§

Заявления

КУРС МИНЗДРАВА – БРОСАЕМ ПАЦИЕНТОВ, СПАСАЕМ ЧАСТНИКА

«Самое главное, чтобы не забывали главный принцип не только врача, но и главный принцип всех преобразований в здравоохранении – не навреди»

Президент РФ В.В. Путин, 18 декабря 2014 года

 

А ведь забыли слова Президента — корабль Минздрава взял курс навстречу интересам частника. Государственная система здравоохранения и российские пациенты на этом корабле - балласт. Их бросают тонуть в пучине сложившихся проблем.

Доказательства: в «Стратегии развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015-2030 гг.» нет цели по улучшению здоровья населения, зато в ней определены задачи: наращивание личных расходов населения и работодателей на здравоохранение (на фоне сокращающихся государственных расходов); сокращение объемов стационарной медицинской помощи и государственных коек; создание благоприятных условий для развития частных страховых и частных медицинских организаций в ущерб государственным; перераспределение скудных государственных средств из государственных лечебных учреждений – в частные; отмена платных медицинских услуг в государственных учреждениях; усиление и без того избыточного государственного контроля. Вы спросите, уважаемый читатель, что же делать, абсолютному большинству населения РФ, которые не смогут оплатить медицинскую помощь. Стратегия отвечает: нечего болеть, у нас в стране «приоритет профилактики», всех – в первичное звено. А что там сегодня катастрофический дефицит врачей и мизерные расходы государства на бесплатные лекарства, Минздрав не волнует. Вот и вся суть Стратегии.

Минздрав представил Стратегию 24 декабря 2014 года на заседании Общественного Совета[1], а заодно попросил проголосовать Совет за ее одобрение. Конечно, одобрили и взяли за основу, причем единогласно. Не знаю как Вам, но мне страшно, если российское здравоохранение будет следовать заявленному курсу. Предлагаю набраться терпения, вместе оценить документ и сделать свои предложения. Тем более что приглашение к обсуждению получено: одним из принципов Стратегии названа открытость в диалоге с гражданским обществом.

В современной экономической теории под стратегией понимают долговременные, наиболее принципиальные и важные планы в отношении производства и распределения ресурсов (услуг). Принято, чтобы стратегия содержала критерии достижения целей и описывала механизмы решения задач. Другими словами, стратегия должна отвечать на вопросы: куда и как надо двигаться, чтобы достичь целей. В случае со здравоохранением, главная цель – это улучшение здоровья населения.

А теперь проверим, что декларирует Минздрав в документе, гордо названным Стратегией. Текст изложен на 30 страницах и содержит 5 разделов: I. Общие положения, II. Современное состояние и комплексные проблемы в области охраны здоровья граждан в РФ; III. Цели Стратегии развития здравоохранения РФ; IV. Задачи развития Национальной системы здравоохранения; V. Заключение. Рассмотрим каждый раздел по порядку.

Раздел I: Общие положения

В этом разделе перечислены принципы Стратегии и нормативные акты, в соответствие с которыми написан документ. Стандартные общие фразы: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья, приоритет профилактики и здоровья матери и ребенка. Про сохранение здоровья других возрастных групп населения – ни слова. Правда, про здоровье матери и ребенка, далее тоже – ни слова. Один из принципов Стратегии звучит совсем просто: «доступность и качество медицинской помощи», без уточнений. Согласитесь, требуется, как минимум, добавить глагол и 2 прилагательных, и будет звучать гораздо оптимистичнее: например, «обеспечение широкой доступности и высокого качества медицинской помощи». Ведь доступность и качество медицинской помощи могут быть и низкими как, например, сегодня, о чем написано далее.

Что должно было быть в этом разделе: ответы на вопросы, зачем потребовалось написание Стратегии, о чем этот документ и кем написан. Главным принципом реализации Стратегии должен быть указан принцип социальной солидарности – богатый платит за бедного, здоровый – за больного. А в предложенной Стратегии получилось все наоборот, бедных будут просить заплатить еще больше, богатым дадут льготы, а больным надо потерпеть и заниматься профилактикой.

