Права пациентов

4.1.  Этика и деонтология

 

На первый взгляд соблюдение этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации кажется декларативной нормой, поскольку невозможно заставить врача быть внимательным, гуманным и т.п., и уж совсем непросто заставить медицинский персонал отвечать за хамство, грубость и невнимательность.

На самом деле, это не совсем так.

Данная норма непосредственно касается принципов медицинской этики и деонтологии, которым, несмотря на некоторую деградацию в современной российской медицине, все еще отводится серьезное значение и администраторами здравоохранения, и врачебным сообществом, и персоналом.

Порой за нарушение этих норм может налагаться и дисциплинарная ответственность, а за рубежом за нарушение можно лишиться права заниматься медицинской деятельностью, то есть лишиться права быть врачом. Впрочем, частнопрактикующий врач и сегодня может лишиться лицензии, если его соответствующая вина будет доказана в суде.

В нашей практике имеются пока немногочисленные решения судов, где за нарушение норм этики врач привлекался к имущественной ответственности (за причинение морального вреда пациенту).

Согласно словарю русского языка С.И.Ожегова, «этика – это совокупность норм поведения, мораль какой-нибудь общественной группы, профессии».

Деонтология[1] – раздел этики, трактующий проблемы долга и должного.

Медицинская деонтология – совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, а так же раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного.

Данный термин был введен английским философом И. Бентамом (1748-1832) для обозначения теории нравственности в целом. Деонтология раскрывает механизм взаимодействия моральных ценностей, нравственного долга и представлений о смысле жизни, тех принципов и норм, которые определяют поведение человека как гражданина и специалиста-профессионала.

Основоположником медицинской деонтологии следует считать древнегреческого врача Гиппократа (около 460 г. — около  370 г. до нашей эры). С его именем связано представление о высоком моральном облике и образце этического поведения врача.

Очень часто ссылаются на клятву Гиппократа, которая звучит так :

«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людей из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

 

Сегодня этические нормы принимаются даже на международном уровне, и нельзя сказать, что они сильно отличаются от того, что предложил Гиппократ. Так, существует Международный кодекс медицинской этики[2] 1949 года, где среди прочего, например, сказано:

«С нормами медицинской этики не совместимы:

а)  Самореклама, если она специально не предусмотрена законами страны и этическим кодексом Национальной Медицинской Ассоциации.

б)  Выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента, либо получением платы или иного вознаграждения из любого источника за направление пациента в определенное лечебное учреждение, к определенному специалисту или назначение определенного вида лечения без достаточных медицинских оснований…»

В статье 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан приведена клятва врача, которая произносится (должна произноситься) при получении диплома:

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Мне неизвестны нормы ответственности за нарушение клятвы в российском законодательстве, кроме как в отношении воинской присяги. Клятву врача можно считать декларативной, поскольку ни административной, ни уголовной ответственности за ее нарушение не существует.

Однако следует помнить, что правовые нормы нередко поддерживают этические.

Так, например, упомянутая здесь норма «быть всегда готовым оказать медицинскую помощь» корреспондирует со ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности», и совокупность этих норм в случае бездействия врача можно было бы расценивать как уголовно наказуемое деяние. Эта же готовность врача соотносится и со ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». Интересно отметить, что постоянная готовность оказывать медицинскую помощь снимает требования (барьеры) к оказанию помощи, вроде наличия паспорта, регистрации, постановки на учет, полиса ОМС и т.п., но… готовность оказывать помощь не означает обязанность оказывать помощь, поскольку в данной клятве не сказано, что врач обязан всегда оказывать медицинскую помощь.

Поэтому я расцениваю данную клятву и ее нарушение как не имеющие серьезных правовых последствий, а значит, и не как норму права, а как этическую норму. Однако пациент, в отношении которого были нарушены этические принципы, может не только подать жалобу на врача или медицинскую сестру должностному лицу с тем, чтобы с обидчиком провели соответствующую беседу и применили бы санкции, предусмотренные трудовым законодательством (выговор, увольнение), но и подать в суд иск за причинение морального вреда.

Проблема в том, что в судебном производстве неизбежно возникнут проблемы со сбором доказательств, а размер компенсации может оказаться «смешным». Но и за летальный исход по вине врача в России еще несколько лет назад (в 2004 году) родственникам выплачивали совсем небольшие суммы (4 тыс. руб.), а теперь можно рассчитывать, хотя и не гарантированно, на десятки тысяч долларов. Впрочем, как правило, дело совсем не в деньгах, а в принципе справедливости: виновный должен, по крайней мере, уметь извиниться так, чтобы эти извинения были приняты, – если же нет, он должен отвечать за нарушение этических норм в суде, иначе этика так и будет деградировать. А высокая этика врача может помочь ему избежать конфликтных ситуаций или справиться с ними.

Я не устану повторять, что 90 % конфликтов в здравоохранении происходят из-за неумения или нежелания врача разговаривать с пациентом.

Из этих сентенций видно, что этика врача должна соответствовать этике и культуре общества. Тогда риторическим является вопрос: может ли в обществе, где в качестве культуры заявляются преимущественно либеральные, потребительские ценности, быть успешной патерналистская модель отношений?

И если мы говорим о том, что в обществе строится модель взаимного уважения друг к другу, основанная на принципах правового государства, то и модель отношений между людьми (в частности, между врачом и пациентом) должна быть соответствующей – уважительной, партнерской (договорной).