Права пациентов

16.1.   Общие недостатки системы ОМС

Созданная в России система обязательного медицинского страхования выглядит искусственной и надуманной.

Пытаясь в начале 90-х годов уйти от давления бюджетных тисков, законодатель создал конгломерат из обязательного и обособленного сбора налогов (сборов, взносов), разрешив их тратить чуть-чуть свободнее, чем бюджетные средства. Это и стало называться обязательным медицинским страхованием.

Видимо, для решения этой же проблемы были созданы посредники с частной формой собственности (между государством и государственными учреждениями здравоохранения) – страховые медицинские организации. Существование СМО и выглядит надуманным со всех точек зрения.

Российские СМО можно назвать бухгалтерией здравоохранения, посредниками, трансляторами, одним из карманов здравоохранения, его казначейством и т.п., но они не имеют никакого отношения к понятию страхования, то есть они сами не несут рисков расходов на покрытие страховых случаев, поскольку эту функцию в полном объеме выполняет государство, а самое правильное определение для СМО –организация, управляющая финансами здравоохранения. Действительно, СМО профессионально управляют средствами ОМС (которые больше выглядят, или должны выглядеть, как средства государственного заказа, а не как страхование). Может быть, персонал СМО должен работать в ТФОМС?

Как известно, объектом медицинского страхования является страховой случай, которым следует считать незапланированное обращение застрахованного лица (пациента) за медицинской помощью (то есть событие должно иметь характер случайности, и в этом состоит страховой риск). И единственной задачей страховщика (СМО) является обязанность заплатить за пациента деньги в любой точке мира организации, которая оказывает этому пациенту медицинскую помощь по предъявленным счетам, с правом проверить реальность и адекватность объемов медицинской помощи.

Но, мало того, что СМО платят не свои, а государственные деньги, однако при действующей модели ОМС в России СМО не может заплатить за пациента даже в соседнем ЛПУ, если она не имеет с ним договора. С этим и связаны жалобы пациентов на невозможность получить медицинскую помощь в одном регионе притом, что сам пациент постоянно проживает в другом и имеет полис оттуда. Федеральный фонд ОМС вынужден создавать надстройку, которая формируется уже многие годы и призвана решать проблему взаиморасчетов между субъектами страхования, но это не решит сути проблемы.