Раздел II: Современное состояние и комплексные проблемы в области охраны здоровья граждан в РФ

В этом разделе с многочисленными повторами изложено: чем положено заниматься Минздраву в соответствии с законодательной базой и о реформах отрасли. О сложившихся проблемах вообще НЕ УПОМИНАЕТСЯ, пишется только о «факторах», которые требуется «совершенствовать и развить». В первую очередь, предлагается развивать систему обязательного медицинского страхования (ОМС), потом стационарную медицинскую помощь в государственных учреждениях (путем ее разрушения), далее реабилитацию, первичное звено, науку.

В этом важнейшем для определения приоритетов развития отрасли разделе даже не упоминается про базовые проблемы российского здравоохранения – дефицит кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи, нехватка и неэффективное использование финансовых ресурсов, недостаточное обеспечение населения лекарственными средствами. Если проблема не названа, то можно ее не решать, видимо, так подумали авторы Стратегии. Более того, в разделе содержится масса необоснованных и неверных данных.

Начнем с демографии: НЕВЕРНО указано, что «в Российской Федерации отмечается улучшение демографической ситуации». Да, она улучшалась вплоть до 2013 г., пока не был остановлен рост расходов на государственную систему здравоохранения. Но уже в 2014 г. снижение смертности остановилось: за 11 месяцев 2014 г. коэффициент смертности составил 13,1 случаев на 1 тыс. населения, т.е. остался на уровне 2013 г., вместо запланированного Госпрограммой «Развитие здравоохранения в РФ» снижения до 12,8 случаев. При этом сегодня стандартизованный показатель смертности (т.е. с поправкой на возрастную структуру населения) в РФ почти в 1,5 РАЗА ВЫШЕ, чем в «новых» странах ЕС – Венгрии, Польше, Словакии, Словении, Чехии, Эстонии, которые также экономически развиты, как и РФ[2], и в 2,2 РАЗА ВЫШЕ, чем в «старых» странах ЕС (соответственно – 1 147, 790 и 523 случая на 100 тыс. населения). А младенческая смертность, которая действительно уменьшается, составляет всего 0,8% в общей структуре смертей в РФ.

Финансирование здравоохранения посчитано тоже НЕВЕРНО. Указано, что государственные расходы с 2004 по 2014 г. возросли в 3,7 раза. Но авторы ЗАБЫЛИ сделать поправку на инфляцию и сравнить с другими странами, например, с теми же «новыми» странами Евросоюза. Тогда стало бы ясно, что с учетом инфляции государственные расходы на здравоохранение в РФ за эти 10 лет возросли только в 1,9 раза. Сегодня эти расходы в РФ в сравнении с указанными «новыми» странами ЕС в 1,5 РАЗА НИЖЕ (соответственно – 900 и 1 410 $ППС на душу населения в год). Также в Стратегии умолчали о том, что государственные расходы в 2014 г. СОКРАТИЛИСЬ в постоянных ценах (2013 г. – 100%) на 10% по сравнению с прошлым годом. А в 2015 г. ДЕФИЦИТ средств на программу государственных гарантий (или оказание бесплатной медицинской помощи) составит 30%. Другими словами запланировали средств меньше, чем необходимо. А дополнительные средства нужны в связи с ростом инфляции до 11,4%[3]; девальвацией рубля на 80% и с другими обязательными расходами: на увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), на оказание медицинской помощи для новых граждан РФ, на повышение  заработной платы медицинских работников, на покрытие накопленного дефицита 2014 г.[4]

НЕВЕРНО указано, что расходы населения на медицинскую помощь составили в РФ в 2013 г. только 21% от всех расходов на здравоохранение.  По международной методике расчетов доля расходов населения на здравоохранение в РФ составила 31%[5]. Это выше, чем в большинстве стран ЕС, где население тратит из своего кармана только 15–25%, остальное компенсирует государство[6].

О Программе государственных гарантий НЕВЕРНО сказано, что якобы она оказывается «в соответствии с  необходимыми ее объемами». Сегодня объемы лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях и различных медицинских вмешательств в нашей стране в РАЗЫ НИЖЕ, чем в «новых» странах ЕС. Например, расходы на лекарства в РФ в 4,2 РАЗА НИЖЕ, чем у них (соответственно – 55 и 232 $ оцененных по паритету покупательной способности — ППС на душу населения в год). Операций аортокоронарного шунтирования и стентирования, вместе взятых, мы делаем в 2,8 РАЗА МЕНЬШЕ (соответственно – 89,4 и 253,2 операций на 100 тыс. населения). И это при том, что здоровье населения в нашей стране по сравнению с этими странами хуже, соответственно и необходимые объемы медицинской помощи у нас должны быть еще выше, чем у них.

