§

Права пациентов

Задать вопрос

3.3.   Резюме доводов «Лиги пациентов» за 2000-2013 годы «о недопустимости платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения»

( +  ИСК о возмещении неправомерно причиненных убытков )

( +  Заявление об устранении нарушения права )

 

В связи с непрекращающимся разрастанием платности медицинских услуг в государственном секторе, принятием нормативно-правовых актов, способствующих этому, жалобами пациентов на платность, как на барьер в реализации прав, началом передачи государственных учреждений в концессию частному капиталу, «Лига пациентов» сделала подборку доводов, которые приводились в разное время, чтобы противостоять этому процессу, который отбросил Россию на 130 место по качеству и доступности помощи по оценкам ВОЗ и который вызывает недоверие ко всей системе здравоохранения, где вера к врачу является важнейшей составляющей успеха лечения.

Итак, доводы в дополнение к уже высказанным выше, следующие:

1)   Система финансирования медицины в мире развивалась от пациента, самостоятельно оплачивающего врачу его работу. Так было еще в средние века. Со временем стало ясно, что за себя больной заплатить адекватно не может (болеет и не работает), и при фабриках, заводах, мастерских появились больничные кассы, где здоровый платил за больного. Кассы переросли в страховые компании. Высшей точкой развития системы является государственное финансирование, когда граждане через налоги оплачивают помощь себе в будущем на случай болезни или другим больным. В этом смысле государство выполняет функцию всеобщего страховщика. С этой точки зрения возврат платных услуг означает без преувеличения возвращение финансовой системы в средние века, и уход государства от своих прямых социальных функций, что вызывает социальное напряжение и дискредитацию идеи государственности в целом, поскольку охрана здоровья наряду с охраной жизни — самые важные функции государства.

2)   Поскольку здоровье и жизнь бесценны, то цена (которую готов заплатить пациент в определенной ситуации) и реальная стоимость медицинских услуг не имеют друг к другу никакого отношения - цена не поддается регулированию обычными экономическими регуляторами, что указывает на невозможность создания рынка этого вида услуг в обычном его понимании. Одновременно зависимость пациента от исполнителя услуг, страх и незнание лишают его автономии воли, необходимой для свободного вступления в гражданско-правовую сделку, что так же указывает на отсутствие свободного оборота гражданских прав. Тогда допущение государством возможности зарабатывать на медицинской помощи похоже на бросание больного человека в стаю акул бизнеса, что мы и видим повсеместно, где есть такое допущение, даже на инвалидах первой группы.

В мировых масштабах это уже привело к порождению различного рода эпидемий и даже «пандемии» свиного гриппа, которой по оценкам ПАСЕ не было.

Количество лекарств, имеющих заказные результаты экспертиз (оплаченные производителем) с трудом поддаются оценке, однако, например, из 500 испытаний 85% испытаний, финансируемых производителями, оказались положительными, а среди испытаний, финансируемых правительством, положительных было только 50%, и это не предел мошенничества в мировых масштабах, реальные цифры просто поражают[1].

3)   Согласно ст.1 ГК РФ гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в частные дела, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.

Граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

Но пациент не свободен — он не может на заключить договор, если от этого зависит его здоровье или тем более жизнь.

Не может быть свободы договора, когда речь  идет о жизни и смерти. Нельзя говорить о равенстве субъектов правоотношений, когда один из них думает о прибыли, а другой о жизни.

Сама болезнь оказывает прямое воздействие на волю человека, подавляя ее.

Но, кроме того, в медицине царят два важнейших фактора — страх людей перед болезнями и незнание пациентов (что с ними происходит, что им нужно и нужно ли вообще — асимметрия информации).

Если перед врачом поставлена задача зарабатывать деньги, он всегда найдет, что сказать пациенту (таблетки, протезы, услуги, которые «уж конечно!» лучше и нужнее, чем те, что, вроде бы, входят в бесплатную систему здравоохранения). Но пациент (и врач, кстати, тоже) не знает точно, что есть в бесплатной программе госгарантий. Таким образом. медицина - область специального правового регулирования, где понятия обычной сделки не действуют, а пациент — субъект права с особым статусом.

