Права пациентов

13.  Право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования

+  ПРЕТЕНЗИЯ  в защиту прав потребителя в связи с использованием монополиса 

 

Институт добровольного медицинского страхования сам по себе является позитивным, но его особенности в России оставляют желать лучшего. Впрочем, сочетать бесплатную медицинскую помощь для всех и ДМС невозможно, - это в основе своей не верно.

Прежде всего, бросается в глаза, что налогоплательщики или граждане России, уже заплатив за медицинскую помощь налогами, почему-то платят за ту же помощь в ДМС. Причем раньше согласно  ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» была норма, что добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Теперь этой нормы в законе нет! То есть ДМС специальными нормами не регулируется.

В ч.2 ст. 84 Основ просто сказано, что платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования. Вот и получается, что ДМС — это вид платных услуг, а не страхование.

«Лиге пациентов» неоднократно пришлось столкнуться с подменой платных медицинских услуг (которые вообще неправомерны в государственных и муниципальных учреждениях) услугами добровольного страхования. То есть при обращении гражданина за платной медицинской помощью ему выдавался полис добровольного медицинского страхования (о чем он не просил). В договоре ДМС при этом порой отмечался даже вид медицинской помощи, за который уплачены деньги, что явно указывает на подмену понятий, поскольку никакого страхового риска в этом случае нет (услуга известна), а значит нет и страхового случая и страхования.

Такой полис называют «монополисом».

Предположительно, монополисы используются с целью увода денег из ЛПУ (они проходят через кассу страховщика), в которых существует сложная система отчетности и распределения средств, контролируемая собственником – государством и муниципалитетом. Это не устраивает главных врачей, которые ищут более управляемые схемы. Здесь же возможны пути ухода от уплаты налогов.

Надо сказать, что использование этой схемы полностью незаконно и делает страховые компании очень уязвимыми. В частности, когда к нам обращались пострадавшие граждане и мы понимали, что работал именно этот механизм, мы в 100 % случаев в течение одного месяца возвращали деньги (максимальная сумма возврата 15 тыс. дол. США).

Министерство Финансов РФ в своем письме от 15.09.1999 №24-02-11 (также имеется аналогичное письмо МНС РФ от 15.09.1999 с соответствующими разъяснениями) дает разъяснение, что вышеуказанная деятельность – практика заключения так называемого договора добровольного медицинского страхования посредством оформления разового страхового полиса (монополиса) – является нарушением действующего законодательства. При этом отмечается, что в случае выявления в действиях страховщиков указанных нарушений Минфин России применяет к страховщикам меры, предусмотренные Положением о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности, утвержденным приказом Росстрахнадзора от 19.06.95 г. N 02-02/17.

Согласно п.2 ст. 170 ГК РФ сделка, совершенная с целью прикрыть другую сделку (притворная сделка), ничтожна: страховой риск отсутствует, кроме того, есть основание полагать, что данный договор заключается с целью уклонения от уплаты налогов.. При этом к сделке, которую стороны действительно имели в виду, с учетом ее существа, применяются соответствующие правила.

Отмечу, что такая схема широко распространена в акушерстве. Вдумайтесь: какой страховой риск может быть у беременной женщины? Что она не родит? Так ведь страхуют на оказание медицинской помощи в родах, причем пишут где и примерно когда пациентка будет рожать, а порой указывают и ФИО акушера-гинеколога. Причем же здесь страхование? Перед нами предоплата за медицинскую помощь. При этом акушерская помощь у нас гарантирована как бесплатная, потому что она уже оплачена государством.

 

---

 

ПРИМЕР-ОБРАЗЕЦ

 

Генеральному Директору ООО Страховая компания

От Ивановой И.И.

ПРЕТЕНЗИЯ  в защиту прав потребителя в связи с использованием монополиса

           

13.04.2012. между ООО Страховая компания (Страховщик) в лице Генерального Директора Л. и мной, Ивановой И.И. (Застрахованное лицо, Страхователь), был заключен Договор добровольного медицинского страхования.

Уплаченная мною сумма страхового взноса согласно Страховому полису № 00000 и квитанции № 00000 составила 39 210 (Тридцать девять тысяч двести десять) рублей.

05.05.2012 года у меня развилась родовая деятельность, в ходе которой был применен препарат Галидор (согласно Истории родов № 0000), после которого у меня развились осложнения, потребовалась экстренная операция родоразрешения, в результате которой ребенок оказался в крайне тяжелом состоянии, а я находилась без сознания, и состояние моего здоровья вызывало серьезные опасения даже и за жизнь (вероятно, имел место анафилактический шок). При этом цель применения препарата Галидор совершенно не ясна, внятных объяснений от врачей по этому поводу ни до, ни после вмешательства мне получить не удалось. И это притом, что я – аллергик, о чем предупреждала врачей роддома, и это отмечено в моей Истории родов.

Не имея желания вступать с Вашей компанией и виновными врачами в затяжной конфликт и доказывать что-либо, вроде причинно-следственных связей, я укажу в этой претензии формальные основания для возврата уплаченных мною Вашей компании денег, а именно:

1)   Из ряда нижеприведенных источников следует, что Галидор противопоказан при беременности и лактации:

http://www.vidal.ru/vidal/info/drugs/d_2798.htm (справочник Видаля);

http://www.zdorovie-tv.ru/cgi-bin/index.pl/catalogues/vidal/4647/7600

http://www.shoplinz.ru/stats/halidor/

http://vidal.popmed.ru/view_drug-2798.htm

http://vidalnozo.rusmedserv.com/view_drug-2798.htm

Таким образом, были нарушены требования безопасности для моих жизни и здоровья, и для жизни и здоровья еще не родившегося на тот момент ребенка, что является нарушением права потребителя на безопасность товаров и услуг и преследуется по ст. 238 УК РФ.