О стационарной помощи НЕВЕРНО сказано, что сокращение ее объемов и перевод их в первичное звено «…перераспределить избыточные (!) объемы стационарной медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного пребывания, в дневные стационары» будет способствовать «направленному развитию системы здравоохранения и улучшению здоровья населения». В результате этих предложений произойдет снижение доступности медицинской помощи и в стационарных, и в амбулаторных условиях. В первом случае – из-за сокращения финансирования и койко-мест, во-втором – из-за отсутствия главной производительной силы в поликлиниках – врачей и средних медицинских работников. Так, обеспеченность врачами участковой службы в 1,6 РАЗА НИЖЕ, чем расчетный норматив[7], более того, она СОКРАТИЛАСЬ НА 8% за последние два года (с 0,51 до 0,47 на 1 тыс. населения). Обеспеченность медицинскими сестрами, работающими с участковыми врачами, – в 3,3 РАЗА НИЖЕ необходимого[8] (соответственно – 78 и 258 тыс.). О каких дополнительных объемах помощи, которые возьмут на себя поликлиники, можно говорить в этих условиях! Яркий пример – установленные Программой государственных гарантий плановые объемы по неотложной медицинской помощи в поликлиниках ежегодно НЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ! В 2013 г. объем оказанной неотложной помощи по факту был в 2 РАЗА НИЖЕ, чем установлено (соответственно – 0,36 и 0,176 посещений на 1 жителя в год).

Роль системы ОМС переоценивается и буквально демонизируется. Якобы ее развитие «позволило вернуться к принципам солидарности и социального равенства в обеспечении главного права каждого человека – на сохранение здоровья и жизни». На самом деле государственная система здравоохранения РФ всегда финансировалась и продолжает финансироваться за счет солидарных источников. А что касается равенства, то оно всегда обеспечивалось и продолжает обеспечиваться существованием единого подушевого норматива финансирования Программы государственных гарантий. Недоумение вызывает фраза, что «базовая программа обязательного медицинского страхования является финансовой основой Программы государственных гарантий». Оставляем за скобками неуклюжесть самого изложения (базовая программа — это часть всей Программы, просто финансируемая за счет средств обязательного медицинского страхования), но и смысл НЕВЕРЕН. Средств ОМС недостаточно, чтобы быть финансовой основой Программы, напомним, это всего около 60% от всех расходов на нее, остальное – средства федерального и региональных бюджетов.

На самом деле система ОМС в нашей и любой другой стране – это обычный финансовый отдел (или фонд), который просто аккумулирует и распределяет средства по установленным государством правилам, и не создает никаких дополнительных ценностей для отрасли. Обязательные взносы, которые по законам государства уплачиваются в систему ОМС – это средства работодателей и региональных бюджетов, т.е., фактически, налоги. Функции Федерального фонда ОМС (ФОМС) по аккумулированию средств и их дальнейшему перераспределению в территориальные фонды (ТФОМС), может выполнять планово-финансовый отдел при самом Минздраве. Единые способы оплаты медицинской помощи и тарифы по клинико-статистическим группам заболеваний, которыми так гордится Минздрав, вообще не зависят от наличия или отсутствия системы ОМС и должны были быть введены Минздравом еще много лет тому назад. А многочисленные частные страховые медицинские организации (СМО) на пути движения денег от ТФОМС до медицинских организаций – ЛИШНЕЕ ЗВЕНО, усложняющее администрирование общественными денежными ресурсами. Контроль и экспертиза качества медицинской помощи, которыми сегодня занимаются ТФОМС и СМО, вообще несвойственная финансовым фондам функция. Она скорее придумана, чтобы системе ОМС и СМО оправдать свои административные издержки, которые ежегодно составляют почти 25 млрд руб. Вдумайтесь: мы контролируем качество по отдельным процедурам той медицинской помощи, которая оплачивается только за счет средств ОМС!

Что должно было быть в этом разделе: четкие ответы на 7 вопросов: 1) здорово ли население РФ; 2) какой образ жизни оно ведет и в каких условиях проживает; 3) какими финансовыми, кадровыми и материально-техническими ресурсами обладает система здравоохранения; 4) какие объемы медицинской помощи получает население; 5) какого качества медицинская помощь; 6) равнодоступна ли эта помощь и 7) эффективно ли расходуются средства здравоохранения. Для того чтобы получить ответы на все эти вопросы, надо было сравнить показатели РФ с показателями стран, равными нам по уровню экономического развития и структуре населения, или с советским периодом. Затем надо выделить приоритетные проблемы, на решение которых должны быть направлены все средства и усилия руководства отрасли.