4)   Высказывается довод о том, что создавая условно бесплатную для граждан (за счет их налогов, но без требования денег в момент потребности помощи) модель здравоохранения (например, модель Семашко), мы получаем доступ к ресурсу с ограниченными возможностями, что предопределяет плату (или иные преференции) за доступ к ресурсу и его неравномерное распределение в обществе. Два контрдовода: 1) нарушение правил доступа означает нарушение закона, и принимать такое нарушение как норму означает то же самое, как если бы мы легализовали убийство и наркотики — они же существуют, почему бы их не узаконить? Но делать этого нельзя. 2) Альтернатива условно бесплатной модели - платная медицина (полностью или даже частично) в своей основе имеет ограниченный наличием денег доступ к медицинской помощи. С учетом сказанного в этом Резюме — больной не может и не должен за себя платить, невозможно обычное рыночное регулирование, бесконечный рост цен, коррупция — медицинская услуга не может быть платной в момент ее получения больным человеком.

5)   ст. 41 Конституции РФ речь идет о медицинской помощи, а не об услугах, что лишает юридического смысла законы и постановления Правительства о платности медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях. В то же время ст. 124 УК РФ в полной мере охраняет конституционное право граждан на помощь, а не на услуги.

6)   Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Нельзя читать Конституцию РФ так: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет граждан».

Это значит, что у государственных и муниципальных учреждений здравоохранения нет права оказывать медицинскую помощь гражданам платно. Конституционная норма не распространяется на не граждан и на сервисные услуги, которые нельзя отнести к медицинским или от которых зависят медицинские.

В то же время, важно понимать, что гарантируется бесплатная медицинская помощь - не какого объема (см. о принципе достаточности ниже), а где - в государственных и муниципальных учреждениях. Поэтому базовая программа госгарантий - лишь механизм реализации конституционного права, но механизм не может уменьшать объем права.

7)   В медицине не может быть дополнительных медицинских услуг (или сверх программы государственных гарантий, или «на иных условиях... по желанию потребителя»), о которых идет речь в постановлениях Правительства РФ (№ 27 от 13.01.1996. и от 4 октября 2012 г. N 1006, потому что нельзя дополнительно или на «иных условиях» вылечить аппендицит или пневмонию и пр.. Если эти условия действительно позволяют добиться иных результатов, чем по стандарту, то надо менять стандарт. Существование каких-то «дополнительных» или «сверх» медицинских услуг разрушает систему здравоохранения, лишая ее ясного экономического, правового и даже научного базиса. Медицинская помощь должна быть доступной и достаточной — это два главных принципа здравоохранения. Не доступная и не достаточная помощь не может считаться ни, собственно, помощью, ни медицинской. А помощь сверх достаточной опасна, как любое медицинское вмешательство, имеющее побочные эффекты, и бессмысленно затратна. Это и предопределяет обязательность внедрения стандартов медицинской помощи, которые врач вправе нарушить только, если этого требует конкретная клиническая ситуация (например, одновременное развитие болезней, требующих применения дублирующих или взаимоисключающих стандартов).

Самостоятельное обращение к врачу-специалисту — стоматологу, хирургу, окулисту и т. п. - без направления терапевта будет означать платное оказание помощи. Несомненно, это приведет к увеличению очередей к терапевтам и выдавливание пациентов из бесплатной в платную систему здравоохранения, которая во многом базируется в этих же государственных учреждениях и отнимает ее ресурсы у той же очереди, увеличивая ее.

Прямое противоречие Постановления Правительства РФ № 27 от 13.01.1996. Конституции РФ в части наличия права у государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать платные (хотя и дополнительные) услуги стало сигналом к нарушению правопорядка и законности в здравоохранении, тем разбитым окном (см. Теорию разбитых окон), в результате которого «бьются и другие окна» здравоохранения и возникает общий хаос.

Именно это, а не недостаток финансирования, только и может объяснить положение России в Рейтинге стран по качеству и доступности медпомощи по версии ВОЗ:

37. США.

