для разрешения которых следует назначить экспертизу в рамках возбужденного уголовного дела.
4.2. Зависимость «экспертов» от собственника поликлиники
Согласно ст.7 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» при производстве судебной экспертизы эксперт не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела (эти требования должны быть предъявлены к любому заключению — даже и к исследованию, а не к экспертизе - по аналогии закона). Не допускается воздействие на эксперта со стороны организаций, объединений и отдельных лиц в целях получения заключения в пользу кого-либо из участников процесса или в интересах других лиц.
Финансирование Бюро СМЭ Московской области осуществляется Правительством Московской области, которое через Министерство здравоохранения МО является собственником БСМЭ.
Губернатор Московской области от 11.04.2011 № I-886исх издал обращение об организации работы по передаче имущества муниципальных учреждений здравоохранения в государственную собственность Московской области с целью исполнения федерального законодательства и обеспечения жителей Московской области доступной медицинской помощью в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Полномочия по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи с 01.01.2012 года передаются субъекту Российской Федерации.
Таким образом Электроуглинская городская поликлиника уже стала или скоро станет (работа уже идет почти год) собственностью того же Правительства Московской области.
Таким образом у БСМЭ и у поликлиники один и тот же собственник, и в случае предъявления иска к поликлинике, собственник и БСМЭ могут понести материальный ущерб, что лишает проведенное исследование статуса независимости «экспертов», а их исследование не может считаться объективным.
5. Общие выводы по заключению:
Непроведение КТГ исследования, допплерографии, необходимых анализов, лечения, негоспитализация М. Е.М. в стационар привели к развитию гестоза, который стал причиной смерти.
Прямая причинная связь выглядит в этом деле таким образом:
отсутствие - своевременной диагностики (допплерометрии, КТГ, анализов) привело
к отсутствию - необходимого лечения беременной (магнезии, например), что привело
к отсутствию - необходимого для борьбы с гестозом вещества (магнезии) в организме матери, что привело
к отсутствию - нормальной (имеются в виду даже и медицинские нормы, которые видны на УЗИ и допплерографии) работы фетоплацентарного комплекса, что привело
к отсутствию - в организме плода необходимых веществ (обмена крови, кислорода), что привело
к отсутствию - у плода жизни (смерти).
Это прямая причинно-следственная связь в форме бездействия, которая вместе с действием гестоза привела к смерти ребенка.
Указанные бездействия врача Лапицкой М.В. могут быть квалифицированы по ч.2 ст. 124 УК РФ, как неоказание помощи М. Е.М. в соответствии со специальными правилами (приказами, обычаями в медицине), повлекшее за собой тяжкий вред здоровью
При этом здоровье самой М. Е.М. не пострадало, а плод не считается человеком, поскольку не сделал ни одного вдоха и не имел иного признака жизнеспособности, а, стало быть, не имеет никаких гражданских прав. Здесь необходимо проведение судебной экспертизы для определения тяжести вреда здоровью с учетом Комментария 5 п. 3 настоящего Заключения.
В случае, если такой вред не будет определен или он окажется меньше среднего (что не позволит его квалифицировать по ст. 124 УК РФ), то квалификация правонарушения должна исходить из формального, а не материального состава преступления, по ст. 125 УК РФ в отношении уже самой М. Е.М.
Что касается возможности предъявления гражданского иска, то согласно ст. 151, 1064, 1101 ГК РФ причинитель вреда обязан компенсировать пострадавшему моральный и материальный вред, если не докажет, что вред наступил не по его вине (презумпция вины причинителя). Следует отметить, что согласно ст. 1068 ГК РФ гражданскую ответственность за своего работника несет юридическое лицо.
6. Рекомендации
Для обстоятельного расследования данного дела необходимо:
· Добиваться возбуждения уголовного дела и проведения полноценного следствия по делу;
· Предъявить иск о компенсации морального и иного вида вреда в гражданский суд после того, как определяться перспективы по уголовному делу;
· В том случае, если следователь или суд решат провести судебно-медицинскую экспертизу, следует учитывать следующее:
а) Из Определения Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. N КАС04-451 и решения по данному делу следует, что судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел не лицензируется (не касается экспертизы живых лиц, но в данном деле она вряд ли понадобиться);
б) Судебная экспертиза проводится в рамках уголовного дела только, если оно возбуждено, что следует не только из норм УПК РФ, но и из Надзорного определения Верховного Суда РФ от 27 сентября 2006 года (Дело N 32-Д06-39), а без того не имеет силы доказательства по делу;
в) Согласно ст.7 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» при производстве судебной экспертизы эксперт не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Не допускается воздействие на эксперта со стороны организаций, объединений и отдельных лиц в целях получения заключения в пользу кого-либо из участников процесса или в интересах других лиц. Согласно ст. 8 того же Закона эксперт должен быть объективен.
· Назначить по усмотрению следователя судебно-медицинскую экспертизу в Главном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ 8 (499) – 263-0666, Москва, Госпитальный вал., д.3.
· На разрешение экспертов поставить следующие вопросы:
1. Правильно ли было оценено состояние М. Е.М. в течение беременности? Верно ли оценена причина прибавки ее веса? Можно ли отнести динамику набора веса к проявлению скрытых отеков и гестозу? Когда можно уверенно говорить о возникновении гестоза?
2. Имелся ли у М. Е.М. риск развития гестоза при обращении в женскую консультацию? Правильно ли он был оценен? Были ли приняты необходимые меры, если риск имелся?
3. Достаточным ли было обследование М. Е.М. и ее плода в женской консультации? На что указывали имеющиеся данные?
4. Все ли необходимое для диагностики и лечения предпринял врач при наличии патологической прибавки веса беременной, повышении артериального давления?
5. Должна ли была врач предложить госпитализацию М. Е.М. в дневной стационар или стационар круглосуточного пребывания? Имелись ли для этого реальные основания? Являются ли основания, указанные в документах женской консультации, основаниями для госпитализации?
6. Какова причина смерти плода М. Е.М.?
7. Есть ли основания полагать, что действия лечащего врача нарушили какие-то приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ? Укажите, в чем именно состоит нарушение.
8. Своевременное и полноценное лечение гестоза обычно предотвращает риск гибели плода? Является ли такое лечение необходимым условием спасения жизни плода?
9. При условии невозможности устранить признаки гестоза обычными средствами, должна ли беременная находиться в стационаре постоянно? При возникновении острой ситуации для плода (гипоксии) необходимо ли срочное родоразрешение вплоть до операции кесарева сечения?
Президент «Лиги пациентов» А.В. Саверский