Раздел III: Цели Стратегии

До нашего с Вами здоровья Минздраву нет дела! Главная цель – создание Национальной системы здравоохранения. На первый взгляд, звучит красиво, на деле это – ласковое приглашение частных компаний к скудным государственным ресурсам. Нетрудно понять, что в условиях сокращения государственного финансирования в целом и уменьшение расходов на стационарную медицинскую помощь в частности, это приведет к разрушению государственных мощностей здравоохранения.

Что должно было быть в этом разделе: улучшение здоровья и еще раз улучшение здоровья населения.

Раздел IV: Задачи развития Национальной системы здравоохранения

Задач всего 12. Изложим по порядку. Вначале «закуска» – задача по совершенствованию Программы государственных гарантий (суть предложений заключается в подготовке благоприятных условий для работы частных компаний за счет сокращения мощностей государственной системы здравоохранения), затем «основное блюдо» – 3 задачи по развитию частного бизнеса в здравоохранении, а остальное – «гарнир» из общих фраз.

Задача 1. Совершенствование Программы государственных гарантий в рамках Национальной системы здравоохранения

В этом разделе вновь повторяется, что за счет сокращения стационарной медицинской помощи необходимо развивать первичную медико-санитарную помощь, реабилитацию и паллиативную помощь. И мы с Вами, повторим, что сначала надо решить проблему дефицита врачей в первичном звене, а затем уже возлагать на него дополнительные объемы помощи. Объемы стационарной помощи сокращать нельзя, они у нас и так недостаточные, а для развития реабилитации, паллиативной помощи и специализированных коек дневного стационара нужны подготовленные кадры, оборудование, дополнительные финансовые средства, которые не предусмотрены в Стратегии.

Для совершенствования Программы государственных гарантий необходимо: увеличить объемы медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях. Произвести расчет необходимых мощностей системы здравоохранения (кадры, койки и медицинское оборудование), и привести в соответствие с этим финансовые ресурсы. Установить значения показателей качества медицинской помощи в соответствии с международными нормами. Детализировать гарантированные объемы медицинской помощи через перечни лекарственных средств, перечни медицинских изделий, а также других количественных показателей (стоимость и кратность применения медицинских услуг, предельные цены на лекарства и изделия медицинского назначения, условия предоставления услуг и др.).

Задача 2. Развитие обязательного медицинского страхования

В разделе перечислены предложения о необходимости дальнейшего развития уже реализуемых функций ОМС: использование единого подушевого норматива, оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам, внедрение единой тарифной политики, информирование и защита прав застрахованных, в том числе создание института представителей СМО в каждой медицинской организации, аккредитация экспертов по контролю качества медицинской помощи. Как мы уже обсуждали ранее, все эти функции ОМС могут спокойно взять на себя с меньшими затратами другие государственные структуры.

Есть и новые предложения, например, усиление контрольно-ревизионной политики с устрашениями: «усилить ответственность, включая установление административной ответственности, за нецелевое использование средств, за нарушение сроков и порядка расчетов за оказанную медицинскую помощь, за нарушение обязанностей субъектов РФ…». В ситуации дефицита финансовых средств на оплату медицинской помощи, это приведет только к излишним издержкам в системе ОМС и еще одной проверке лечебного учреждения в дополнение к уже имеющимся.

Суть главного предложения в том, чтобы частные СМО управляли общественными средствами. Необходимо осуществить «переход от администрирования платежей по факту оказания услуг к эффективному управлению расходами, в том числе путем возложения на СМО части финансовых рисков по оплате медицинской помощи». Иными словами, СМО должны будут не просто оплачивать медицинскую помощь по установленным государством правилам, как это происходит сейчас, но и управлять расходами медицинских организаций. На деле это означает всячески экономить средства медицинских организаций, иначе расплачиваться за перерасход придется самим. Но не надо волноваться, даже если такой перерасход случится, СМО все равно не пострадают, за все заплатит государство путем предоставления налоговых льгот: «источником покрытия данных расходов для СМО могли бы стать страховые резервы, сформированные за счет направления части прибыли, полученной в результате введения льготного налогообложения для страховых организаций…».