39. Куба

50. Польша

64. Казахстан

72. Беларусь

73. Литва

77. Эстония

79. Украина

101. Молдова

104. Армения

105. Латвия

109. Азербайджан

112. Индия

114. Грузия

117. Узбекистан

130. Россия

 

По данным ВОЗ в 1978 году СССР (бесплатная для граждан система здравоохранения) занимал ведущее место по качеству работы участковой службы, первичной медицинской помощи, которая ныне практически развалена.

8)   Если под «иными условиями» в Правилах, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006, понимаются сервисные услуги, то нет оснований для оказания таких услуг с использованием имущества, приобретенного за счет всех граждан — другие пациенты не должны страдать от того, что кто-то имеет возможность заплатить (дискриминация по имущественному положению). Если же государственное имущество не используется, то необходимо уточнение перечня сервисных услуг, без которых невозможно оказание медицинской помощи, то есть должна быть Правительством РФ принята Базовая программа государственных гарантий бесплатных сервисных услуг при оказании бесплатной медицинской помощи.

9)   Согласно п. 1 ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» (далее «Основы») граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи.

Однако не может быть права на получение платных услуг, потому что заплатить деньги — это обязанность взамен предоставленных услуг (см. ч. 1 ст. 779 ГК РФ). Таким образом, в указанном Законе имеется прямая подмена обязанности правом - по ГК РФ потребитель не может не заплатить, если услуга оказана, а обязанность невозможно считать правом.

Это важно сознавать еще и потому, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения уже оплачена гражданами в форме налогов. Таким образом, им «дают право» заплатить второй раз за то, что они уже заплатили. Но ни один нормальный человек не будет платить, если у него есть право не платить. Таким образом, данная норма наносит удар и по основам гражданского права, и даже по здравому смыслу. Все, заключенные таким образом сделки, можно признать недействительными, заключенными под влиянием заблуждения и страха.

10)   Поскольку Конституция РФ предусматривает бесплатную медицинскую помощь для граждан в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, то необходимо исключать их из круга медицинских организаций, которым разрешено оказывать платные медицинские услуги согласно п. 5 ст. 84 Основ, а именно, из круга медицинских организаций (так определен круг в Законе), участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Таким образом, эта норма Закона касается любых организаций любых организационно-правовых форм, кроме государственных и муниципальных учреждений.

Недопущение толкования указанной нормы Закона иным способом основано и на п. 2 ст. 55 Конституции РФ, согласно которой в Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина.

11)   Согласно п. 4 ст. 84 Основ платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Однако согласно п.2 ч.1 ст. 79, п.4) ст. 10, ч.1 ст. 37, ч.2 ст. 64, ч.3 ст. 69 Основ стандарты обязательны для исполнения медицинскими организациями.

Согласно ч 3 ст. 80 Основ при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан: 1) оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Таким образом, закон делает стандарт обязательным и бесплатным, и  одновременно позволяет ему быть платным целиком или частично. Очевидно, что это лишает процесс стандартизации всякого смысла, поскольку он не имеет ясной правоприменительной силы, и на уровне правоприменительной практики это еще один сигнал к продолжению разрушения (хаосу) системы здравоохранения из-за неопределенности  правил, в частности, статуса стандартов.

12)   Согласно п.7 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006, порядок определения тарифов за медицинские услуги, являющимися бюджетными и казенными (государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается соответствующими органами, осуществляющими функции и полномочия учредителя.

Однако согласно ч. 7 ст. 84 ФЗ РФ № 323 от 21.11.2011. «Об основах охраны здоровья граждан» порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Тарифы (цена) являются условиями предоставления услуг, а порядок предоставления услуг включает в себя порядок определения тарифов, и, таким образом, Постановление Правительства РФ переложило функции Правительства РФ в нарушение закона на ненадлежащих лиц.

В то же время согласно ч.2 ст. 120 ГК РФ государственное или муниципальное учреждение может быть автономным, бюджетным или казенным учреждением. 