2)   Согласно ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» сказано:

– страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование;

– событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности.

В данном случае событие, рассматриваемое в качестве страхового риска (роды) было не предполагаемым, а заведомым, что подтверждается фактом моей беременности, смыслом заключенного договора «страхования», всем последующим ходом событий.

Имело место заключение договора страхования при неизбежности наступления родов, по причине чего такой случай не может считаться страховым, как и заключенный договор.

Министерство финансов РФ в своем письме от 15.09.1999 №24-02-11 (имеется аналогичное письмо МНС РФ от 15.09.1999 с соответствующими разъяснениями) дает разъяснение, что вышеуказанная деятельность – практика заключения так называемого договора добровольного медицинского страхования посредством оформления разового страхового полиса (монополиса) является нарушением действующего законодательства. При этом отмечается, что в случае выявления в действиях страховщиков указанных нарушений Минфин России применяет к страховщикам меры, предусмотренные Положением о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности от 19.06.95 г. N 02-02/17 (в ред. от 13.07.95 г. N 02-03-08).

На основании изложенного, деятельность ООО Страховой компании в данном случае нельзя признать страховой, а полученные ею по такому договору денежные суммы, соответственно, не являются страховыми взносами.

Согласно п.2 ст. 170 ГК РФ сделка, совершенная с целью прикрыть другую сделку (притворная сделка), ничтожна. При этом к сделке, которую стороны действительно имели в виду, с учетом существа сделки, применяются относящиеся к ней правила.

Договор добровольного медицинского страхования № 00000 является притворной сделкой, а, следовательно, является ничтожной сделкой, поскольку страховой риск отсутствует.

Не исключено, что данный договор заключен с целью уклонения от уплаты налогов, а также с целью получения денег за одну и ту же услугу дважды – от пациента и от государства.

Договор страхования, заключенный с Вашей компанией, по существу, является договором на ведение родов в родильном доме №00 г. М., поскольку нашей целью были роды в этом родильном доме, за что я и заплатила Вашей компании деньги. Я была на 8-м месяце беременности, а Приложение № 2 к договору является ни чем иным, как перечнем услуг при беременности и в родах.

Очевидно, что имеются все признаки договора возмездного оказания медицинских услуг[1], в котором:

·    Я, Иванова И.И., – Заказчик, Страхователь и потребитель услуги в одном лице;

·    ООО Страховая компания – посредник-организатор;

·    Родильный дом №00 г. М. – Исполнитель услуги;

·    Оказание услуг согласно Перечню услуг … (согласно Приложению № 2) – истинный предмет договора.

Согласно Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утв. постановлением Правительства РФ от 30.12.20__. № __) «В рамках Программы бесплатно предоставляются… стационарная медицинская помощь… при патологии беременности, родах…».

Таким образом, договор № 0000 заключен в противоречие действующему законодательству, а именно: деньги получены Вашей компанией от меня за те услуги, оплату которых государство гарантировало, а может быть, и произвело, что также указывает на ничтожность сделки, поскольку потребитель не был информирован Вашей компанией об указанных обстоятельствах, и, таким образом, был введен в заблуждение с целью получения Вашей компанией дохода.

3)  Из существа сказанного вытекает, что на отношения между Вашей компанией и Ивановой И.И. распространяется действие ФЗ РФ «О защите прав потребителей», согласно ст. 7 которого услуги должны быть безопасны.

Согласно отраслевому стандарту «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» 91500.01.0005-2001, утвержденному Приказом Минздрава РФ от 22.01.2001. №12 эффективность медицинской помощи – это величина (размер), при которой соответствующий тип медицинского обслуживания и помощи достигает своей цели – улучшения состояния пациента.

Согласно ФЗ РФ «О защите прав потребителей» (преамбула) недостаток услуги – это несоответствие услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленным им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых Исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора.

Мною договор был заключен с целью нормального родоразрешения при отсутствии дополнительного риска для здоровья потребителя – моего здоровья. Однако применение препарата Галидор, возникшие осложнения с моим здоровьем и здоровьем ребенка указывают на существенные недостатки оказанных услуг, что влечет за собой правовые последствия для исполнителя.

Кроме того, согласно ст. 10 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» Исполнитель должен был предоставить необходимую и достоверную информацию об услуге, обеспечивающую возможность правильного ее выбора. Эти нормы постоянно нарушались, в частности, при применении Галидора мне не было разъяснено, для чего он служит.

На основании ст.ст. 4, 7, 29 Закона РФ «О защите прав потребителей»

 

ПРОШУ :

1.  Расторгнуть договор между мной и Вашей организацией;

2.  Вернуть мне уплаченную Вашей организации сумму в размере 39 210 (Тридцать девять тысяч двести десять) рублей.

Напоминаю, что согласно ст. 31 и п. 5. ст. 28 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» Ваша организация обязана ответить на мою претензию в десятидневный срок, по истечении которого я имею право требовать с Вас неустойку за недобросовестное исполнение прав потребителей (3 % в день за каждый день просрочки).

Обращаю так же Ваше внимание на то, что согласно п.6 ст. 13 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» у суда есть право наложить на Вашу организацию штраф за недобровольное исполнение прав потребителей в размере 50% удовлетворенных требований.

При несвоевременном исполнении наших требований оставляю за собой право обращения в суд и компетентные органы, а также буду требовать компенсации морального вреда и понесенных расходов.

 

ДАТА: __________ ПОДПИСЬ: _____________