В этом разделе можно порадоваться только одному предложению, наконец-то, нашли источник финансирования повышения квалификации врачей. Этот источник — 50% средств, полученных ТФОМС и СМО в результате применения к медицинским организациям санкций за нарушения. Однако есть существенные риски, что СМО компенсируют этот убыток за счет увеличения объемов самих санкций. Будет удивительно, если они добровольно лишат себя законных средств.

Есть еще предложение, которое неизбежно приведет к увеличению и без того раздутого документооборота медицинских организаций и потерям рабочего времени медицинских работников. Наряду с ТФОМС и СМО, самим гражданам предложено контролировать медицинские организации, а именно: «объем оказанной им медицинской помощи» и средства, затраченные государством. Когда в середине 2014 г. это предложение появилось впервые, то было непонятно, причем же тут граждане? А из Стратегии стало ясно, что гражданам будет предложено «цивилизованно» доплатить или, как написано в Стратегии: «также участвовать в ее (медицинской помощи) оплате через механизмы дополнительного добровольного медицинского страхования». Подробно об этом предложении см. далее задачу 3.

Как необходимо развивать систему ОМС: превратить ФОМС и ТФОМС в финансово-экономические подразделения федерального и региональных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья. Устранить СМО из цепочки доведения денежных средств до медицинских организаций. Возложить функции СМО в части финансового контроля на ТФОМС. Контроль качества медицинской помощи возложить на Росздравнадзор и его региональные отделения, тем самым устранив дублирование функций в этой сфере. Для повышения квалификации медицинских кадров выделить в структуре расходов на оказание медицинской помощи отдельную строку в размере 1% от ФОТ. Риски за обоснованный перерасход средств медицинскими организациями при оказании медицинской помощи возложить на региональный и федеральный бюджеты.

ДАЛЕЕ

 

[1] http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/12/25/2189-ministr-veronika-skvortsova-prinyala-uchastie-v-zasedanii-obschestvennogo-soveta

[2] Эти «новые» страны ЕС имеют ВВП на душу населения в год близкий к РФ – 23-25 тыс. $ППС.

[4] Запланированное увеличение расходов на ПГГ в 2015 г. по сравнению с 2014 г. составляет  173 млрд руб., а дополнительные расходы в 2015 г. – 845 млрд руб. Разница (дефицит) 673 млрд руб., это и есть 30% от всех расходов на ПГГ в 2015 г. (2 205 млрд руб.).

[5] Данные согласно базе Росстата, ЕМИСС. Личные расходы населения на здравоохранение (2013 г.) складываются из: медицинских услуг – 358,5 млрд руб., санаторно-курортных услуг – 79,7 млрд руб., добровольного медицинского страхования (ДМС) – 88,1 млрд руб., расходов на ЛС в амбулаторных условиях – 595,0 млрд руб. Итого: 1 121,3 млрд руб., а общие расходы на здравоохранение в 2013 г. составили 3 599,3 млрд руб.

[6] Доля государственных расходов: Дания (86%), Чехия (85%), Норвегия (85%), Великобритания (83%), Швеция (82%), Исландия (81%), Эстония (80%), Франция (77%), Германия (76%), Турция (74%) и др.

[7] В среднем численность населения на одном терапевтическом участке (при условии, что в расчет не берется плотность проживания населения) составляет 1 700 чел. взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях и 1 300 чел. взрослого населения в сельских условиях. Это означает, что участковых врачей-терапевтов в городе необходимо 51,3 тыс. врачей (87,2 млн / 1700), а для сельской местности необходимо 22,5 тыс. врачей (29,2 млн / 1300). Соответственно, всего необходимо 73,8 участковых врачей-терапевтов. Участковых врачей-педиатров необходимо 33,8 тыс. врачей (27 млн / 800), где 27 млн – численность детского населения в возрасте от  0 до 17 лет, 800 – численность детей на одном педиатрическом участке. Итого необходимо врачей первичного контакта — 107,6 тыс. (73,8 тыс. + 33,8 тыс.).

[8] В идеале с каждым врачом должно работать не менее 2,4 медицинских сестер, в том числе для оказания выездных форм работы, медицинской реабилитации, паллиативной медицинской помощи, сестринского ухода, профилактики. Таким образом, медицинских сестер у нас в первичном звене должно быть 258 тыс. чел. (107,6 тыс. х 2,4)