Упоминания автономных учреждений в Правилах не имеется. Это значит, что ни Закон, ни Постановление не разрешают указанным учреждениям здравоохранения  оказывать платные медицинские услуги (имеющееся разрешение всем автономным организациям оказывать платные услуги в данном случае не действует из-за Конституции РФ).

Иного упоминая бюджетных и казенных (государственных (муниципальных) учреждений, кроме вышеприведенного, в данных Правилах так же не содержится. Но данная норма не дает права указанным учреждениям оказывать платные услуги, а содержит указание на лица, устанавливающие порядок оказания платных услуг, но их решения не могут противоречить Конституции РФ.

Тогда ни Закон, ни Правила, то есть федеральные органы государственной власти их принявшие непосредственно не разрешают оказания платных медицинских услуг государственным учреждениям.

Но из приведенной нормы складывается ощущение, что платные медицинские услуги в государственных учреждениях разрешены, а само решение вопроса отдано государством на откуп учредителям государственных учреждений. То есть государство как бы устранилось от решения этой проблемы, переложив ее на низшие круги иерархии власти. Это означает, что решение о платной или бесплатной помощь в данном учреждении будет принимать местная администрация, и ни о каким единстве правил оказания помощи и равенстве прав на территории России при оказании медицинской помощи говорить нельзя.

Любое обращение гражданина в суд по данному вопросу становится проблемой учредителя ЛПУ, а не государства в целом. Это  делает практически невозможным оспаривание федеральных источников права в высших судебных инстанциях.

13)   Передача государственных учреждений здравоохранения в концессию частному капиталу, что уже начало происходить в Москве, приведет:

·        к декларативности конституционной нормы, поскольку лицом, оказывающим помощь гражданам, будет уже не государственное учреждение;

·        к искам граждан к государству по поводу уклонения от выполнения гарантий обязанности оказывать помощь в государственных учреждениях бесплатно;

·        к зависимости государства от частных компаний, включая диктат цен и условий на медицинские услуги со стороны последних даже для государства, не говоря о пациентах;

·        к неконтролируемому удорожанию медицинских услуг;

·        росту социального напряжения.

14)   Результаты опроса на сайте “Инфокс. Ру»[2] по вопросу «Допустимы ли платные услуги в государственных медучреждениях»:

голосов — 10732,

«нет» ответили 88% респондентов.

 

С учетом сказанного любое взимание денег в государственном или муниципальном учреждении здравоохранения может быть обжаловано следующим образом:

 

 

ОБРАЗЕЦ

 

Межрайонный суд г. N

От Иванова Ивана Ивановича, проживающего по адресу: Иваново, ул. Ивановская, д. Х

Ответчик: поликлиника № Х г. N

 

ИСК

о возмещении неправомерно причиненных убытков

 

19.01.2013 года я обратился в поликлинику № г. N  за медицинской помощью в связи с болью за грудиной. Мне было предложено сделать рентгеновский снимок на платной основе. Поскольку я беспокоился о своем здоровье, я не стал спорить и уплатил 400 рублей за снимок.

Поликлиника № г. N является государственным учреждением здравоохранения, что видно из ее статуса, указанного при входе, что, очевидно, подтверждается так же и ее Уставом и свидетельством о регистрации юридического лица.

Ни один закон России не дает право государственным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги.

А в соответствии с ч.1 ст. 41 Конституции РФ «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно…»,

Согласно ч.1 статьи 15 Конституции РФ: «Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации. Законы и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации, не должны противоречить Конституции Российской Федерации».

Таким образом, медицинская помощь государственным учреждением Поликлиникой № не может оказываться за счет взимания денег с граждан, поскольку она уже оплачена за сует налогов и ОМС.

На основании изложенного прошу обязать ответчика вернуть мне уплаченные Поликлинике № Х г. N     400 рублей.

Квитанцию об оплате прилагаю.

 

Дата. Подпись.

 


 

В том случае, если с вас требуют деньги в государственном или муниципальном учреждении, а вы не готовы (и правомерно) их платить, в прокуратуру или суд может быть так же направлено заявление об устранении нарушения права следующего характера.

 

ОБРАЗЕЦ

 

Прокурору г. N

От Иванова Ивана Ивановича,

проживающего по адресу: Иваново, ул. Ивановская, д. Х 

Заявление об устранении нарушения права

 

19.01.2013 года я обратился в Поликлинику № г. N за медицинской помощью в связи с болью за грудиной. Мне было предложено сделать рентгеновский снимок на платной основе. Однако я считаю данное требование неправомерным по следующим основаниям.

Поликлиника № г. N является муниципальным учреждением здравоохранения, что видно из ее статуса, указанного при входе на ее территорию, что, очевидно, подтверждается ее Уставом и свидетельством о регистрации юридического лица.

Ни один закон России не дает права муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги.

А в соответствии с ч.1 ст. 41 Конституции РФ «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно…»,

Согласно ч.1 статьи 15 Конституции РФ: «Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации. Законы и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации, не должны противоречить Конституции Российской Федерации».

Таким образом, медицинская помощь муниципальным учреждением Поликлиникой № не может оказываться за счет взимания денег с граждан, и попытка Поликлиники № г. N навязать мне платную услугу нарушает мои конституционные права.

На основании изложенного

 

ПРОШУ :

1.    Вынести представление на имя руководства указанной поликлиники об устранении нарушения права при оказании мне медицинской помощи;

2.    Принять меры к отмене платных медицинских услуг в Поликлинике № Х г. И в дальнейшем.

 

Дата. Подпись.

 


 

Отмечу, что имеется Письмо Минздравсоцразвития № 5985 от 18.08.2008 о платных медицинских услугах (ответ на запрос Росздравнадзора), из которого, в частности, следует «Замещение бесплатной медицинской помощи платными услугами в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения недопустимо ... Следует отметить, что дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации не является обоснованным аргументом обязательств государства по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами».

 

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи

 

Статья 6 Основ. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи 

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

1)   соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2)   оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3)   обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4)   организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

5)   установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

6)   создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

7)   В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинские организации в пределах своей компетенции взаимодействуют с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.

Появление этого принципа в огромной степени стало возможным, благодаря пациентскому движению и принятию в мае 2010 года Декларации о правах пациентов в России на Первом Всероссийском конгрессе пациентов. Обращает на себя внимание не только необходимость уважительного и гуманного отношения к пациенту, что уже было в предыдущем законе, но и обеспечение ухода за ним, и организация оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени, и создание условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.

Если отнестись к этим принципам, как к нормам права, а они, являясь частью закона, и формулируя общественные отношения, таковыми и являются, и если эти нормы права будут использованы пациентами, то у нас есть шанс кардинально изменить систему здравоохранения.

Один только учет времени пациентов чего стоит при тех очередях, которые есть в нашем здравоохранении. Если каждый раз, теряя время, пациент будет писать жалобу врачу на несоблюдение его прав, а потом обращаться с ними и в другие орган вплоть до прокуратуры, которая обеспечивает надзор за исполнением законов, то можно достичь серьезных перемен.

Однако есть проблемы, которые требуют не только жалоб, но и серьезной работы. Так, мы призывали Минздрав России к тому, чтобы учет времени пациента был бы использован в ходе стандартизации. Действительно, создание алгоритмов диагностики и лечения без временных факторов, является в большой степени декларативным. Какой смысл, например, в рентгене легких при подозрении на диагноз «пневмония» через месяц после его предположения?

Следует отметить, что во второй части этого принципа отражена новая реальность России, которая состоит в том, что в России с 2006 года, когда был создан Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, который стал катализатором объединения,  сложилось пациентское движение, в частности, был создан Всероссийский союз пациентов, который объединяет около сорока организаций, среди которых несколько общероссийских, то есть имеют региональные отделения на территории более половины субъектов РФ. В основном, Союз пациентов занимается защитой прав своих членов на лекарственное обеспечение, и в этом он отличается от Лиги пациентов, однако эффективность его деятельности в своей сфере невозможно переоценить.

К счастью, мне удалось быть инициатором, организатором и участником всех этих процессов.

 

[1]        http://inoforum.ru/inostrannaya_pressa/lekarstva_ne_rabotayut_novyj_skandal_v_medicine/